不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析

用药错误PDCA循环分析

用药错误

目

标

P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化

给药错误发生率为01.护理部修订

查对制度、给药

流程、用药错误

应急预案。

2.护士各项给

药操作合格率

100%。

3.严格执行交

接班流程。

4.不允许实习

生单独操作。

5.完善PDA程

序，提高PDA使

用率。

1.护士长带领病区护士学习

并考核查对制度、给药流程、

用药错误应急预案。

2.严格根据查对制度，正确

核对病人的用药。

3.严格按照治疗流程正确给

药。

4.依据交接班流程，交接病

人的用药情况。

5.实习生进行操作时，带教

老师监督指导。

6.科室配备PDA，执行各项操

作前，严格使用PDA进行核

对。

1.护士长或质控小组检

查查对制度、给药流程、

用药错误应急预案落实

情况。

2.护士长检查病人床尾

执行单、医嘱能否一致。

3.护士长检查护士交接

班流程是否规范。

4.护士长督导检查PDA

的使用情况。

5.护理部、科护士长不

定期抽查各项给药操作

流程、查对制度执行情

况、PDA使用情况。

护士长定

期组织全

科护理人

员分析讨

论会，不

断改进工

作方法，

防止用药

错误的发

生。

1.流程标

准化。

2.检查经

常化。

3.损害最

低化。

液

体

外

渗

原

因

分

析

病人因素

患儿有外院住院

史，病程较长，血

管难扎

其他因素

认知因素

护士因素

未及时巡视病房

风险意识差

信息系统不完善

静脉留置针穿

刺技术不熟练

护理人力不足

未严格按照使用红霉素等

高刺激药物的使用流程

新生儿血管细且脆弱，

容易肿胀

操作过程中未注

意红霉素为高刺

激药物

护士评估患者血管知识缺乏

缺乏静脉使用红霉素的

注意事项知识

护士思想不重视

工作强度大

患儿脑发育不良，

不会哭闹，且易

动，不易固定穿刺

科室：

日期：年月日