合肥市儿童先天性心脏病筛查转诊单

合肥市儿童先天性心脏病筛查转诊单

预约日期：2017/05/08 预约序号：15

儿童姓名：性别：女出生日期：2016/09/24 13:02

母亲姓名：电话：身份证号：

现住地址：安徽省合肥市庐江县矾山镇钟山社区居民委员会

转诊医生：转诊单位：庐江县矾山镇卫生院

转诊日期：2017/05/08 筛查单位：庐江县妇幼保健计划生育服务中心

注：请您携带此转诊单和妇幼保健磁卡提前10分钟到达筛查地点。

合肥市儿童先天性心脏病筛查转诊单

尊敬的儿童家长：

先天性心脏病是小儿时期最常见的心脏病，也是最常见的先天畸形之一。据国家卫生部门公布的数据，我国每年出生的婴儿中患各种先天性心脏病约有15-20万人。

合肥市儿童先天性心脏病筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法》、《安徽省实施＜中华人民共和国母婴保健法＞办法》和有关规定。在婴儿时期对严重危害儿童健康的先天性心脏病的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。目前主要采用超声心动图筛查，这项技术是客观、敏感和无创伤的。

拟实施医疗方案的注意事项：

1、若筛查结果异常：应遵医嘱到医疗机构进行复筛，复筛仍有异常者到指定的心脏病诊治机构进一步确认。

2、若筛查结果为目前未见明显异常，无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和目前医疗技术水平等其它因素，个别患者可能呈假阴性，即使未见明显异常，也需要定期进行儿童保健检查。

3、本次筛查费用：免费

我已经充分了解了该项检查的性质、预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。

我同意接受先天性心脏病筛查。

监护人签名：

日期：

筛查单位地址：庐江县庐城镇汤池路庐江县妇幼保健计划生育服务中心二楼心超室