日间手术患者术后镇痛管理

▪ 3岁以上的儿童，推荐Wong-Baker面部表情评分量表和FLACC量表。 新生儿和婴儿一般不推荐接受日间手术，故不在此赘述。
日间手术后疼痛的程度
▪ 日间手术后，疼痛随出院后逐日递减，但疼痛的发生率依然达 15%～80%，这些患者中有40%～70%出现中至重度的术后疼痛， 而且以日间手术后第1个24 h内发生为最多。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
（2）糖皮质激素：其强大的抗炎作用，可抑制各类手术引起的炎 性反应所致的疼痛和组织肿胀，围术期给予适量的糖皮质激素增强 多模式镇痛的效应。 小儿日间疝切开术中，静脉给予地塞米松0.25 mg/kg延长骶麻的镇 痛时间，降低疼痛评分和镇痛药的需求。神经轴索周围注射无防腐 剂的地塞米松1 mg，可有效延长肌间沟臂丛阻滞的时间。
日间手术患 者术后镇痛 管理
副标题
前言
▪ 加速康复外科（ERAS）是随着各项医疗技术的发展以及医疗成本的增 加而于上世纪90年代初出现的，日间手术的开展便是ERAS具体体现之 一，其成功实施的必要条件是充分的术后镇痛。术后镇痛应在意识清醒、 可随意行走及营养良好情况下达到无痛，患者才能早期离院。
▪ 因此围术期疼痛管理中，传统的阿片类药物自控镇痛（PCA）和椎管内 镇痛技术虽然效果确切，但不良反应也较多，且需要专业人士进行处理， 并不适用日间手术患者居家处理，而单一药物或方法可能不足以打到镇 痛要求。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
▪ 全身应用利多卡因不仅可以镇痛，还能缩短日间手术出院的等待 时间。关节腔内注射局麻药是关节镜术中、术后镇痛的有效方法， 0.5～1 mg吗啡联合布比卡因关节内注射可为膝关节镜手术提供长 时间镇痛，且成本效益比最低。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
▪ 单次使用局麻药可以提供6～8 h的镇痛，降低术后早期伤口疼痛 的强度，相对于神经阻滞来说费用低廉，但是患者在局麻药作用 过后可能仍感到疼痛，而神经阻滞技术则可提供更好的术后镇痛。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
（3）NMDA受体拮抗剂：氯胺酮是唯一具有镇痛作用的麻醉药，麻 醉诱导后静脉注射0.15 mg/kg氯胺酮可改善腹腔镜胆囊切除患者术 后镇痛效果和功能恢复。术中静脉输注小剂量氯胺酮（1.2 mg·kg－ 1·h－1）可降低疼痛评分，减少术后阿片类药物的需求达40%。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
日间手术术后镇痛的特点
▪ 围术期疼痛可影响呼吸（不敢呼吸和咳嗽导致肺活量下降、低氧 血症、分泌物潴留和肺不张），引发心动过速、心肌耗氧量增加 及心肌缺血等心血管效应和疼痛导致活动受限引发的深静脉血栓 形成、胃排空延迟导致的恶心、呕吐等一系列不良反应。
日间手术术后镇痛的特点
▪ 预测术后疼痛的最重要因素是存在术前疼痛，此外，对可能出现 疼痛的担忧、手术患者多为年轻人、女性以及对手术短期后果的 过多考虑也是重要原因。另一方面，恐惧和焦虑的心理效应可能 导致愤怒、怨恨和失眠，进一步加重疼痛的反应。
▪ 腹横肌平面阻滞（TAP）可以为下腹部手术提供良好的镇痛，而且 术后48h亦可减轻疼痛。在超声引导下实施TAP复合髂腹股沟和髂 腹下神经阻滞，可使腹股沟疝手术镇痛更为完善。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
▪ 在双侧隆胸手术中，施行椎旁阻滞较局部浸润更能改善病人在术 中的配合、丙泊酚的用量和回家后的疼痛。
▪ 日间手术中，术后疼痛的强度是形成慢性疼痛的重要因素，充分 而及时的镇痛将避免慢性疼痛的发生，并改善日间手术患者的预 后。
日间手术术后镇痛的特点
▪ 小儿疼痛的处理同样需要得到足够重视，经过手术和各种治疗的 创伤而回家后又有中、重度的疼痛，会对小儿产生不良的行为心 理的改变。
术后疼痛的评估方法
▪ 成人及6岁以上儿童可采用视觉疼痛模拟评分（VAS）进行疼痛评 估，也采用数字评分法（NRS）。后者在术后早期或出院后评估患 者疼痛时更容易使用。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
一般认为NSAIDs的抗炎作用是通过抑制COX-2受体而实现的，在提 供有效镇痛的同时，比非选择性NSAIDs具有更少的副作用。目前提 供的COX-2抑制剂有塞来昔布、依托考昔和帕瑞昔布。 术前给予COX-2抑制剂明显减少患者术后疼痛，增加满意度，但需 注意COX-2抑制剂的心血管不良反应。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
其他药物 （1）局部麻醉药：局部麻醉药的给药方式有表面麻醉、浸润麻醉、单次 神经阻滞、关节腔内注射、全身用药以及经导管连续（神经）阻滞。通过 置入导管至患者身体不同的部位，如皮下、关节内、神经周围及腹腔内， 间断或持续注射局麻药来治疗术后疼痛。 局部应用0.5%布比卡因浸润，可减轻腹股沟疝修补术的疼痛，并减少止吐 药的使用，但也有人持相反观点，认为局部浸润并不能改善术后疼痛。
日间手术疼痛管理的原则
出院后居家的镇痛 ▪ 日间手术的术后疼痛处理，不仅要在手术室进行，而且必须延伸
至出院回家后。 ▪ Luo等发现，尽管日间手术后镇痛处理良好，仍有约30%患者在家
里存在中到重度的疼痛并干扰睡眠，延缓术后康复，并认为出院 后疼痛是患者在家最常见的症状。
日间手术疼痛管理的原则
▪ 因此，给予患者合适的居家疼痛处理方法就显得非常重要。通常 是给予口服止痛药，但这需要患者有良好的依从性以防漏服药物 或擅自改变用药方法。
▪ 一些非传统方法在院内启用并能指导患方使用，可极大地方便患 者并提高镇痛的有效性和安全性，包括持续外周神经阻滞、局部 涂敷麻醉剂、经鼻内、粘膜和透皮给予镇痛药，以及经皮神经电 刺激疗法（TENS）等。
日间手术疼痛管理的原则
随访与评估 ▪ 日间手术后患者迅速出院回家，因此对出院患者进行术后随访时，
痛药，但改变应用途径和剂型可收到满意的效果而安全性优于传 统给药途径。 ▪ 通过关节腔注射曲马多可减轻日间半月板部分切除术的疼痛，降 低镇痛药的需求；术前经关节腔注射吗啡3 mg亦能改善膝关节镜 检查后的疼痛；
多模式镇痛的药物选择和实施技术
▪ Xie等在全身麻醉下行人工流产时，术中应用盐酸羟考酮 0.08 mg/kg，虽然镇痛作用并不优于芬太尼2 μg/kg，但呼吸抑制 和低氧血症发生率明显低于芬太尼；
Biblioteka Baidu
日间手术疼痛管理的原则
患者教育和心理护理 ▪ 研究证明，基于自我调节的理论，充分的患者术前宣教和心理准
备能减轻术后疼痛，并在术后患者有出现疼痛征象时即予处理。 ▪ Mitchell认为，择期手术进行必要的术前心理教育护理对患者术后
恢复、减轻术后疼痛是有益的。
日间手术疼痛管理的原则
▪ 需要告知患者，疼痛强度随手术类型而异，即使相同手术也会因 存在个体差异而感受不同程度的疼痛，如此将有利于患者做好术 后的心理准备。在术前评估时可让患者阅读宣传手册或结合视频 讲解，使患者了解有关手术和疼痛的信息。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
（1）对乙酰氨基酚：对于轻度疼痛可仅使用对乙酰氨基酚。日间 手术患者有轻-中度疼痛时需联合NSAIDs和阿片类，如复合羟考酮 （商品名泰勒宁）以及复合局部麻醉镇痛。过量的对乙酰氨基酚可 导致致命的肝毒性，特别是有长期饮酒、肝脏病毒感染的患者；
多模式镇痛的药物选择和实施技术
日间手术疼痛管理的原则
预防性镇痛 ▪ 根据手术类型、患者年龄和性别，可在术前进行术后疼痛的强度
及持续时间等方面的评估，并依此制定疼痛处理的方法。 ▪ 预防性镇痛不同于以往提出的在术前采用超前镇痛来减轻术后疼
痛，不仅指在疼痛发生前（切皮前）还包括术中及术后等围手术 期采取综合干预措施来缓解疼痛。
日间手术疼痛管理的原则
▪ Reuben等研究发现，给予患者缓释羟考酮片30 mg术前1 h口服， 既可降低疼痛评分，又能缩短在院时间和延长首次追加镇痛药的 时间，但另有学者持完全相反的意见。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
▪ 在日间手术使用小剂量芬太尼具有起效迅速（3～5 min），持续 时间适度（30～45 min）以及副作用较小的优势，并可以通过不 同途径给予芬太尼，如经鼻腔给药，显示了独特的镇痛效果。
▪ 成人接受腰椎小关节射频消融术时，鼻腔给予芬太尼100 μg，既 可获得有效镇痛，又避免了静脉注射芬太尼所致的不良反应。鼻 喷装置和阿片剂型的改善，将有助于阿片类的新应用。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
解热镇痛药 ▪ 非阿片类药物具有麻醉与镇痛药节约效应，可以减少术后疼痛和
阿片类药物副作用（如胃肠和膀胱功能障碍），缩短住院时间和 恢复期，因此它作为佐剂在日间手术中运用逐渐增加。
▪ 右美沙芬是另一种NMDA受体拮抗剂，口服30～90 mg可增强阿片 类和局麻药介导的镇痛，减少术后镇痛药的需求。
（2）非选择性NSAIDs与COX-2抑制剂。NSAIDs是日间手术后的基础 镇痛用药，包括双氯芬酸钠、酮洛酸和布洛芬。NSAIDs适用于轻至 中度的术后疼痛，其起效时间可从15～30 min不等，能以剂量依赖 方式有效减轻50%的疼痛，也可以作为多模式镇痛的组成部分用于 治疗中-重度疼痛。NSAIDs具有胃肠、血流动力学及肾脏等方面的不 良反应，应予以注意。
前言
▪ 日间手术患者需要多模式围术期镇痛方法，联合应用阿片类和非 阿片类镇痛药，结合局麻药实施神经阻滞、局部浸润或腔内灌注 等等，并采用不同给药途径以缓解疼痛、减少阿片类药物副作用， 同时做好宣教工作和有效的沟通，便于患者及家人在离院后自己 处理疼痛问题。
日间手术术后镇痛的特点
▪ 日间手术主要包括咽喉手术、乳腺整形、胆囊切除、腹股沟疝修 补术和骨科矫形等方面的手术。日间手术后，患者所抱怨和出现 非预期再入院的主要原因是疼痛和恶心呕吐，疼痛多见于术后 24 h，若实施充分的镇痛可以减少并避免诸多的术后并发症。
多模式镇痛 ▪ 日间手术的术后镇痛应在未离开手术室前开始实施。术后疼痛是
多因素综合作用的结果，没有单一的技术和药物能达到满意的效 果而又能体现个体化需要，因此必须采用多模式镇痛。
日间手术疼痛管理的原则
▪ 临床上多采用阿片类药物、对乙酰氨基酚及复合制剂、非甾体类 抗炎药（NSAID）/环氧化酶-2（COX-2）抑制剂、局部麻醉药、其 他非阿片类镇痛药及不同的药物剂型和给药途径，在术前、术中 及术后等各个环节使用，以达到个体化用药的最大临床效应及最 小副作用，产生满意的镇痛疗效。
通常采用电话询问的方式。 ▪ 需要专业的镇痛团队，包括医生和护士，采用标准的评估方法对
患者进行随访和评估，以指导居家镇痛的实施。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
▪ 实施多模式镇痛需要各种不同的药物及其组合才能减轻术后疼痛， 一般分为以下几类：
（1）作用于中枢的阿片类药物，如吗啡、芬太尼； （2）作用外周的镇痛药，如对乙酰氨基酚，同时作为阿片类药物 的辅助用药用于多模式镇痛； （3）NSAID等围术期常用的镇痛药物；
▪ 其他镇痛技术，如接受诊断性检查和微创操作后进行关节内注射 镇痛剂（局麻药、吗啡、咪唑安定、曲马多及NSAID药物等）可获 得满意的镇痛效果，如复合关节周围注射局麻药，效果更佳。冷 冻疗法和神经电刺激疗法也有不俗的疗效。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
中枢性镇痛药 ▪ 日间手术中，对于术后早期中-重度疼痛治疗仍需要应用阿片类镇
▪ 疼痛程度因手术而异，疼痛较强的手术包括骨关节矫形手术、腹 腔镜胆囊切除术、腹股沟疝修补术、咽喉部手术和乳房整形手术。
▪ Pavlin等认为，手术后最初24 h，若疼痛未得到有效控制可导致出 院后重度疼痛，故需要积极处理术后早期疼痛。
日间手术疼痛管理的原则
▪ 鉴于日间手术的特点，其术后镇痛的方法应是创伤小、不良反应 轻微并方便患方居家应用的，有利于患者早期康复和活动。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
（4）局部麻醉药，由不同剂型和给药途径实施镇痛； （5）非阿片类镇痛药，包括糖皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸 （NMDA）受体拮抗剂、α2肾上腺素能受体激动剂和钙通道阻滞剂 等等。
多模式镇痛的药物选择和实施技术
▪ 实施多模式镇痛，除了常用的口服和静脉注射途径外，还有外周 神经阻滞（PNB），特别是近年来超声和神经刺激技术的配合应 用，可产生精准而有限的区域镇痛，副作用小，术后疼痛缓解时 间较长。