闭合性单纯肠系膜损伤的诊治体会

闭合性单纯肠系膜损伤的诊治体会

目的探讨腹部闭合性损伤中单纯肠系膜损伤的诊断手段及治疗方法。方法回顾性分析本院2009年1月～2012年4月共收治的14例闭合性单纯肠系膜损伤的临床病例资料。结果本组13例患者经手术治疗，保守治疗1例，手术组患者切口感染2例，炎性肠梗阻1例，全组无死亡病例。结论对系膜破裂型肠系膜损伤应早期手术治疗，系膜血肿型应密切观察病情变化及必要的辅助检查防止误诊及漏诊的发生。

标签：创伤；肠系膜损伤；诊断；手术

腹部闭合性损伤中肠系膜损伤较为少见，且多合并腹腔内其它脏器的损伤，单纯肠系膜闭合性损伤因缺乏典型的症状、体征，早期诊断困难，易发生误诊、漏诊。按损伤程度可将肠系膜损伤分为系膜破裂出血型及系膜血肿型，见图1、图2，系膜破裂出血型伤后即可因肠系膜血管破裂出血导致低血容量性休克，系膜血肿型可出现继发性肠缺血、坏死、穿孔等严重后果，故对肠系膜损伤的早期诊断、及时治疗非常重要。2009年1月～2012年4月中国医科大学附属四院共收治腹部闭合性损伤患者468例，其中单纯肠系膜损伤14例，占2.99%，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组14例，男10例，女4例，年龄15～78岁，平均年龄50.2岁，发病至就诊时间：系膜破裂出血型1～4 h，平均

2.5 h，系膜血肿型2～84 h，平均37.6 h，发病至手术时间：系膜破裂出血型：2～4.5 h，平均

3.6 h，系膜血肿型4～73 h，平均35.7 h。致伤原因：坠落伤2例、车祸伤8例，挤压伤3例、踢打伤1例。13例患者接受手术治疗，术中见系膜破裂型10例，出血量500～3500ml，系膜血肿型3例，均有肠缺血、肠坏死表现。

1.2术前检查情况本组患者均经腹部螺旋CT检查，腹腔积液11例，提示肠系膜损伤8例，有肠梗阻表现4例；腹部超声检查9例，腹腔积液8例，腹腔包块1例，腹腔诊断性穿刺11例，阳性9例，其中抽取不凝血8例，血性液1例。

1.3方法本组13例患者接受手术治疗，系膜破裂型中3例行系膜血管结扎、系膜修补术，7例行小肠部分切除、系膜修补术；系膜血肿型患者中3例手术治疗，均行小肠部分切除术，1例患者保守治疗，1 w后复查CT见血肿缩小，见图3、图4。

2结果

术后切口感染2例，炎性肠梗阻1例，对症治疗后好转，无死亡病例。

3讨论

肠系膜损伤约占腹部闭合性损伤的2.5%[1]，而国外资料显示肠系膜损伤占腹部闭合性损伤的1%左右[2-3]，肠系膜损伤包括系膜破裂出血型和系膜血肿型2种。系膜破裂出血型伤后即有腹腔内出血，有类似于腹腔实质脏器损伤的临床表现；而系膜血肿型早期缺乏典型的临床表现及有效的检查手段，①患者因症状轻而延误就诊时间，本组一例伤后3 d就诊；②患者来诊时体征不重，且缺乏理化检查结果支持而漏诊，后期系膜内血肿逐渐增大，系膜压力升高，相继出现肠系膜静脉、动脉的血运障碍，出现肠缺血、坏死、穿孔的临床表现，更有甚者还可出现感染性休克的临床表现。

系膜破裂出血型早期以腹腔内出血为主要表现，本组10例，就诊及入院手术治疗时间较早（1～4 h），伤者腹痛症状不重，腹膜炎体征也不典型，本组9例患者出血量>800 mL，伴有低血容量性休克的临床表现。系膜血肿型肠系膜损伤早期除外伤部位腹痛外无特异性体征，致使少数患者伤后未能及时就诊，本组1例患者伤后3 d来诊，经再三追问病史，患者才确认有腹部外伤史。腹痛、腹胀是本组4例系膜血肿型患者的首发症状，伤后早期患者无明显腹膜炎体征。观察期间应密切观察腹部体征，动态的肠鸣音检查可做为肠系膜损伤的一个重要观察指标，因肠道连续性未破坏肠系膜损伤早期多可闻及肠鸣音，随着系膜内血肿、系膜静、动脉受压导致肠管缺血、坏死及腹腔渗液增多至肠鸣音逐渐减弱、消失，当出现肠坏死时，腹胀进行性加重，严重的腹胀有时可掩盖腹膜炎体征。密切观察病情变化在肠系膜损伤中十分重要，连续的、细致的腹部体检同样可以了解早期病情的变化[4]。腹部CT检查对肠系膜损伤有较高的准确性及灵敏度[5]，有以下征象者应该考虑肠系膜损伤的存在：①腹腔内积液，特别是存在于肠曲间的积血和游离液体多提示肠系膜有损伤，见图5，而肝或脾等实质脏器损伤所致的腹腔积血一般聚集于膈下间隙、结肠旁沟或盆腔内，而很少聚集在肠曲之间；②肠系膜脂肪内渗出，表现为肠系膜脂肪内有条状高密度影，见图5；③肠系膜内血肿，见图3、图4；④网膜囊血肿，见图6。此外腹部超声和诊断性腹腔灌洗被广泛应用于腹部闭合性损伤患者的诊断，并在肠系膜损伤的诊断中有较高的价值[3]。本组所有患者均经腹部螺旋CT检查，腹腔积液11例，提示肠系膜损伤8例，有肠梗阻表现4例，腹部超声检查9例，腹腔积液8例，腹腔包块1例，腹腔诊断性穿刺11例，阳性9例，其中抽取不凝血8例，血性液1例。

对于腹部损伤腹腔穿刺抽到不凝血，而腹部超声或CT检查又未发现有明确的肝、脾实质性脏器破裂的征象，仅仅提示有”腹腔积液”的患者，除了应考虑肝、脾等实质性脏器破裂外，还应想到肠系膜损伤的可能，因肠系膜血管出血不易自动压迫止血，即使是小的血管破裂也难以自行止血，保守治疗的效果不理想，多需手术治疗[3]。对血液动力学稳定的患者可选用腹腔镜探查，对伴有低血容量休克患者在积极补充血容量的同时做好术前准备工作。术中遵循先止血，后修补的原则，较小的肠系膜血管断裂，可缝扎止血，系膜修补，本组3例；对较大系膜血管损伤或系膜撕脱严重的患者为防止术后肠坏死，在确保不发生短肠的前提下需行小肠部分切除、系膜修补术，本组5例；对肠系膜上静脉主干损伤的患者用5-0无损伤缝线缝合，本组1例，亦有直接结扎肠系膜上静脉或应用大隐静脉搭桥的手术方式。对肠系膜血肿型患者应密切观察腹部体征并行动态的理化检

查，对疑有肠缺血、坏死的应积极手术治疗，对较大的肠系膜血肿型可切开减压、清除血肿、结扎损伤血管，如不能确切止血或合并肠缺血、坏死应行肠部分切除术，本组3例患者行肠部分切除术。早期手术虽不能减少术后死亡率，但可减少急性呼吸窘迫综合征、伤口感染、肺炎、多器官功能障碍综合征、腹间隔综合征、肾衰竭、和性肠梗阻的发生几率[5]。如无腹膜炎体征、肠鸣音持续存在的患者可先行保守治疗，本组1例系膜血肿型患者经保守治疗，1 w后血肿明显缩小，见图3、图4，治愈出院。

参考文献：

[1]黎沾良，盛志勇.腹部损伤.见：吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学[M].6版（中册）.北京：人民卫生出社，2000：946-970.

[2]Watts DD，Fakhry SM，EAST Multi-Institutional Hollow Viscus injury Research Group. Incidence ofhollow viscus injury in bluntrauma：ananalysis from 275，557 trauma admissions from the EAST multi-institutional trial.J Trauma 2003；54（2）：289-294

[3]Menegaux F，Tresallet C，Gosgnach M，et al. Diagnosis of bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma：A prospective study.Am J Emerg Med.2006；24（1）：19-24

[4]Chirdan LB，Uba AF，Chirdan OO. Gastrointestinal injuries following blunt abdominal trauma in children.Niger J Clin Pract.2008；11（3）：250-253

[5]Elton C，Riaz AA，Younq N. et al. Accuracy of computed tomography in the detection of blunt bowel and mesenteric injuries.Br J Surg.2005；92（8）：1024-1028.

編辑/肖慧