颅脑损伤康复病案分析

第三章颅脑损伤康复

病案分析

男性患者胡X, 17岁，2015 年12月5日放学途中横穿马路，被疾驰的汽车从侧面撞飞倒地，当即昏迷不醒，呼之不应，急送至医院行颅脑CT 检查提示原发性脑干损伤、右侧额颞顶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，立即行开颅血肿清除、大骨瓣减压术，术后患者病情危重，送至监护室进行对症支持治疗，术后 2 天开始进行床旁康复治疗。术后20 天，患者病情平稳后转入康复科。入科时情况：卧床，意识清醒，听理解正常，有自发言语，说话费力，找词困难，不能完成复述、阅读及书写，对话时注意力不集中，不能准确地说出目前的时间与地点，对受伤经过不能回忆。右侧肢体主动活动无明显异常。左上肢无随意运动，当右上肢进行屈肘活动时，左上肢亦出现类似动作。左下肢有最小限度的屈膝屈髋运动。给予肢体被动屈伸活动时，右侧所有关节均能达到全范围活动，无明显阻力；左肩关节及左肘关节在关节活动范围末端出现较小阻力，左腕关节、左髋关节及左膝关节在关节活动范围后50% 范围内出现突然卡住，并在关节活动范围的后50% 均呈现最小阻力，左踝关节下垂内翻，被动活动困难。日常活动中进食、洗澡、修饰、穿衣均在他人帮助下完成，大小便偶尔失禁，不能自行上厕所、床椅转移及平地行走。查体：右侧颞顶部骨窗塌陷，双眼睑无下垂，左侧瞳孔约

2.5mm 右侧瞳孔约

3.0mm 直、间接对光反射均灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，颈软无抵抗，左足呈下垂内翻畸形。左侧肢体腱反射+++ ，右侧肢体腱反射++, 双侧巴宾斯基征（+），双侧霍夫曼症（-），双侧踝阵挛+），双侧髌阵挛（- ），脑膜刺激征（-）

问题：

1. 请给出上述病案的疾病诊断及功能障碍诊断。

2. 请根据患者目前情况进行全面康复评定并给出结果。

3. 请根据康复评定的结果，总结患者存在的主要功能障碍，确定康复目标，制定出下一步康复治疗计划。

1. 诊断

1）临床诊断：重型闭合型颅脑损伤恢复期（原发性脑干损伤，右侧额颞

顶脑挫裂伤，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血）

（2）功能诊断：1）认知功能障碍；2）言语功能障碍3）左侧肢体运动功能障碍4）日常活动能力障碍

2. 康复评定

1）颅脑损伤严重程度评定：采用格拉斯昏迷量表（GCS ,得分14 分，意识清醒。

2）认知功能评定：采用NCSE LOTCA RBMT 进行评定，确定患者存在定向能力、注意力、记忆力等认知功能障碍。

3）言语功能评定：采用ABC 进行评定，确定患者存在运动性失语。

4）运动功能评定：可采用Brunnstrom 等级评定法确定患者目前上肢处于Brunnstrom 分级第 1 期，下肢处于Brunnstrom 分级第 2 期。

5）肌张力评定：采用改良Ashworth 评定，确定患者左肩关节及左肘关节肌张力 1 级，左腕关节、左髋关节及左膝关节肌张力1+级。

6）日常生活活动能力评定：如改良Barthel 指数评分20 分，属于重度残疾，生活依赖明显。

7）颅脑损伤结局评定：采用GCS 评定，目前患者属于第 3 级，严重残

疾。

3. 患者目前存在的主要问题

1）定向能力、注意力、记忆力等认知功能障碍。

2）左侧肢体偏瘫

3）运动性失语

4）左侧上下肢肌张力增高，左踝关节下垂内翻畸形

5）日常生活不能自理

4. 康复目标

（1）近期： 1 个月内认知功能、言语功能得到提高；左上肢运动功能进入Brunnstrom 分级第 2 期，左下肢进入Brunnstrom 分级第 3 期；左肩、肘关节肌

张力0 级，左腕、髋、膝关节肌张力 1 级；改良Barthel 指数评分达到45 分，

日常生活需要帮助；

（2）远期：3~6 个月，认知功能及言语功能进一步提高或接近正常水平，左侧肢体运动功能均进入Brunnstrom 分级第4 期；左侧肢体肌张力0 级，改良Barthel 指数评分达到60 分以上，生活基本自理；格拉斯哥结局量表评定达到 4 级或 5 级，重返社会。

5. 康复治疗计划

患者目前病情平稳，处于颅脑损伤的恢复期，参见颅脑损伤恢复期的康复

治疗，主要对患者的认知、言语、运动及日常生活能力障碍进行一系列针对性的康复治疗。

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