重度颅脑损伤的病例讨论优秀课件
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重度颅脑损伤病例讨论精品PPT课件
ＢＰ100~130/60~ 90mmHg 诊断：
SPO2 95%~98%
１、特重度颅脑外伤
（1）双侧额颞顶部脑挫裂伤硬膜下血肿并脑疝形成
（2）外伤性蛛网膜下腔出血
（3）继发性脑干损伤。
（4）右侧额颞顶部脑挫裂伤内血肿并脑疝形成
2、双侧肺部创伤性湿肺
相关解剖知识
大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧 裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶 叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功能：枕 叶：位于脑后中心部位的下方，是算是视觉刺激的主要中心 ，因些被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多 处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触 觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间注 意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以及部分的语 言和运动（运动皮层）有关。
3.痰液粘稠不易吸出。
❖ 相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。 2 卧床使痰液淤积。
护理措施：
❖ 1、给予气切面罩吸氧。每日雾化吸入至少2次，气管 套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目 的 。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气 道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。
❖ 2、保持室内空气新鲜， 每日用紫外线循环风消毒1 ～3次 ，每日通风2次，每次15-30分钟。
（5）废用性的肌萎缩和关节僵硬
护理诊断——意识障碍
❖主要表现： 深昏迷
相关因素 1 大面积脑挫裂伤。 2 继发性的脑干损伤
护理措施：
❖ 1 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，观 察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予 处理
❖ 2 保持病人体位舒适，一般予头部抬高15-30度。翻身 拍背2h一次。
重度颅脑损伤小讲课护理课件
与患者建立良好的信任关系，让他们 愿意倾诉内心感受，有助于更好地了 解患者的心理需求。
提供情感支持
给予患者关心、安慰、鼓励和支持， 让他们感到被关注和被理解，增强治 疗信心。
心理干预措施
01
02
03
认知行为疗法
通过纠正患者的错误认知 ，改变不良行为和情绪反 应，提高应对能力和自我 调节能力。
放松训练
瞳孔变化
观察瞳孔的大小、形状、对光反射等 ，判断是否存在颅内压增高或脑疝。
生命体征
监测心率、呼吸、血压、体温等指标 ，评估患者的病情状况和预后。
症状观察
注意观察患者是否有头痛、呕吐、抽 搐等症状，以及是否有肢体偏瘫、语 言障碍等表现。
并发症预防
肺部感染
保持呼吸道通畅，定期 给患者翻身、拍背，鼓 励患者咳嗽排痰，预防
重度颅脑损伤小讲课护理课 件
• 重度颅脑损伤概述 • 重度颅脑损伤的护理要点 • 重度颅脑损伤患者的心理护理 • 重度颅脑损伤的康复护理 • 重度颅脑损伤的预防与控制
01
重度颅脑损伤概述
定义与分类
定义
重度颅脑损伤是指头部受到严重 暴力或外力作用，导致大脑结构 发生严重损伤的疾病。
分类
根据颅脑损伤的严重程度，可分 为轻度、中度、重度三类，其中 重度颅脑损伤病情最为严重，死 亡率较高。
病因与病理
病因
常见原因包括交通事故、跌落、撞击 、爆炸等意外事故，以及一些少见的 病因如自发性脑出血、脑血管疾病等 。
病理
颅脑损伤的病理改变主要包括脑挫裂 伤、颅内血肿、脑水肿等，这些改变 可能导致颅内压升高，进而引发一系 列严重的并发症。
临床表现
01
02
03
04
重症颅脑外伤病例讨论
麻醉及手术过程
• 手术时间共约3个小时，术中出血约700-800ml （包括术中清除的血块）。术中共输注晶体 1000ml，万汶1000ml，悬浮红细胞4u，自体血 回输220ml，尿量400ml。
• 术毕BP100-110/60-65mmHg，HR70-90次/分， 房颤，脉率50-70次/分，SPO2100%。准备带管 返ICU。
诱导前动脉血气
• PH7.14 • PO2 224mmHg，PCO2 47mmHg • Na+ 132mmol/L，K+ 3.0mmol/L • Glu 21.8mmol/L • BE-12.5mmol/L，HCO3-16mmol/L,Lac
2.5mmol/L • Hct 27%，Hb 9.7g/dL
血糖26mmol/L，血钾2.7mmol/L。 • 血气分析：PH7.19，乳酸2.3mmol/L，K+2.7mmol/L,
, Na+130mmol/L。 • 颅脑CT：右额颞部、枕、顶叶、基底节、放射冠
等部位血肿。
术前会诊意见及处理
• 建议术前急行完善凝血功能，床旁胸片检查，并 行麻醉前准备。
• 请内科急会诊。 • 内科急会诊后予静脉补钾，普通胰岛素3u/h持续
静脉泵入，5%碳酸氢钠静脉点滴纠正酸中毒。
A：术前评估及准备
• A1：术前如何评估患者？ • 一般评估：神志、呼吸、循环、脑功能状态，有
无合并其他部位的复合伤。 • 患者发病的原因及神经功能评估？ • 高血糖的原因及对预后的影响？ • 心脏功能评估？ • 肾功能不全的原因？分期？ • 该患者低血钾及低血钠的原因？ • 急诊手术的风险？
• 患者于发病当日9AM被发现晕倒于室内，呼之不应， 送至我院急诊，既往病史不详。就诊时血压 170/110mmHg,初步诊断为“脑出血、颅内血肿、 脑疝”，予甘露醇降颅压处理。11:30AM请麻醉科 会诊，欲急诊手术。
重度颅脑损伤的病例讨论
我院病例讨论制度
三、护理病例讨论要求 1、护理部每季度组织一次全院性护理病例讨论； 各科室根据专科特点每季度组织一次护理病 例讨论，护理部定期检查落实情况，结果与 科室护理质量监控挂钩。 2、讨论疑难、重大抢救、特殊病例时，需根据 面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提 出个性化的护理方案，及时解决问题，提高 病例讨论的质量。
既往史 不详
个人史
生育1个女儿1个儿子，平素身体健康； 生活规律，我不良嗜好。 药物过敏史 否认
病例资料
实验室检查： 4月17日 WBC:11.30×10／L HGB:74g／L 红细胞比容：0.219 L／L K:2.70mmol／L 总蛋白：33.6g／L 白蛋白:21.2g／L. 血气分析：PH：7.15 二氧化碳分压：26.00 钾离子：3mmol／L 氯 离子：139.00 mmol／L 碳酸氢根：8.70mmol／L。 4月18日 WBC:17.20×10／L HGB:87g／L 红细胞比容：0.265L／L K:2.70mmol／L 总蛋白：33.6g／L 白蛋白:21.2g／L. 血气分析：PH：7.30 二氧化碳分压：21.00 钾离子：3.10mmol／L 氯离子：138.00 mmol／L 碳酸氢根：10mmol／L。
该患者通过7天的精心护理护理患者右足水 泡已结痂，在患者发生水泡后我们按要求完 善了相关记录，并及时告知护士长。护士长 及时组织全体护士进行讨论，分析，并对年 轻护士进行了警示教育、风险识别教育进一 步鞭策了全体护士，通过这个案列的教训， 科室护理人员对病人的管理工作进一步加强， 风险意识也进一步提高。
入院诊断：1、重度颅脑损伤 2、院外呼吸心跳停止
主诉： 现病史： 重物砸伤头部伴 患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不 呼吸心跳停止半小时 应，由120送入急诊科就诊。呼之不应、无自主呼吸、 颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定直径约7mm。头顶 部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。
重型颅脑损伤-PPT课件
环血量、血压、通气和通氧，不主张 采用干扰这一目标的其他措施，如不 适当的过度换气。
三、颅内压监测指征
ICP监护的优点包括： ①有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性， 并协助早期判断颅内有无继发性出血； ②利于为决策其他综合治疗提供客观依据； ③可作为判断病情预后的重要指标之一； ④植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅 内压； ⑤是脑灌注压监测的基础。
十四、亚低温技术的临床应用
• 试验研究，国内江基尧教授对实验性颅脑损伤动物 • • •
实施亚低温治疗，其死亡率为9％，而正常脑温下， 动物死亡率为37.5％。 美国Mayion对重型弥漫性轴索损伤患者实施亚低温 （39℃），取得明显疗效。 Clifon对重型颅脑损伤患者在六小时内实施亚低温 并维持48小时，三个月后亚低温治疗后恢复良好率 为52.2％，正常温度恢复良好率仅为36.4％。 国内内江基尧教授对46例重型颅脑损伤患者实施亚 低温治疗，其死亡率仅为27.3％，常温对照组为 41.3％。
四、急性颅脑损伤的手术指征
• 2.急性硬膜下血肿手术指征：（1）不管病人
GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10mm 或中线移位>5mm的病人，须立刻采取手术 清除血肿。（2）有条件的单位，所有GCS评 分<9分的病人都应行颅内压监测。（3）对 于厚度<10mm,中线移位<5mm，GCS评分 >9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后 进行性意识障碍，受伤到医院就诊时，GCS 评分下降>2分，应立刻采取手术治疗。
• • • •
十、重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用
• 1．大部分现有资料表明糖皮质激素不能降
低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其 预后。 • 2．建议
三、颅内压监测指征
ICP监护的优点包括： ①有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性， 并协助早期判断颅内有无继发性出血； ②利于为决策其他综合治疗提供客观依据； ③可作为判断病情预后的重要指标之一； ④植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅 内压； ⑤是脑灌注压监测的基础。
十四、亚低温技术的临床应用
• 试验研究，国内江基尧教授对实验性颅脑损伤动物 • • •
实施亚低温治疗，其死亡率为9％，而正常脑温下， 动物死亡率为37.5％。 美国Mayion对重型弥漫性轴索损伤患者实施亚低温 （39℃），取得明显疗效。 Clifon对重型颅脑损伤患者在六小时内实施亚低温 并维持48小时，三个月后亚低温治疗后恢复良好率 为52.2％，正常温度恢复良好率仅为36.4％。 国内内江基尧教授对46例重型颅脑损伤患者实施亚 低温治疗，其死亡率仅为27.3％，常温对照组为 41.3％。
四、急性颅脑损伤的手术指征
• 2.急性硬膜下血肿手术指征：（1）不管病人
GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10mm 或中线移位>5mm的病人，须立刻采取手术 清除血肿。（2）有条件的单位，所有GCS评 分<9分的病人都应行颅内压监测。（3）对 于厚度<10mm,中线移位<5mm，GCS评分 >9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后 进行性意识障碍，受伤到医院就诊时，GCS 评分下降>2分，应立刻采取手术治疗。
• • • •
十、重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用
• 1．大部分现有资料表明糖皮质激素不能降
低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其 预后。 • 2．建议
重症颅脑外伤病例讨论精品课件
编辑版ppt
诱导前动脉血气
• PH7.14 • PO2 224mmHg，PCO2 47mmHg • Na+ 132mmol/L，K+ 3.0mmol/L • Glu 21.8mmol/L • BE-12.5mmol/L，HCO3-16mmol/L,Lac
2.5mmol/L • Hct 27%，Hb 9.7g/dL
编辑版ppt
术后转归
• 术后患者一直深昏迷，控制呼吸。心电监 测及多导心电图提示阵发房颤、室内传导 阻滞、室早、T波倒置、左室肥大；II度房 室传导阻滞。
• 术后48小时患者死亡。
编辑版ppt
C：术后管理
• C1：该患者术中出现何种心律失常？心跳 骤停可能是什么原因？应如何处理？
编辑版ppt
编辑版ppt
• 开颅手术前应当做直接动脉血压监测，监测连续 动脉血压变化，指导血管活性药的使用，并随时 抽取动脉血做血气分析
• 放置中心静脉导管或肺动脉导管有利于指导补液
编辑版ppt
麻醉药物的选择
• 巴比妥类：曾经被认为脑保护最佳用药，由于苏 醒延迟已不再作为首选
• 依托咪酯：对血流动力学影响小，持续应用要注 意对皮质功能的影响
编辑版ppt
该患者低血钾的原因
• 发病前有无口服利尿剂（抗高血压治疗）？ • 高颅压导致呕吐 • 利尿剂和脱水剂的使用导致多尿引起钾丢失 • 高糖引起无氧代谢增加，细胞内酸中毒，细胞外
钾内流 • 颅脑损伤后大量儿茶酚胺释放, 产生Ɓ2 肾上腺素
能物质, 刺激Na+- K+ATP 酶, 使血钾转入细胞内 引起低血钾，该作用是引起低血钾的主要原因
患者发病的原因
• 高血压 • 脑血管畸形 • 脑动脉瘤、脑肿瘤 • 血液病应用溶栓抗凝药后 • 淀粉样血管变 • 其他编辑版Leabharlann pt格拉斯哥昏迷分级（GCS）
诱导前动脉血气
• PH7.14 • PO2 224mmHg，PCO2 47mmHg • Na+ 132mmol/L，K+ 3.0mmol/L • Glu 21.8mmol/L • BE-12.5mmol/L，HCO3-16mmol/L,Lac
2.5mmol/L • Hct 27%，Hb 9.7g/dL
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术后转归
• 术后患者一直深昏迷，控制呼吸。心电监 测及多导心电图提示阵发房颤、室内传导 阻滞、室早、T波倒置、左室肥大；II度房 室传导阻滞。
• 术后48小时患者死亡。
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C：术后管理
• C1：该患者术中出现何种心律失常？心跳 骤停可能是什么原因？应如何处理？
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编辑版ppt
• 开颅手术前应当做直接动脉血压监测，监测连续 动脉血压变化，指导血管活性药的使用，并随时 抽取动脉血做血气分析
• 放置中心静脉导管或肺动脉导管有利于指导补液
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麻醉药物的选择
• 巴比妥类：曾经被认为脑保护最佳用药，由于苏 醒延迟已不再作为首选
• 依托咪酯：对血流动力学影响小，持续应用要注 意对皮质功能的影响
编辑版ppt
该患者低血钾的原因
• 发病前有无口服利尿剂（抗高血压治疗）？ • 高颅压导致呕吐 • 利尿剂和脱水剂的使用导致多尿引起钾丢失 • 高糖引起无氧代谢增加，细胞内酸中毒，细胞外
钾内流 • 颅脑损伤后大量儿茶酚胺释放, 产生Ɓ2 肾上腺素
能物质, 刺激Na+- K+ATP 酶, 使血钾转入细胞内 引起低血钾，该作用是引起低血钾的主要原因
患者发病的原因
• 高血压 • 脑血管畸形 • 脑动脉瘤、脑肿瘤 • 血液病应用溶栓抗凝药后 • 淀粉样血管变 • 其他编辑版Leabharlann pt格拉斯哥昏迷分级（GCS）
重型颅脑损伤患者的临床观察与护理课件
病因与病理机制
病因
重型颅脑损伤的常见病因包括交通事 故、跌落、打击等，其中交通事故是 最主要的病因。
病理机制
重型颅脑损伤的病理机制主要包括脑 组织水肿、颅内压升高、脑疝形成等， 这些病理改变可导致脑组织缺血、缺 氧、坏死等严重后果。
临床常出现意识障碍、头痛、恶心、呕吐、瞳 孔散大、偏瘫等症状，严重者可出现呼吸循环衰竭、休克等 危及生命的状况。
观察患者瞳孔的大小、形状和 对光反射是否正常，记录瞳孔 变化情况，如瞳孔散大、缩小 或不等大等。
注意事项：瞳孔变化可能提示 颅脑损伤的严重程度和颅内压 的高低，需密切观察并及时报 告医生。
肢体活动观察
肢体活动情况可反映颅脑损伤对运动 功能的影响。
注意事项：肢体活动的异常可能提示 神经功能受损，应及时记录并报告医 生。
康复训练
早期康复训练
在患者病情稳定后，尽早开始 康复训练，包括肢体功能训练、 语言康复训练等，以促进患者
功能恢复。
物理疗法
利用物理因子如电、光、热等 刺激，促进患者肌肉收缩和神 经传导功能的恢复。
作业疗法
通过日常生活活动训练，提高 患者的生活自理能力，如穿衣、 进食、洗漱等。
康复评估
定期对患者进行康复评估，了 解康复进展情况，调整康复计划。
康复训练家庭延伸
将康复训练延伸至家庭中， 让家属参与患者的康复过 程，提高康复效果。
定期随访
定期对家属进行随访，了 解家庭护理情况，提供必 要的指导和支持。
05
预后评估与随访
预后评估
了解患者病情状况的重要步骤
通过观察患者的生命体征、意识状态、肢体活动等指标，评估患者的预后情况， 为后续治疗和护理提供依据。
心理护理
颅脑外伤病例讨论-优秀PPT文档
有（窒一息 ）的：危入险院：行4痰全：液身多C4T粘检月稠查，1示无5颅法日底自多，主发咳骨拔出折，，除气弥切尿漫口性管易轴被索，异损物协伤堵，助塞肋有骨医关多。生发骨拔折，除右侧胸肩腔胛骨引粉碎流性管骨折。，双患侧者胸腔出积液现，肺黑部便感染， 2、怎样制定有效，的护遵理医措施嘱？ 予以禁食，磷酸铝凝胶20g每日三次空肠管鼻饲，奥美拉唑
现病史：
患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍， 口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤， 肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极 抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持 治疗后。入院时患者昏迷，痰多。
既往史：
既往体健，否认“高血压”、“冠心病”、 “糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“ 结核”等传染病史，否认手术、输血及药物 过敏史，预防接种按计划进行
和引流。 3、维持引流通畅。 4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于
膝关节，保持密封 5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准
确记录 6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒
患者出现黑便，遵医嘱予以禁食，磷酸铝凝胶20g每日三次空肠管鼻饲，奥美拉唑肠溶片20mg每日一次空肠管鼻饲，生长抑素针3mg 加入生理盐水250ml组Q12静滴，查血常规结果显示：红细胞计数为2. 8 对症护理 发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。 遵医嘱予以雾化吸入Q8h，24小时持续气管内滴药湿化气道，协助并指导家属Q2h为患者翻身拍背，促进痰液排出，及时更换气管切 开敷料，保持创面干燥，预防感染。
体格检查
T：37.5 C，P：120次/分，R：20次/分，BP：
110/70mmHg
现病史：
患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍， 口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤， 肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极 抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持 治疗后。入院时患者昏迷，痰多。
既往史：
既往体健，否认“高血压”、“冠心病”、 “糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“ 结核”等传染病史，否认手术、输血及药物 过敏史，预防接种按计划进行
和引流。 3、维持引流通畅。 4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于
膝关节，保持密封 5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准
确记录 6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒
患者出现黑便，遵医嘱予以禁食，磷酸铝凝胶20g每日三次空肠管鼻饲，奥美拉唑肠溶片20mg每日一次空肠管鼻饲，生长抑素针3mg 加入生理盐水250ml组Q12静滴，查血常规结果显示：红细胞计数为2. 8 对症护理 发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。 遵医嘱予以雾化吸入Q8h，24小时持续气管内滴药湿化气道，协助并指导家属Q2h为患者翻身拍背，促进痰液排出，及时更换气管切 开敷料，保持创面干燥，预防感染。
体格检查
T：37.5 C，P：120次/分，R：20次/分，BP：
110/70mmHg
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重度颅脑损伤的病例讨论
目的
随着医学护理学科的不断发展和整体护理 模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。 目前，综合性医院分科较细，并发症、慢性 疾病增多，当病人出现非专科的问题，或开 展新手术、新疗法时，因综合性专科知识缺 乏，护理效果往往得不到最佳保证。为注重 护理内涵建设，专科提高护理水平，应进行 疑难病例讨论制度。
3、对于罕见、死亡病历，需结合 病人情况，总结护理实施的成功经 验，找出不足之处，不断提高护理 临床实践能力。
重度颅脑损伤的病例讨论 病例介绍——彭明顺
病例资料
姓名：叶珍
性别：女
年龄：30岁
入院时间：2014年3月 17日 09时43分
死亡时间：2014年3 抢救天数： 入院诊断：1、重度颅脑损伤
个人史
生育1个女儿1个儿子，平素身体健康； 生活规律，我不良嗜好。
药物过敏史 否认
病例资料
实验室检查： 4月17日 WBC:11.30×10／L HGB:74g／L 红细胞比容：0.219 L／L
K:2.70mmol／L 总蛋白：33.6g／L 白蛋白:21.2g／L. 血气分析：PH：7.15 二氧化碳分压：26.00 钾离子：3mmol／L 氯 离子：139.00 mmol／L 碳酸氢根：8.70mmol／L。 4月18日 WBC:17.20×10／L HGB:87g／L 红细胞比容：0.265L／L K:2.70mmol／L 总蛋白：33.6g／L 白蛋白:21.2g／L. 血气分析：PH：7.30 二氧化碳分压：21.00 钾离子：3.10mmol／L 氯离子：138.00 mmol／L 碳酸氢根：10mmol／L。
要求
疑难病例讨论由责任护士报告，写出日期、 时间、地点、参加人、主持者、报告病例者 及各个参加者的发言内容（包括诊断进一步 措施改进及护理意见等）记录完毕后签名送 护士长审阅。
我院病例讨论制度
一、护理病例讨论范围： 护理工作中出现的 疑难、复杂问题，危重病人的急救抢救配 合与护理，特大、复术的围术期护理，特 殊典型病例的护理。
病例资料
实验室检查： 4月19日 WBC:11.60×10／L HGB:65g／L 红细胞比容：0.196L／L
K:1.81mmol／L 葡萄糖：16.5 10mmol／L 血气分析：PH：7.36 二氧化碳分压：225.00mmHg 钾离子：2.2mmol ／L 氯离子：151.00 mmol／L 碳酸氢根:13.8mmol／L。 4月20日 WBC:7.5×10／L HGB:54g／L 红细胞比容：0.164L／L K:2.66mmol／L 总蛋白：43.7g／L 白蛋白:23.2g／L. 血气分析：PH：7.41 二氧化碳分压：20.00 钾离子：2.8mmol／L 氯离子：188.00 mmol／L 碳酸氢根：12.4mmol／L。
二、护理病例讨论程序 1、讨论前明确讨论目的，准备病人及相关 资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 讨论会由护理部或护士长主持。
我院病例讨论制度
2、责任护士汇报病史，介绍患者病情、提出现 存的或潜在的护理问题、目前采取的护理措 施、治疗效果评价，患者目前所处的健康状 态。
3、参加人员根据患者的病情、观察、治疗、护 理记录、基础护理和专科护理等方面进行综 合分析，提出个人对护理方面的意见和建议。
病例资料
入院诊断
1、重型颅脑损伤 2、院外呼吸心跳停止 4月17日
下午13:00医师更改入院诊断：1、重型颅脑损伤 2、CPR术 后
护理
1、保持呼吸道通畅（气管插管） 2、用药护理 3、生活护理 4、预防压疮 5、预防感染 6 、做好护理记录
我怎么了？
护理
病情观察 意识状态 瞳孔 生命体征 肢体运动和椎体束征 颅内压增高的三主征 并发症的观察
4、详细记录病例讨论内容、结果。
我院病例讨论制度
三、护理病例讨论要求 1、护理部每季度组织一次全院性护理病例讨论；
各科室根据专科特点每季度组织一次护理病 例讨论，护理部定期检查落实情况，结果与 科室护理质量监控挂钩。 2、讨论疑难、重大抢救、特殊病例时，需根据 面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提 出个性化的护理方案，及时解决问题，提高 病例讨论的质量。
病例资料
实验室检查： 4月21日 WBC:9.50×10／L HGB:79g／L 红细胞比容：0.236L／L
K:3.70mmol／L 葡萄糖：16.5 10mmol／L 4月22日 WBC:4.8×10／L HGB:83g／L 红细胞比容：0.252L／L
K:3.60mmol／L 总蛋白：26.6g／L 白蛋白:19.9g／L. 血气分析：PH：7.42 二氧化碳分压：20.00 钾离子：3.50mmol／L 氯离子：137.00 mmol／L 碳酸氢根：12.7 mmol／L。
月23日 10时32分
7天
2、院外呼吸心跳停止
主诉：
现病史：
重物砸伤头部伴
患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不
呼吸心跳停止半小时 应，由120送入急诊科就诊。呼之不应、无自主呼吸、
颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定直径约7mm。头顶
部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。
病例资料
既往史
不详
ห้องสมุดไป่ตู้
重型颅脑损伤的并发症
应激性溃疡 感染 电解质及酸碱平衡紊乱 中枢性高热 脑心综合症 神经功能缺损 下肢深静脉血栓等
治疗进展—蔡杏贤
患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不应，由120送入急诊 科就诊。呼之不应、无自主呼吸、颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定 直径约7mm。头顶部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。于 09时43分入科测体温35.5℃、呼吸：0次／分、脉搏： 0次／分、血压： 测不出。立即给于徒手心肺复苏；开放气道呼吸球囊辅助呼吸,通知麻醉 科行气管插管术，0.9%NS开通静脉通路，盐酸肾上腺素1mg每3分钟一 次静推、硫酸阿托品1mg静推，床旁心电图检查等急救措施。 09时43分值班医师下病危。 09时56分气管插管成功接呼呼吸球囊辅助呼吸。 09时57分给予电动吸痰及留置导尿管。 10时01分患者自主呼吸恢复；床旁心电图检查等。 10时06分给予呼吸机辅助呼吸模式为SIMV模式。
目的
随着医学护理学科的不断发展和整体护理 模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。 目前，综合性医院分科较细，并发症、慢性 疾病增多，当病人出现非专科的问题，或开 展新手术、新疗法时，因综合性专科知识缺 乏，护理效果往往得不到最佳保证。为注重 护理内涵建设，专科提高护理水平，应进行 疑难病例讨论制度。
3、对于罕见、死亡病历，需结合 病人情况，总结护理实施的成功经 验，找出不足之处，不断提高护理 临床实践能力。
重度颅脑损伤的病例讨论 病例介绍——彭明顺
病例资料
姓名：叶珍
性别：女
年龄：30岁
入院时间：2014年3月 17日 09时43分
死亡时间：2014年3 抢救天数： 入院诊断：1、重度颅脑损伤
个人史
生育1个女儿1个儿子，平素身体健康； 生活规律，我不良嗜好。
药物过敏史 否认
病例资料
实验室检查： 4月17日 WBC:11.30×10／L HGB:74g／L 红细胞比容：0.219 L／L
K:2.70mmol／L 总蛋白：33.6g／L 白蛋白:21.2g／L. 血气分析：PH：7.15 二氧化碳分压：26.00 钾离子：3mmol／L 氯 离子：139.00 mmol／L 碳酸氢根：8.70mmol／L。 4月18日 WBC:17.20×10／L HGB:87g／L 红细胞比容：0.265L／L K:2.70mmol／L 总蛋白：33.6g／L 白蛋白:21.2g／L. 血气分析：PH：7.30 二氧化碳分压：21.00 钾离子：3.10mmol／L 氯离子：138.00 mmol／L 碳酸氢根：10mmol／L。
要求
疑难病例讨论由责任护士报告，写出日期、 时间、地点、参加人、主持者、报告病例者 及各个参加者的发言内容（包括诊断进一步 措施改进及护理意见等）记录完毕后签名送 护士长审阅。
我院病例讨论制度
一、护理病例讨论范围： 护理工作中出现的 疑难、复杂问题，危重病人的急救抢救配 合与护理，特大、复术的围术期护理，特 殊典型病例的护理。
病例资料
实验室检查： 4月19日 WBC:11.60×10／L HGB:65g／L 红细胞比容：0.196L／L
K:1.81mmol／L 葡萄糖：16.5 10mmol／L 血气分析：PH：7.36 二氧化碳分压：225.00mmHg 钾离子：2.2mmol ／L 氯离子：151.00 mmol／L 碳酸氢根:13.8mmol／L。 4月20日 WBC:7.5×10／L HGB:54g／L 红细胞比容：0.164L／L K:2.66mmol／L 总蛋白：43.7g／L 白蛋白:23.2g／L. 血气分析：PH：7.41 二氧化碳分压：20.00 钾离子：2.8mmol／L 氯离子：188.00 mmol／L 碳酸氢根：12.4mmol／L。
二、护理病例讨论程序 1、讨论前明确讨论目的，准备病人及相关 资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 讨论会由护理部或护士长主持。
我院病例讨论制度
2、责任护士汇报病史，介绍患者病情、提出现 存的或潜在的护理问题、目前采取的护理措 施、治疗效果评价，患者目前所处的健康状 态。
3、参加人员根据患者的病情、观察、治疗、护 理记录、基础护理和专科护理等方面进行综 合分析，提出个人对护理方面的意见和建议。
病例资料
入院诊断
1、重型颅脑损伤 2、院外呼吸心跳停止 4月17日
下午13:00医师更改入院诊断：1、重型颅脑损伤 2、CPR术 后
护理
1、保持呼吸道通畅（气管插管） 2、用药护理 3、生活护理 4、预防压疮 5、预防感染 6 、做好护理记录
我怎么了？
护理
病情观察 意识状态 瞳孔 生命体征 肢体运动和椎体束征 颅内压增高的三主征 并发症的观察
4、详细记录病例讨论内容、结果。
我院病例讨论制度
三、护理病例讨论要求 1、护理部每季度组织一次全院性护理病例讨论；
各科室根据专科特点每季度组织一次护理病 例讨论，护理部定期检查落实情况，结果与 科室护理质量监控挂钩。 2、讨论疑难、重大抢救、特殊病例时，需根据 面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提 出个性化的护理方案，及时解决问题，提高 病例讨论的质量。
病例资料
实验室检查： 4月21日 WBC:9.50×10／L HGB:79g／L 红细胞比容：0.236L／L
K:3.70mmol／L 葡萄糖：16.5 10mmol／L 4月22日 WBC:4.8×10／L HGB:83g／L 红细胞比容：0.252L／L
K:3.60mmol／L 总蛋白：26.6g／L 白蛋白:19.9g／L. 血气分析：PH：7.42 二氧化碳分压：20.00 钾离子：3.50mmol／L 氯离子：137.00 mmol／L 碳酸氢根：12.7 mmol／L。
月23日 10时32分
7天
2、院外呼吸心跳停止
主诉：
现病史：
重物砸伤头部伴
患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不
呼吸心跳停止半小时 应，由120送入急诊科就诊。呼之不应、无自主呼吸、
颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定直径约7mm。头顶
部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。
病例资料
既往史
不详
ห้องสมุดไป่ตู้
重型颅脑损伤的并发症
应激性溃疡 感染 电解质及酸碱平衡紊乱 中枢性高热 脑心综合症 神经功能缺损 下肢深静脉血栓等
治疗进展—蔡杏贤
患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不应，由120送入急诊 科就诊。呼之不应、无自主呼吸、颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定 直径约7mm。头顶部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。于 09时43分入科测体温35.5℃、呼吸：0次／分、脉搏： 0次／分、血压： 测不出。立即给于徒手心肺复苏；开放气道呼吸球囊辅助呼吸,通知麻醉 科行气管插管术，0.9%NS开通静脉通路，盐酸肾上腺素1mg每3分钟一 次静推、硫酸阿托品1mg静推，床旁心电图检查等急救措施。 09时43分值班医师下病危。 09时56分气管插管成功接呼呼吸球囊辅助呼吸。 09时57分给予电动吸痰及留置导尿管。 10时01分患者自主呼吸恢复；床旁心电图检查等。 10时06分给予呼吸机辅助呼吸模式为SIMV模式。