重度颅脑损伤病人的护理
重型颅脑损伤的护理
重型颅脑损伤的护理重型颅脑损伤是一种极为严重的疾病，常常需要住院治疗并接受护理。
护理工作对于病人的康复非常重要，因为它关系到病人的生命安全和生活质量。
在本文中，我们将探讨重型颅脑损伤的护理工作。
一、预防并发症在重型颅脑损伤的护理中，预防并发症是至关重要的一步。
例如，我们需要密切关注病人的呼吸、心跳和体温，以确保它们在正常范围内。
如果出现意外情况，我们应该立即对其进行控制和处理。
此外，我们还需要定期进行深静脉血栓预防，防止病人发生深静脉血栓。
为了预防褥疮，我们需要定期更换病人的体位，并给予合适的饮食和水分供给。
二、保持呼吸道通畅重型颅脑损伤的病人往往无法自主呼吸，需要进行人工通气。
在护理过程中，我们需要确保呼吸道畅通，定期监测氧饱和度、通气量和呼吸频率等指标，并对其进行必要的调整。
当然，这还需要与其他科室的医护人员密切合作，例如呼吸内科、重症医学科等专业人员。
三、控制颅内压颅内压是衡量重型颅脑损伤严重程度的一个重要指标。
在护理过程中，我们需要密切关注病人的颅内压，并控制其在正常范围内。
如果颅内压过高，我们可以通过给予镇静剂、降低体温、进行呼吸机辅助等措施来进行治疗。
此外，在控制颅内压的过程中，还要避免剧烈活动、劳累等刺激。
四、提供必要的心理疏导与其他疾病一样，重型颅脑损伤对病人的心理产生了很大的影响。
在护理过程中，我们不仅要关注病人的生理指标，也需要提供必要的心理疏导。
我们可以通过与病人沟通、给予安慰、提供必要的心理支持等措施来缓解病人的心理压力，促进病人的康复。
五、注意营养供给在重型颅脑损伤的护理中，营养供给也非常重要。
我们需要针对病人的特殊情况，制定合适的饮食计划，确保其摄取足够的营养成分。
此外，我们还需要关注病人的饮食习惯、口腔健康等方面，确保其能够正常进食，并避免发生营养不良等情况。
总之，重型颅脑损伤的护理是一个综合性的工作，需要我们全面、深入地关注病人的各方面问题，并进行必要的控制和处理。
颅脑损伤病人护理模板
一、脑震荡
２、逆行健忘（近事健忘）。 ３、头痛头昏、恶心呕吐。 ４、清醒后生命体征与神经系检查无阳性征。 5、X线、CT删除颅骨骨折和颅内血肿。
处理： １、卧床休息1-2周，尽量减少脑力劳动。 ２、对症：头痛、头昏－镇静、止痛； 50％ＧＳ20ml 静注。 ３、注意观察，防颅内血肿发生。
表现： ①若帽状腱膜未破，裂口呈线状。 ②帽状腱膜已破，伤口明显哆开。 ③疼痛，出血多不易自止。
处理： ① 压迫止血（加压包扎）。 ② 清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。 ③ TAT＋抗生素防治感染。
三、头皮撕脱伤(scalp avulsion)
表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮 部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。 处理： （1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。 （2）早期清创，处理皮瓣。
二、脑挫裂伤
概念：外力打击头部引起脑膜、脑血管及脑组 织破损、出血时称之。其特点：昏迷时间较长，程 度深，有相应的生命体征和神经系统体征出现。 表现：
１、意识障碍 昏迷长，>30分钟→数小时→数天→ 数月。
二、脑挫裂伤
2、局灶体征 常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失语， 视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无症状。
【护理诊断/问题】 【护理目标】
焦虑
消除病人焦虑
头痛
适当止能药、尽早消除颅高压
清理呼吸道无效
保持R道通畅，R平稳，无误吸
营养失调
营养状态维持良好
有感染的危险
颅内及切口感染得到有效防治
重度颅脑损伤病人肢体康复护理要点及注意事项
重度颅脑损伤病人肢体康复护理要点及注意事项重度颅脑损伤后患者常出现各项合并症，常见的有肢体瘫痪、感觉障碍、认知障碍、植物状态等。
随着医学技术的不断提升，该疾病目前经过抢救后可以有效保证患者生命安全，但抢救成功后的患者常会遗留肢体功能障碍，最终对患者的生存质量产生直接影响。
对此，需要采取对应的康复护理措施进行改善。
现对相关内容进行如下介绍：1 急性期性期康复护理保持呼吸道的通畅，昏迷患者头偏向一侧，微抬下颌，双唇微开，确保呼吸道通畅及时清除患者的口、鼻等部位的分泌物；气管切开患者应每日行气管切开护理2次；及时评估患者做好气道湿化、雾化吸入；吸痰护理 ,避免因为分泌物影响患者呼吸而导致并发症。
1.1良肢位摆放指导1.重度颅脑损伤后患者需要长期卧床，因为损伤引起了大脑皮质高级中枢出现功能紊乱，所以会表现为姿势异常。
异常的卧位会导致患者运动功能障碍程度加重。
所以需要协助患者取合理的卧床姿势。
平卧时在两侧肩部和上臂下方垫软垫，保证充分前伸肩关节、肘关节和腕关节。
两侧臂和大腿下方垫软垫，以免出现髋关节外旋。
足跟垫软垫，保持双足中立位。
每隔2h为患者更换一次体位;健侧卧位：健侧在下，患侧在上，头部垫枕，上肢伸展位不超过90°，患侧肩胛骨向前外伸，前臂旋前，掌心向下，患侧下肢屈曲位、踝关节放长枕上; 患侧卧位：患侧在下，健侧在上，头部垫枕，患臂外展前伸旋后，患肩向前拉出，肘伸展，掌心向上，下肢屈曲位，健腿屈髋屈膝向前放长枕上，健侧上肢放在胸前的枕上或躯干上(本卧位不适用脊髓损伤患者)1.2肢体按摩以促进血液循环和淋巴回流，每次训练前先按摩，以刺激功能活动、按摩时由轻到重，范围从小到大，先慢后快。
如患者存在深静脉血栓，禁止开展上述操作。
1.3关节活动度训练在患者病情恢复稳定后再进行训练。
早期以被动活动为主。
从大关节到小关节，循序渐进进行训练。
如患者伴发感觉障碍，注意不要过度牵拉，以免引起关节脱位或损伤周围软组织。
重症颅脑损伤病人的护理
纠纷，合理安排工作、学习和生活。
注意劳逸结合，保证休息和睡眠，避免劳累；适当体育锻炼可缓冲疲劳，看书、听音乐可陶冶情操，修身养性，保持良好的心态接受治疗。
有些消化性溃疡患者可能长期有精神紧张、焦虑等不良情绪，当患者存在这些不良情绪时，患者胃肠黏膜黏液分泌减少，局部前列腺素合成减少，导致黏膜屏障破坏。
所以对此类患者进行心理护理是必要的，通过和患者交流谈心，了解患者的心理不良情绪产生原因，对其进行心理支持，通过放松等方法舒缓患者不良情绪，鼓励其树立战胜疾病信心。
２．４ 药物护理 消化性溃疡治愈后，中断维持治疗量药物是溃疡复发的重要因素。
告诉患者消化性溃疡治疗是需要正规、综合治疗的；向患者讲解长期服药的必要性；耐心向患者讲解药物的具体作用、具体用药方法、用药中注意事项和不良反应等。
消化性溃疡的复发具有明显的季节性，告诫患者要注意季节气候的变化。
对于那些有定时复发倾向的患者可在复发前进行预防性治疗，并向患者介绍消化性溃疡的常识及保健知识，做到自我保护，预防复发。
２．５ 饮食护理 护士向患者讲解规则饮食以及戒酒、戒烟对预防溃疡复发的重要性。
帮助患者建立良好的生活方式，安排患者按时作息，让患者养成良好的饮食习惯，饮食要有规律，定时定量，根据患者的具体情况安排食谱，向其解释饮食习惯对消化性溃疡愈合或者复发的重要性。
告诫患者细嚼慢咽，在餐后休息１ｈ左右；切忌食用过热、过凉、辛辣、油炸等不易消化和刺激性食物；易食用适量蛋白质、低脂、低糖易消化食物，有利于溃疡周围肉芽组织增生，有利于溃疡愈合；蛋白质和脂肪摄入的量要适当控制，因为蛋白质比糖和脂肪更能刺激胃的分泌功能，故不宜摄入过多可少时多餐，中和胃酸，有利于溃疡面愈合［２］。
有复发倾向或在消化性溃疡的好发季节应多食中性和碱性食物，禁饮咖啡、浓茶等刺激性饮料。
戒烟戒酒，向吸烟、酗酒患者讲解戒烟戒酒对治疗消化性溃疡的重要意义，因为烟中尼古丁和酒中乙醇都能刺激胃酸分泌，不利于溃疡愈合。
重型颅脑损伤的护理查房ppt课件
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护理评估
1、健康史：详细了解受伤过程。 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。 3、心理、社会支持情况
临床药物应用
乌拉地尔 降压药 阿曲库铵 肌松剂
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观察要点
1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜 色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性 状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。
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临床药物应用
复方甘草酸苷 保护肝功能 奥拉西坦 脑损伤神经功能缺失 尼莫地平 扩张脑血管 七叶皂苷钠 消肿改善血循环 脱氧核苷酸 细胞增生促进 单唾液酸四己糖神经节苷脂 甲泼尼龙 激素 治疗脑水肿 痰热清 清热化痰解毒
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c、 瞳孔变化
中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有
眼球歪斜。
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热
。
脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定
重型颅脑损伤
5.多器官功能不全
（1）呼吸功能不全：密切观察病人呼吸频率、深度、节律、声音、形态有无异常，动态监测病人的血气分析及 血氧饱和度，使血氧饱和度保持在90%以上。积极控制肺部感染，合理使用抗生素，必要时使用呼吸机辅助呼 吸。
（2）急性肾衰竭 ：严密观察病人的尿量、颜色、记录24 h尿量，严密监测肾功能。重视可能导致肾功能衰竭 的各种因素，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，慎用甘露醇等肾脏排泄的高渗性脱水药及抗生素。
5.痫性发作：常见全面性强直-阵挛发作或局灶性发作，注意观察发作部位、持续时间，并遵医嘱应用镇静药物， 防止受伤。
四、护理措施
用药护理： 1、控制脑水肿药物：20％甘露醇250ml，30分钟内滴完，保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及外 渗引起的组织水肿、皮肤坏死。根据医嘱定期复查肾功能、电解质；甘油果糖250ml，需1～1.5h滴完。 静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。
四、护理措施
（六）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、 便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给 予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎 使颅内压进一步增高。
（七）维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生（出血性脑血 管病）或进一步改善脑部缺血区的血液供应（缺血性脑血管病）。对神志清 醒病人做好心理护理，减轻病人焦虑、悲观的情绪。
重型颅脑外伤如何护理?
重型颅脑外伤如何护理?目前，颅脑创伤在创伤中占据重要的作用，在治疗的过程中发现，重型颅脑外伤具有发病率高、伤情变化快、高致死率、多需急诊手术等。
在现实治疗中，重型颅脑外伤手术的发病率仅次于四肢，一旦发生很有可能会造成死亡。
所以，在手术之后如何对重型颅脑外伤进行护理，成为了患者康复治疗中最重要的一步。
今天，我们就一起来看看重型颅脑外伤要如何护理吧！1重型颅脑外伤的病因目前，重型颅脑外伤出现的原因是患者因为暴力直接或者间接地引起颅脑组织的损失，根据相关标准确定，患者伤后昏迷6个小时或再次昏迷的患者，就可以诊断为重型颅脑损伤。
即使患者醒过来也会有一些后遗症，比如说：意识障碍、头痛、恶心、肢体瘫痪等。
针对重型颅脑外伤患者的治疗原则还是以抢救为主，与此同时进行纠正休克、清创、抗感染及手术等。
2重型颅脑外伤的临床表现重型颅脑外伤的临床表现主要有意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、失语等。
在术后，由于头部组织创伤反应，最常出现的便是发热的现象。
如果损伤间脑或脑干，还可能会出现体温不升或者中枢性高热的情况。
术后，如果患者出现连日高温的情况，可能是因为患者伤口感染，引起并发症。
发热的原因还有一种可能，就是在颅内手术24小时之内，出现了血易或者脑水肿。
一般来说，脑水肿在术后24小时到72小时之内达到高峰。
所以在术后要在3天内要进行颅内压的检测。
一般术后，患者的意识障碍会加重，患者有可能会出现一侧瞳孔散大，对光反射消失。
或者出现一侧肢体瘫痪，影响患者正常运动。
而出现这种症状其实就是颅内血肿的晚期表现。
由于头部神经众多，再加上异常的脆弱，这就造成了颅内问题复杂多变，因此护理人员要具备较高的应急能力、敏锐的观察力以及高度的责任心，在患者康复进行治疗的过程中，要认真细致地检查，降低可能会发生的并发症。
3重型颅脑外伤的护理（1）保证呼吸道通畅。
一般来说，颅脑损伤的患者将会出现不同程度的意识障碍。
因此尽量将患者的头偏向一侧，采用侧卧位或者平卧位，这样做有助于患者病情的恢复，同时也可以帮助患者分泌物更好地排除分泌物，防止患者因为误吸分泌物导致呼吸系统堵塞，引起窒息。
13例重度颅脑损伤昏迷病人的护理
若 复 位 困难 ， 常 提 示 存 在 一 些 机 械 阻碍 因 素 ， 软 组 织 、 骨 通 如 小 片等 ， 这种情 况下不宜再增 加牵引重量 ， 停止 闭合复位 ， 在 应 改 为 手 术 复 位 ＿ 。本 组 ２例 病 人 在 牵 引 过 程 中 出 现 双 上 肢麻 痛 加 ４ ］ 重 ， 时发 现并 经调 整重 量及 方 向后 仍 不 能 缓 解 ， 后放 弃牵 引 及 最 复位 ， 改行 切 开 复位 。 理 论 与 操 作 并 重 ， 高 护 士应 变 能 力 是 提 高 医 护 工 作 质 量 提
记录 。 ３ 讨 论
有 效 的 情 感支 持在 渐 进 性 大 重 量 颅 骨 牵 引 复 位 的护 理 中是 非 常 重 要 ［ 。 颈椎 脱 位 伴 颈 髓 损 伤 往 往 是 突 发 性 人 身 意 外 伤 】
害 ， 果 严 重 ， 人 由 于一 时无 法 接 受 ， 往 产 生绝 望 、 弃 治 疗 后 病 往 放
的关 键 首 先 应 摆 正 护 理 工 作 的 位 置 ， 立 在 “ 树 以病 人 为 中 心 ” 的 护 理 模 式 中 ， 护双 方 既是 平 等 的学 术 关 系 ， 是合 作伙 伴 的 理 医 又 念 ， 理工 作 要 从 被 动性 应 用 型 的低 层 次 操 作 ， 主 动性 科 学 型 护 向
的 念 头 ， 现 在 行 动 上 不 配 合 治 疗 。 而 亲 友 问 的 紧 张 气 氛 更 增 表 加 了 病 人 的焦 虑 、 慌 心 理 。情 绪 波 动 使 病 人 机 体 需 氧 量 大 幅 恐
增 加 ， 重 了本 来 因 呼 吸 肌 麻 痹 导 致 的 呼 吸 机 能 衰 退 ， 现 为 呼 加 表 吸 困 难 、 情 不 安 。而 病 人 对 牵 引 复 位 法 的 陌生 感 和 恐 惧 感 引 神 发 的 紧 张 、 虑 是 本 组 病 例 的 另 一 特 点 。 另外 ， 忧 南于 紧 张 导 致 的 颈 部 肌 肉痉 挛 也 会 影 响 牵 引 复 位 的效 果 。 因 此 ， 感 支 持 至 关 情 重要 。 医护 人 员 应 以积 极 向上 、 热情 开 朗 的情 绪 去 感 染 病 人 ， 以
颅脑损伤患者的护理PPT课件(2024版)
发生机制
• 颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小 和速度
• 外力作用于头部的方向和部位
解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分
骨折机制
1.颅底骨折（skull base fracture）
• 颅底部的线性骨折多 为颅盖部骨折延伸至 颅底，也可有间接暴 力引起。
• 根据发生部位分为： • 一）颅前窝骨折 • 二）颅中窝骨折 • 三）颅后窝骨折 • CSF漏、颅N损伤、
• 慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽 早手术，可采取钻孔引流术 急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜 外血肿病人差。
• 慢性硬膜下血肿预后好。
三、脑挫裂伤
脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫
痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】:
1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝； 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依“CT”和“MRI”检查
（3）骨膜下血肿
常位于骨膜与颅骨外板之间，颅骨骨 折引起。由于解剖结构特点，导致血肿常 界限于颅骨骨缝。
• 治疗：
小的头皮血肿，1～2周自行吸收。（冷热 ）
大的头皮血肿，4～6周自行吸收，可适当 加压包扎，防止血肿扩大。同时预防感染 应用抗生素，一般不穿刺抽吸以免感染。
2.头皮裂伤 Scalp Laceration
脑损伤的发生机制
• 两种作用力（直接损伤）：
• 1、接触力(冲击力、冲击伤）：物体与头部直 接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内 陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受 伤轻可无昏迷。
• 2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加 速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞， 与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致 多处或弥散性脑损伤。
重度颅脑损伤病人的病情观察、并发症及护理
重度颅脑损伤病人的病情观察、并发症及护理重度颅脑损伤病人的病情观察、并发症及护理重度颅脑损伤病人是指受到严重头部外伤或脑部损伤导致神经系统损害的病人。
例如车祸、坠落、跌倒等导致头部受到重创的患者。
其病情观察、并发症及护理需要专业护士和医生的协同作战，以下是该病人群体的一些特点与需要注意的地方。
病情观察：病人的心率、呼吸频率、血压等生命体征需要每小时记录，并比较以及对其异常情况及时处理。
另外，病人的神经系统也需要及时评估，包括：意识状态、抽搐、大小瞳孔、肢体活动度、病理反射等。
需要注意的是，病情往往会因为头部转动、刺激和感染等问题而发生剧烈的变化，需要随时掌握。
常见并发症：1. 脑水肿：指因脑组织内的血管通透性增加而引发的大量脑部水分渗出，然后扩大颅内压。
病人出现抽搐，精神障碍、惊恐、意识不清等症状。
这时需要在医生的指导下进行药物治疗。
2. 呼吸衰竭：由于病人颅内压变大导致呼吸系统神经衰竭，导致呼吸水平下降。
如持续时间超过6小时，需要进行机械通气。
3. 心脉逐渐逐步减弱、病人呼吸逐渐加快。
护理：1. 务必确保病人的头部处于最佳姿势。
需要使用软性枕头以及外部固定，保证头不侵袭。
2. 帮助病人转换体位，避免受压、减少扭伤等。
3. 定期更换病人的深静脉置管以避免感染。
4. 病人的营养需要特别强调，需要碳水化合物、蛋白质和脂肪等元素来维持其身体机能。
5. 需要使用防血栓药物来让血液迅速流动，避免血栓的形成，维持病人血液稠度在正常范围内。
6. 极其聚集病人的家属，让他们经常和医生护士反馈病人的情况，协助病人尽快恢复。
总之，一位重度颅脑损伤的病人需要在多方面接受高质量的护理。
护士和医生需要商讨，确保病人重症征象得到一定程度的缓解。
病人家属也扮演着重要角色，在医疗过程中的金钥匙，需要齐心协力打败病魔。
重型颅脑损伤的护理ppt课件
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病史汇报
初步诊断：极重型颅脑损伤，脑疝，左侧 大脑半球硬膜下血肿，左侧基底节区挫裂 伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅面骨多发 骨折，气颅，头皮血肿，双肺挫伤可能， 脂肪肝。入院后立即完善相关检查急诊在 全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术， 于当日的23:15术毕回室。术中留置硬膜 下引流管，气管插管，尿管各一根。回室 后患者呼吸微弱立即以呼吸机辅佐呼吸。
（3）若患者体温升高，则提示有感染性或中枢性高热，表明 可能体温调节中枢功能障碍。 （4）若体温先降后升，且持续高热1周，则提示可能发生颅内 感染、伤口感染、肺部感染或泌尿系感染等。
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心电监护
了解心功能状态，重型颅脑损伤患者 易出现窦性心律不齐、窦性心动过速、 房室传导阻滞或ST-T改变。若心电图 异常得到改善，则提示病情得到控制 或处于恢复阶段。
气体交换受损：与肺挫伤有关 1保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，遵医 嘱使用祛痰剂，抗生素等药物治疗，必要时进行 雾化吸入。 2严密监测呼吸机参数，有异常时及时通知医生进 行调节呼吸机参数。 3协助患者定时翻身拍背，促进痰液排出。 4密切观察，记录生命体征。观察患者有无气促， 呼吸困难，缺氧等症状；呼吸的频率、节律、和 幅度等。
35-50
0-550
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护理诊断
1意识障碍：与脑损伤有关 2脑组织灌注异常：与颅内压增高，脑疝有关 3潜在并发症：术后血肿复发 4清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清，肺挫伤有关 5气体交换受损：与肺挫伤有关 6营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠 功能紊乱有关 7体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关 8有皮肤完整性受损的危险 9有便秘的危险 10潜在并发症：肢体废用综合症
重型颅脑外伤的观察与护理
重型颅脑外伤的观察与护理各种原因致伤的重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，病情重，复杂多变，并发症多，死亡率高。
因此，重型颅脑损伤患者应严密观察脉搏、呼吸、血压及心电图变化，准确地对病情进行判断和评估，以便更好地掌握疾病的演变过程，采取有效措施。
故要求护士观察病情要认真、及时、准确；护理要细致、全面、周到，降低死亡率。
标签：重型脑外伤；观察；护理重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，其特点是：发病急、病情重、复杂多变、并发症多、病死率高，需要及时抢救，严密观察，精心护理。
因此要求护士观察病情要认真、及时、准确，护理要细心、周到、全面。
现将我科收治重型颅脑外伤40例，总结观察护理体会如下。
1 临床资料2013年4月～2014年10月，我科收治重型颅脑外伤40例，非手术治疗13例，手术治疗27例，气管切开14例，康复出院26例，好转出院10例，死亡4例。
2观察2.1意识反应由于重型颅脑外伤患者受到伤害后都会不同程度有意识障碍，可以采用大声呼唤、交谈、适当的痛觉刺激等方面直接判断患者意识反应是否正常。
如果情绪躁动的患者突然安静下来，或有昏睡的现象，在排除了服用过镇静药物或抗癫痫药物的可能性后应高度怀疑病情正在恶化。
如果处于深度昏迷状态的患者表现了吞咽反射、抗拒动作等，则提示病情有所好转。
2.2瞳孔变化瞳孔的变化是观察病情变化，及时发现脑疝等颅压升高趋势的重要判断指标。
伤者一旦出现了一侧瞳孔一过性缩小，进而进入一侧，或左右两侧瞳孔均为进行性散大，且对光照反应慢或基本消失，可以初步判断为脑疝[1]。
再加上对侧肢体偏瘫，患者意识反应障碍程度加重，即可认定为脑疝。
观察时应使用聚光光源，患者在急性期時应每隔15～30min 观察一次瞳孔变化，并做好详细记录。
2.3生命体征观察血压从一个侧面反映了颅内压的变化情况。
通常血压有升高的趋势，脉搏跳动慢而有力，呼吸深而大，表明颅内压偏高，多为脑水肿、颅内血肿等症；呼吸次数显著减少，有叹息或抽泣样的呼吸声，表明患者的病情十分危急；身体发热，表明体温调节神经中枢障碍或体内感染。
一例重型颅脑损伤患者护理病历
一例重型颅脑损伤患者护理病历一、【病人资料】1.患者黄患者，男性，30岁，首次入院。
2.现病史：因车祸至伤头部，导致意识不清，呕吐胃内血性容物，口鼻腔活动性出血，伴失血性休克。
无四肢抽搐、无大小便失禁、无惊厥发作等。
3.既往史：平素体健，否认有肝炎、结核病史。
无高血压、糖尿病病史，无外伤、手术史。
否认有药物、食物过敏史。
4.体格检查4.2神志状态：浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。
4.3身体评估：右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折，右下肢肢体肿胀。
5.门诊资料CT：1.双侧眼眶外侧壁、上颌窦、蝶窦及额窦壁、鼻中隔及鼻骨、蝶骨多发性骨折、副鼻窦内积血、额叶脑挫裂伤。
2.双肺挫伤。
3.右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折。
6.实验室检查：血红蛋白：96g/L，纤维蛋白原：1.34g/L，抗凝血酶原III：60%。
二、【治疗要点】1.按外科常规特级护理告病危，绝对卧床休息、吸氧、心电监护、监测生命征、抗炎、脱水、降压、保护胃粘膜及营养脑细胞等对症撑持治疗，注意神志瞳孔变化情况。
2.建立气道通气，呼吸机辅助呼吸，改正缺氧状态。
3.予甘露醇脱水降颅内压，尖吻、卡络磺钠止血、输血、哌拉西林抗生素等对症支持治疗，维持血容量抗休克。
4.后鼻窦填塞止血，建立多条静脉通道，留置中心筋脉导管，导尿管，监测患者每小时尿量，密切窥察患者生命体征情况。
5.右下肢行牵引固定术，右侧髋关节切开复位内固定术。
6.进一步完善血生化、心电图、CT等相关检查。
1三、【护理评估】GCS评分6+T分，自理能力评分10分，颠仆风险评分35分，压疮风险评分13分。
四、【护理问题、护理措施及护理评价】1.梗塞的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射按捺、出血有关。
1.1护理步伐：1.1.1予行气管插管，建立人工气道；1.1.2头偏向一侧，加强吸痰，保持呼吸道通畅；1.1.3置患者于半卧位或抬高床头15-30℃；1.2护理评价：保持患者气道通畅。
颅脑损伤病人病情观察及护理
颅脑损伤病人病情观察与护理一、病情的观察•颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，假设不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。
护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的根底上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。
无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。
有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。
待病情相对稳定后适当延长间隔时间。
观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。
意识状态•目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反响正常，各种生理反射存在, 能正确答复下列问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物冷淡，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较缓慢，对物理刺激有反响，唤醒后可以答复下列问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力局部降低，对外界刺激反响迟钝。
瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确答复下列问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。
•昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确答复下列问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反响迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反响，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌*力消失或极度增强。
格拉斯哥〔Glasgow〕昏迷评分•国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。
它是从病人的睁眼、语言、运动三项反响情况给予记分，总分15分。
重度颅脑损伤病人的护理(优质课件)
意识障碍的分类
嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒， 对答切题。
模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切 题。
浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反 应，可有发音，但不能言语。
意识障碍的分类
昏迷：认知能力明显障碍，对疼 痛刺激有肢体反应，无发音。 深昏迷：对外界认知能力完全障 碍，对任何刺激均无反应。
呼吸的反射性调节
肺牵张反射 呼吸肌本体感受性反射 防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射
8－41
正常呼吸及生理变化
正常呼吸 频率16～20 次/分，节律规则，呼吸运动均 匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼 吸为主
8－42
呼吸的生理变化
年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠
8－58
脉率的影响因素
年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻 度增加
性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物
8－59
异常脉搏的评估及护理
异常脉搏的评估 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常
8－60
（一）脉率异常
心动过速(tachycardia，速脉)
（1）血压过高：一过性升高——应激 颅内高压
脑血管痉挛
血压过高可导致损伤部位局部过度充血或 出血
血压过低
见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭 当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量
将严重不足。
当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血 缺氧。
长期低血压，加重脑水肿。
（四）、呼吸
正常 变快 变慢 不规则
（二）节律异常
间隙脉 (intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而 较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间 隙)
颅脑损伤病人的护理
颅脑损伤病人的护理颅脑损伤是一种常见且严重的创伤，通常由交通事故、高处坠落、暴力打击等原因引起。
这类病人的护理至关重要，不仅需要医护人员具备专业的知识和技能，还需要高度的责任心和耐心。
以下将详细介绍颅脑损伤病人的护理要点。
一、病情观察密切观察病人的意识状态是颅脑损伤护理的关键。
通过呼唤、刺痛等方式判断病人的意识程度，如清醒、嗜睡、昏迷等，并记录意识变化的时间和特点。
同时，观察病人的瞳孔大小、形状、对光反射，这对于判断颅脑损伤的部位和病情进展具有重要意义。
若瞳孔出现不等大、对光反射迟钝或消失，可能提示颅内压增高或脑疝形成，应立即报告医生。
监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
注意观察呼吸的频率、节律和深度，如有呼吸不规则或呼吸困难，可能是脑干损伤或呼吸道梗阻。
血压升高、脉搏缓慢而有力、呼吸深慢，常提示颅内压增高。
体温升高可能是感染或中枢性高热。
观察病人的肢体活动情况，注意有无偏瘫、抽搐等。
还要留意头痛、呕吐等症状，呕吐频繁且呈喷射状，往往是颅内压增高的表现。
二、体位护理颅脑损伤病人应采取适当的体位。
对于昏迷病人，通常采取平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸导致窒息。
对于有脑脊液耳漏或鼻漏的病人，应采取半卧位，借重力作用使脑组织移向颅底，促进漏口封闭。
定时为病人翻身，避免长时间压迫同一部位，预防压疮的发生。
翻身时动作要轻柔，避免头部剧烈晃动，以免加重病情。
三、呼吸道护理保持呼吸道通畅对于颅脑损伤病人至关重要。
及时清除口鼻分泌物、呕吐物和血块等。
对于舌后坠的病人，可使用口咽通气管或托起下颌。
若病人出现呼吸困难，应尽早进行气管插管或气管切开，并给予吸氧。
定期进行肺部听诊，观察有无肺部感染的迹象。
鼓励清醒病人深呼吸和有效咳嗽，对于不能自主咳嗽的病人，要定时给予吸痰。
四、伤口护理对于开放性颅脑损伤的病人，要注意观察伤口的情况，包括有无渗血、渗液、红肿等。
保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染及时更换。
严格执行无菌操作，防止伤口感染。
重型颅脑损伤护理查房
运动的头部撞击于静止的 物体（跌伤）
(3) 挤压性损伤
外
头部两侧同时挤压所致脑损伤。
力
如婴儿的产伤，头颅变形引起
颅内出血。
(1) 挥鞭样损伤
头部运动落后于躯干所致 的脑损伤
间接暴力 (2) 传递性损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部， 引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。
第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸 或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。
第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血， 颅骨骨折很重要。
治疗原则
降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降 低增高了的血压以防止进一步出血。
但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般 以维持在150～160/90～100mmHg为宜。
诊治要点
(1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者 要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。
(2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征 的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、 原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。
(3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是 极其重要的。
(4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内 出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。
目录
一.颅脑损伤概念、病因及机制 二.颅脑损伤的分类 三.重型颅脑损伤的诊断及其特点 四. 重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则 五.重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点
六.重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施
概念
颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造 成的伤害。
病因和机制
病因：最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌 伤、坠落伤，各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾 害等对头部的打击伤和挤压伤。
神经外科危重病人的护理
三、观察瞳孔旳变化
正常瞳孔等大等园直径3~4毫米对光反应敏捷.观 察中如出现. (1)伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是乳内血肿旳 体现.如伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能 为动眼神经损伤. (2)双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑 干损伤旳特征. (3)伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪,意识障碍 提醒脑受压或脑疝.
七、气管切开术后旳护理
1.病室环境要求:保持清洁,湿式打扫,室温在18~20度,湿 度在50%~60%.限制探视人员,定时通风,每日用紫外线消 毒2次,每次三十分钟. 2.观察呼吸频率和方式,注意观察切口有无渗血和出血如 有少许渗血及分泌物,要及时吸出.观察有无皮下气肿及血 肿,有无气胸患者取平卧或头高脚低位.
九、中枢性高热旳护理
1.体温不小于39度多出目前伤后或术后48小时内 . 2.采用温水或酒精擦浴,头置冰帽,降温毯连续降 温,必要时加用药物降温. 3.降温30分钟测体温并统计,如仍未降,加用冬眠 疗法,降低体温,用冬眠药前注意观察病人生命体 征,如有脉搏过快,呼吸减慢,血压偏低,应及时报告 医生,更换药物.
3.吸痰措施: (1)吸痰前后均应洗手,评估病人痰鸣音旳位置和 性质,决定吸痰管插入深度.压力成人一般在40千 帕左右,小儿应不大于40千帕. (2)一次吸痰不超出十五秒,连续吸痰不超出三分 钟,吸痰管左右旋转向上提拉边吸边退,吸痰前后 视病情加大氧流量.如上呼吸机人吸痰前予以纯 氧连续2~3分钟, 预防缺氧和低氧血症. (3)吸痰过程中注意观察病人面色心率及血氧饱和 度发觉异常及时报告医生.
3.脑疝旳预防: (1)脱水降颅压 (2)亲密观察病情发展旳动向 (3)抬高床头15~30度 (4)吸氧改善脑缺氧降低脑血流量 (5)控制液体入量 (6)防止引起颅内压增高旳原因.
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护理问题及措施
2014.1.11 16:00 P2：D潜es在ign并发症：颅内压增高 I2:1、绝对卧床，适当抬高床头15—30°
2、吸氧，密切观察患者意识、生命体征及 瞳孔的变化，发现患者出现病情变化时应立即 通知医生
3、遵医嘱给予脱水降颅压治疗 4、准确控制补液量及补液速度，记录24H出 入量 5、保持两便通畅
护理问题及护理措施
2014.1.11 16:00 P4：有皮肤完整受损的危险 与不能自主翻
身有关 I4：1、正确进行压疮风险评分，并及时评估
2、保持皮肤及床单位清洁干燥，保持床 单位及衣物的平整
3、密切观察皮肤情况，并班班交接易发 生压疮部位
4、约束肢体适时放松，并观察约束部位 皮肤情况
5、注意排便情况，避免使用粗硬卫生纸 6、合理使用赛肤润
护理问题及护理措施
2014.1.11 18:00 P6：有肺部感染的危险：与患者昏迷呕吐误吸
有关，中性粒细胞90.04% I6:1、保持病室空气流通，定时开窗通风，保
持适宜的温湿度 2、准确记录患者体温变化，出现病情变化 时及时处理 3、加强口腔护理，保持口腔清洁，定时翻 身拍背吸痰 4、遵医嘱合理使用抗生素治疗 5、遵医嘱留取血培养标本，观察患者实验 室检查结果
病史介绍（三）
现患者神志昏迷，GCS评分10分，双眼睑 青紫肿胀，双瞳孔对光反射灵敏，双侧鼻腔 未见液体流出，气管切开，面罩雾化吸氧， 经口留置胃管，鼻饲流质，保留导尿畅，色 黄清。病情变化风险评分1分，Braden评分13 分，跌倒坠床风险评分0分，导管滑脱风险评 分13分。
主要护理问题
P1：有窒息的危险：与口鼻腔大量出血，意识障碍有关 P2：潜在并发症：颅内压增高 P3：排尿方式的改变：与尿潴留有关 P4：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主翻身有关 P5：有受伤的危险：与躁动有关 P6：有肺部感染的危险：中性粒细胞90.04% P7：水、电解质紊乱：与呕吐有关 K ⁺ 3.25mmol/L P8：呼吸模式的改变：与气管切开有关 P9：口腔黏膜完整性受损：与外伤有关 P10：便秘：与进食量少，卧床有关 P11：水、电解质紊乱：Na ⁺147.4mmol/L P12:进食模式的改变：与留置胃管有关 P13：营养低于机体需要量
护理问题及护理措施
2014.1.11 18:00 P7：水、电解质紊乱：与呕吐有关
K ⁺ 3.25mmol/L I7:1、观察患者精神状态及皮肤情况
2、密切观察患者各项血液、体液检查，遵 医嘱合理添加电解质 3、严格控制出入液量 O8:2014.1.12 K ⁺ 4.12mmol/L
护理问题及护理措施
护理问题及护理措施
2014.1.11 16:00 P5：有受伤的危险：与患者躁动有关 I5：1、床旁使用护栏，设陪护一人，加强
看护，防止患者受伤及坠床的发生 2、使用约束带行保护性约束，适当放
松约束部位，观察约束部位的皮肤Байду номын сангаас末 梢血运情况
3、保持病室安静，避免不良刺激 4、遵医嘱必要时使用镇静剂，观察用 药后的效果及反应
重度颅脑损伤病人的护理
病史介绍（一）
患者，男，宋XX，50岁，既往体健，无药物过敏史， 2014年1月11日16:00因车祸致头部外伤1H伴意识不清入院 ，头颅CT示右侧额颞部硬膜外及硬膜下混合血肿，右额叶 脑挫裂伤，颅内散在积气，右侧额颞顶部头皮软组织肿胀 ，两肺下叶少许炎性改变，X线示右侧下颌骨骨折。入院途 中患者呕吐数次，呕吐物为胃内容物，患者入院时T36.8℃ ，P88次/分，R21次/分，BP145/73mmHg，GCS评分11分（睁 眼反应1分+语言反应4分+运动反应6分），左侧瞳孔对光反 射灵敏，右侧眼睑青紫肿胀，无法测量，双鼻腔可见少量 活动性出血，四肢活动正常，躁动明显，腹软，保留导尿 畅，色黄清。导管滑脱风险评分11分，病情变化风险评分2 分，Braden评分15分，跌倒坠床风险评分0分。遵医嘱合理 使用脱水、止血、护胃、镇静药物等药物治疗，严密观察 患者神志、瞳孔、生命体征的变化，保持呼吸道通畅，床 旁备好吸引器，加强床边看护，使用约束带。
护理问题及护理措施
2014.1.11 16:00 P1：有窒息的危险：与口鼻腔大量出血，意识障 碍有关 I1:1、头偏向一侧，必要时应留置口咽通气道或 气管插管术或气管切开术
2、备好吸引装置，吸痰，保持呼吸道通畅 3、观察患者血氧饱和度的情况，发现异常情 况及时通知医生并处理
O1:2014.1.11 患者未发生窒息，医嘱在急诊 全麻下行气管切开术
护理问题及护理措施
2014.1.11 16：00 P3：排尿方式的改变：与尿潴留有关 I3：1、协助医生在无菌操作下保留导尿
2、妥善固定尿管，保持尿管引流通畅 3、将尿袋置于耻骨联合以下水平，防止逆 行感染 4、定时更换引流袋，并注意严格无菌操作 5、密切观察尿液的量、颜色及性状 6、保持会阴部及尿道口的清洁，加强尿道 护理
2014.1.11 21：10 P8：呼吸模式的改变：与气管切开有关 I8:1、保持环境安静清洁、定时通风，限制探视
人员 2、妥善固定扁带，松紧度以1—2指为宜，防 止管道滑脱 3、班班交接气囊饱和度和气切处敷料情况， 加强气道湿化 4、每日更换气切处创口敷料，观察敷料及创 口周围皮肤情况 5、定时翻身拍背吸痰，观察痰液量、颜色及 性状，准确记录
病史介绍（二）
1月11日19:58患者口鼻腔出现大量出血伴血凝块， 急诊在全麻下行气管切开术，于21:10术后安返病房， 术后留置可冲洗气切套管，外观气切敷料有少许渗血， 经气管切开处吸出少量血性痰液，经口腔处吸出大量血 性痰液 1月11日实验室报告检查示中性粒细胞90.04%，1月11日 实验室报告示血清钾3.25mmol/L，医嘱予以继续观察 1月14日意识加深，神志评为昏迷，GCS评分为10分（睁 眼反应3分+语言反应1分+运动反应6分） 1月14日实验室报告示血清钠147.4mmol/L,医嘱予以继 续观察病情变化，1月11日—14日患者大便三日未解， 腹部膨隆，触诊腹部紧张，叩诊呈鼓音，医嘱予以肛管 排气未见明显气体溢出，急查腹部CT示膀胱膨隆，全腹 胀气，医嘱予以留置胃管，给予胃肠减压，1月15日腹 部膨隆，症状明显缓解，遵医嘱暂停胃肠减压。1月17 日解少量黄褐色稀便5次。