临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价

标准及考核表扣分项目基本要求缺陷

内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管

理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科

室质量管理进方案合理。科主任负责质量管理与持重

点，对质量改进缺乏计划性续改进工作，落实“方

案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立

科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题

未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理

与持续改进动一一、①每月未开展自查，无

记录（质量管理单项否决内容）条质 2、科室

质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量

查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不

够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理

①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5

3、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进

工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过

程质量管③未体现全面、全过程质量管理理，有

记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反

馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、

制定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上

对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范”一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范

②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分

施

1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》，医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、

2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症，科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90％，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程⑥输血前相关实验室检查不到位全 3 序，做到充分告知，尊重患者权益⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％管分理

3、制定并认真落实发生输血反应的应（30）急预案，确保输血安全，严格执行临床①未落实输血反应应急预案发生输血

不良反应与输血感染的报告处②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报理规范及再核对流程，有处理记录及整③无处理记录或相关资料改措施1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与序一处理预案》，遵守“医疗差错及事故报四、

②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” 条告处理制度”，建立医疗差错及事故登医③未建立医疗差错及事故登记本缺记本，对发生的医疗差错事故要立即报疗④未登记、讨论发生的差错事故陷告医务科，并及时登记、认真讨论、要安

⑤无医疗法律法规学习、培训记录扣有医疗法律、法规、规章学习、培训记全 2.5 录（30）分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告感和机敏性

扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 3、认真执行《邯钢医院急危重症患者①未认真执行《流程》的有关规定救治处理流程》，加强对危重患者的管理及②危重患者未及时组织全科讨论观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置③科室对危重患者难以处置时未及时上报的危重患者应及时上报一①对告知内容不了解四、4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动条②未落实告知程序医中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程缺③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，疗序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分陷病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予安尊重患者权益扣以记录（告知事项）全 3 5、处理急危重症患者的应急反应能力①缺科室急危重症患者应急处理预案（30）分制定“科室急危重症患者应急处理预案”，②科室人员对应急处理预案不熟悉对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、③科室人员不能熟练操作相关抢救设备反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”④对急危重症患者未按时、按规定程序处理并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事⑤缺

人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工件时相关人员能确保按时到位具不畅通 1、诊断与鉴别诊断诊断合理，①诊断不合理，依据不充分依据充分；有鉴别诊断内容②缺鉴别诊断内容

五、 2、诊疗方案的正确性制定诊疗计一医划，对诊疗计划进行适时评价、讨论、调整，①无诊疗计划或不适宜条疗诊疗计划（检查计划、治疗计划）要记载在②未经讨论或适时评价、调整缺质病历中陷量 3、检查与处理的适宜性（适应证、检查①医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情扣控时机、适宜的间隔、是否有针对性等）不相关 3 制医技科室检查项目（CT、MRI、彩②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）分（30）超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入项目缺乏适宜性治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治③对检查处置结果的评价意见未记在病程记录中或未根要适宜据检查结果对诊疗方案进行变更与调整

4、用药的合理性与安全性处方、医嘱要以诊疗规范为基础，做到用药合理，①抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药无配伍禁忌，避免同类药品重复使用。抗生敏检查结果的支持素应用符合《抗菌药物应用指导原则》，适②发生药物过敏无记载应证明确，立争有细菌培养与药敏检查结果③发生药物不良反应未按制度填表上报，病历中无分析、的支持，对易发生不良反应的药物，使用前无记录

要告知患方，并记入病历，发生不良反应要④同类药物重复应用按制度规定及时上报、处理。严格执行卫生⑤应用与本病诊治无关的药物部《处方管理规定》、《特殊药品管理规定》⑥对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待等法律法规，做到