下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗现状及其研究进展

下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗现状及其研究进展

发表时间：2016-07-18T13:39:54.083Z 来源：《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期作者：杨熙园1 沈雅平1 龙吉甫1 刘卫新1 王婷1 周

[导读] 下肢动脉硬化闭塞症属于退行性病变，主要发生于大、中型动脉中，临床表现为纤维基质、细胞。

杨熙园1 沈雅平1 龙吉甫1 刘卫新1 王婷1 周石2（通讯作者）

【摘要】下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血。随着社会整体生活水平的提高、人口的老龄化及饮食结构改变，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高。近年来随着介入新器材的不断面世和基因药物临床研究的出现，下肢动脉硬化闭塞症患者接受动脉腔内介入治疗的比例逐渐增加，患者的保肢率明显提高[1]。下肢动脉硬化闭塞症主要累及髂、股、胭动脉，目前随着TASC II共识文件的出现，有助于选择治疗方案，越来越多的患者接受腔内介入治疗[2]。介入治疗具有微创、可重复、高效等优点，可显著降低其对患者机体的刺激，减少对机体创伤，安全性高。随着对介入治疗方面的深入研究，其运用价值能得到了明显提升。

【关键词】下肢动脉闭塞症；介入腔内治疗；疗效；保肢率

下肢动脉硬化闭塞症（atherosclerosis obliterans，ASO），是指由下肢动脉发生粥样硬化性改变导致动脉管腔狭窄或闭塞引起肢体缺血临床表现的慢性疾病,常为全身动脉硬化性病变在局部肢体的表现[3]。下肢动脉硬化闭塞症属于退行性病变，主要发生于大、中型动脉中，临床表现为纤维基质、细胞、脂质以及组织碎片异常沉积[4] ，动脉内膜或中层中出现增生过程的病理变化，而周围血管疾病中，绝大多数动脉的狭窄、闭塞或者动脉瘤是由动脉硬化造成的[5]。主要病因是高血压、高血脂、高血糖、吸烟等，随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化进程明显加快，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高，对于此类患者治疗的重点是改善肢体血供以改善缺血症状、提高保肢率及降低截止率。近年来介入治疗因其微创、高效成为近年研究的热点[6-7]。在过去几年里，国内外学者对下肢动脉硬化闭塞症的机制及治疗进行了大量的研究，其中尤以血管腔内介入治疗的研究最为突出，本文就国内外对该方面的研究综述如下：下肢动脉硬化闭塞症的分级及分类

2007 年环大西洋协作组织（trans-Atlantic inter-society consensus，TASC）出台新的周围动脉疾病治疗指南（TASCⅡ）[8]。根据TASC分级标准将股腘动脉病变分为A、B、C、D 4级：A级单一狭窄性病变≤10cm；单一闭塞性病变≤ 5cm；B级复合病变(狭窄或闭塞)，每处≤ 5cm，单一狭窄或闭塞病变≤15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变，没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭塞病变≤5cm；单一的腘动脉狭窄；C级多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度>15cm，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变；D级慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变>20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端；对临床治疗及预后具有着重要指导意义。

下肢动脉硬化闭塞症诊断标准

目前国内对下肢动脉硬化闭塞症的主要诊断标准为：(1) 年龄大于40岁； (2) 有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；(3) 符合下肢动脉硬化闭塞症的临床表现； (4)缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；(5) 踝/肱指数（Ankle Brachial Index，ABI）≤0.9；(6)影像学检查证据：血管彩超、CT血管造影、MR血管造影和数字减影血管造影(DSA)等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等；符合上述诊断标准前四条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度，对于是否将数字减影血管造影( DSA)作为诊断金标准讨论较多，2015版中国下肢动脉硬化闭塞症诊治指南认为目前明确ASO患者动脉病变的金标准仍是DSA[9]。

发病相关危险因素分析下肢ASO的主要病因是动脉粥样硬化。发病率随年龄增长而上升，男性发病率略高于女性。

1．吸烟

吸烟和下肢ASO的发生明显相关。吸烟可以减少运动试验时的间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危险，增加CLI和截肢的危险。疾病的严重程度和吸烟量呈正相关。

2．糖尿病

糖尿病使本病发生率增加2?4倍，女性糖尿病患者发生本病的风险是男性患者的2?3倍。糖尿病患者的糖化血红蛋白每增加1%，相应ASO风险增加26%。糖尿病患者发生严重下肢动脉缺血的危险高于非糖尿病患者，截肢率较之高7?15倍。

3．高血压

高血压是下肢ASO的主要危险因子之一，收缩期血压相关性更高，危险性相对弱于吸烟和糖尿病。

4．高脂血症

高脂血症使下肢ASO的患病率增高，出现间歇性跛行的危险增加。

5．高同型半胱氨酸血症

相对于普通人群，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增高。同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素，约30%的ASO患者存在高同型半胱氨酸血症。

6．慢性肾功能不全

有研究表明慢性肾功能不全与AS0相关，对于绝经后女性，慢性肾功能不全是AS0的独立危险预测因素。

7．炎性指标

动脉粥样硬化是涉及多种炎性细胞和因子的慢性炎性反应。与同龄无症状人群相比，炎性指标（如C反应蛋白）增高的人群5年后发展为下肢动脉硬化闭塞症的概率明显增高。

下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗的发展历史

1964 年美国医生Dotter及Jukins采用同轴导管血管成形技术性血管扩张，完成首例经皮腔内血管成型术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA) 标志着腔内技术治疗血管疾病的开始；1974 年 Andreas Gruntzig 发明了由聚氯乙烯材料制成的双腔球囊扩张导管行动脉扩张成形术，取得成功，因其具有微创性和可重复操作性，获得了迅速发展，开创了动脉闭塞性疾病腔内治疗的先河。1985年Palmaz报道了一种球囊扩张式钢丝网状编织血管内支架并进行了动物实验，取得了较为满意的结果。 1983至1989 年 Dotter、Palmaz、Gianturco等相