质控工作总结

2012年质控工作总结

医疗质量是医院生存发展的基础。强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益是医院管理的核心。2012年我院根据发展需要，设立质控科，加强医疗质量管理工作。现将质控工作情况总结如下：

一、完善质控管理体系

2012年我院建立院科二级质量管理网络。第一级是由院长任主任的医院疗质量管理委员会，主要负责医疗质量控制管理体系的建立、工作方案的审批，决定医疗质量控制出现的重大问题。第二级是由科主任、副主任和护士长组成的科室医疗质量管理小组，负责管辖范围内的医院疗质量管理工作，执行医院疗质量管理委员会的有关决定。医院质控网络体系构建了从基层一线到领导高层全覆盖的质量管理体系，有利于提高质量管理的事前防范、事中控制和事后改进，确保每个环节的质量控制都有人负责，每一项质量要求都得到落实。

二、着力抓好制度的建设与落实

2012年，为提高医院质量管理工作水平，在院领导的指导下，编制了《医疗质量控制方案》，明确了质控管理体系、工作内容、管理要求等，细化了工作职责，落实了管理要求，为各级提升质量管理提供了依据。目前，医院各科根据院质量管理要求，已建立了管理制度。院内质控科定期开展质量检查、考核工作，确保制度执行到位。

三、认真落实质控工作职责

2012年质控科成立以来，加强与和专业科室的沟通、合作，积极调动院内专家质量管理的积极性，总结各科、各专业的工作经验和管理经验，深入分析当前医院质控管理中存在的问题，提出合理化建议，为推进质控工作提供组织保障；开展医疗质量检查，判断医疗质量指标的完成情况，并与各专业科室深入分析，提出改进措施，确保医疗质量持续改进；加强日常监控，科学分析各级质量管理中存在的不足，编写医疗质控报告，为改进医院医疗服务水平和领导决策提供支持

四、重点加强薄弱环节的质量管理

针对医院质量管理的环节，特别是手术管理，质控科加强围手术期质量控制，督促手术室完善各项规章制度，深入开展术前评估、术前告知，修改和完善各种知情同意书；严格麻醉工作制度，规范麻醉记录；加强术前、术中、关腹前、关腹后多次手术清点管理。

五、加强质控培训

2012年，院内进一步加强质控知识的培训，引进先进医院的管理经验，不断提高质控管理各环节的工作水平，着力抓好基础医疗质量培训，强化质量控制意识。

质量管理无小事。目前，很多工作刚刚起步，2013年要在院领导的支持下，围绕院医疗经营中心工作，扎实推进以下工作，进一步提升医院质量管理水平。

一、充分发挥质控网络体系作用

目前质控网络体系已基本建立，管控作用正在逐步体现，领导的

重视、各级的认同、职责的落实为质控管理提供保障。2013年，重点是充分发挥质控网络体系作用，使医院医护质量进一步提高，医疗行为进一步规范，医疗安全进一步得到保障。

二、细化考核标准，确保医疗质量

进一步细化各项考核标准，建立手术科室、非手术科室、医技科室考核标准，特别是细化对药房、院感管理考核标准，推进质控管理的持续提升。完善质控管理日常工作机制，每月按照各项考核标准，定期考核。规范检查处理程序，考核结果纳入医院绩效考核体系。

三、完善质量管理硬件环境

2013年，要进一步加强对一线质量工作的调查、分析，查找薄弱环节，提出改进建议，并在院领导的支持下，积极推动消毒供应室硬件设备的改进，加强消毒流程管理，提高无菌工作意识，降低医院感染风险。

四、加强质量管理软件环境

继续加强质控管理知识培训，充分利用制度学习、过程检查、宣传栏等多渠道加强加强质控管理知识的宣贯，形成人人加强质量管理、人人重视质控工作的工作氛围；着力抓好专业知识培训，提高医疗服务水平。着力抓好法律法规、管理制度培训，依法行医，减少医患纠纷。进一步加强病历质量管理，定期、不定期组织病历检查，尽早发现治疗过程中存在的质量隐患，及时研究改进措施，防患于未然，强化质量管理的过程管控。

五、扎实开展质控分析

组织质控小组深入分析质控管理中发现的问题，编写质控报告，定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报，提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。深入思考质控管理中出现的各类新问题、新变化，结合医院实际，集中各级智慧，提出改进措施，确保质控管理工作持续改进。

述职报告

质控科

2013.11.18

一年多来，在院领导的关心、支持、重视下，质控科紧紧围绕“以病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务为目标，强化医疗质量内涵建设，不断改进工作方法，不断提高工作效率，较好地完成了各项工作任务和计划。现将工作开展情况总结如下：

一、全面加强医疗质量管理，促进医疗质量持续改进

1、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为。质控科结合医院实际，深入分析当前医院质控管理中存在的问题，着手建立了院科两级质量控制体系，为推进质控工作提供组织保障；编制质控管理方案，明确各级、各岗位的工作内容，细化工作职责，落实管理要求；开展医疗质量检查，判断医疗质量指标的完成情况，并与各专业科室深入分析，提出改进措施，确保医疗质量持续改进；加强日常监控，科学分析各级质量管理中存在的不足，编写医疗质控报告，为改进医

院医疗服务水平和领导决策提供支持。

2、定期编写医疗质控报告。定期组织全院的质量检查，并对结果进行汇总、分析，提出改进措施；同时将要求下发到科室，组织相关科室对存在问题进行认真整改，以持续改进医疗质量，保障医疗安全。

3、加强病历书写质量管理。根据2010版《最新病历书写规范》每月对门诊处方、住院病历进行抽查，加强病历书写考核。在检查中重点督查书写的及时性、规范性以及治疗计划的合理性、病情告知的有效性等等，做到及时发现、及时反馈、及时提出整改措施，及时效果追踪。

4、增强质量管理意识，严格落实核心制度。针对医院质量管理的现状，结合其它医院先进的管理经验，认真组织全科医护人员学习医院医疗核心制度，回顾我院2012年曾出现过的医疗安全纠纷体会，查找在管理方面暴露的薄弱环节，比如交接班制度执行不力，医患沟通不符合要求，危急值报告不及时，危急值登记本记录不全等，深刻反省，高度重视，持续改进。从思想行上高度重视医疗环节上的安全防范，从行动上认真抓好围手术期环节质量管理。通过对以往的医疗纠纷和事件的深刻反思，严格执行各项核心制度，牢固树立质量是生命，安全是灵魂的质量安全管理与医疗服务观念。

二、细化院感质量管理措施，加强传染病的院感防控