平安意外伤害保险模板(8.1)

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372325199801203214 372325199910073218 372325199902073234 372325199811203224
保费
属组
险种2
保额
保费
第
4
共4
页
页
险种3
险种4
受益 被保险 备
属组 保额 保费 属组 保额 保费 属组 人 人签名 注
本页人数小计：人 公
人数合计：人
本页保费小计:元
保费合计：元
1 、 本 投 保 清 单 系 投 保 要 约 的 重 要 组 成 部 分 ， 请 认 真 填 写 。
2 、 被 保 险 人 的 序 号 按 1 、 2 、 3 … 连 续 整 数 位 向 下 排 列 ； 不 允 许 有 重 复
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身份证 wk.baidu.com份证
1999—10—07 120102 身份证
1999—02—07 120102 身份证
1998—11—20
1999—06— 19991—911—
23
120102 120102 120102
身份证 身份证 身份证
1998—02—04 120102 身份证
1998—12—12 120102 身份证
人为
身
未满
故
18周
保
岁的
险
未成
责
人时
任
填
的
写)
投
保
人
/
汇
交
人
受理
签
投保日
受理机
经
日
章
期：
构：
办：
期：
投保人/汇交人：
投保交费
投保单号：
序 号
投保人
被 保险 人
性 别
出生日期
职 业 证 件类 代码 别
证件号码
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人为
身
未满
故
18周
保
岁的
险
未成
责
人时
任
填
的
写)
投
保
人
/
汇
交
人
受理
签
投保日
受理机
经
日
章
期：
构：
办：
期：
45
46
47
48
49
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51
52
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54
55
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58
59
60 本页人数小计：人 公
人数合计：人
险种1
保额
保费
清单
属组
险种2
保额
保费
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险种3
险种4
受益 被保险 备
属组 保额 保费 属组 保额 保费 属组 人 人签名 注
本页保费小计:元
保费合计：元
1 、 本 投 保 清 单 系 投 保 要 约 的 重 要 组 成 部 分 ， 请 认 真 填 写 。
3 、 被 保 险 人 如 有 残 疾 或 疾 病 的 ， 请 在 “ 备 注 ” 栏 内 如 实 填 写 。
4 、 本 清 单 填 写 一 式 一 联 ， 并 加 盖 投 保 单 位 公 章 ( 或 由 汇 交 人 签 章 ) ， 投
5
、
目
前
是
否
已
经
参
加
或
正
在
申
请
中
的
其
它
保
险
公
司
(被
包
保险
含
3 、 被 保 险 人 如 有 残 疾 或 疾 病 的 ， 请 在 “ 备 注 ” 栏 内 如 实 填 写 。
4 、 本 清 单 填 写 一 式 一 联 ， 并 加 盖 投 保 单 位 公 章 ( 或 由 汇 交 人 签 章 ) ， 投
5
、
目
前
是
否
已
经
参
加
或
正
在
申
请
中
的
其
它
保
险
公
司
(被
包
保险
含
公
险种1
保额
保费
清单
属组
险种2
保额
保费
第
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页
险种3
险种4
受益 被保险 备
属组 保额 保费 属组 保额 保费 属组 人 人签名 注
本页保费小计:元
保费合计：元
1 、 本 投 保 清 单 系 投 保 要 约 的 重 要 组 成 部 分 ， 请 认 真 填 写 。
2 、 被 保 险 人 的 序 号 按 1 、 2 、 3 … 连 续 整 数 位 向 下 排 列 ； 不 允 许 有 重 复
5
、
目
前
是
否
已
经
参
加
或
正
在
申
请
中
的
其
它
保
险
公
司
(被
包
保险
含
人为
身
未满
故
18周
保
岁的
险
未成
责
人时
任
填
的
写)
投
保
人
/
汇
交
人
受理
签
投保日
受理机
经
日
章
期：
构：
办：
期：
投保人/汇交人：沾化
投保单号：
序 号
投保人
被 保险 人
性 别
61 62 63
出生日期
职 业 证 件类 代码 别
投保交费清单
证件号码
险种1
保额
人为
身
未满
故
18周
保
岁的
险
未成
责
人时
任
填
的
写)
投
保
人
/
汇
交
人
受理
签
投保日
受理机
经
日
章
期：
构：
办：
期：
投保人/汇交人：沾化
投保交费
投保单号：
序 号
投保人
被 保险 人
性 别
出生日期
职 业 证 件类 代码 别
证件号码
41 42 43 44
薛宇 桑选长 张树奎 韩林英 杰
薛文彬 桑英臣 张志敏 韩晨生
男 男 女 男
女 男 男
1997—10—23
1999—05— 1997—1121—18
120102 120102 120102
身份证 身份证 身份证
男 1997—11—11 120102 身份证
女 1998—10—01 120102 身份证
男 1999—01—08 120102 身份证
女 1998—09—15 120102 身份证
1999—1—13 120102 身份证 1998—04—02 120102 身份证 1997—03—09 120102 身份证 1999—05—14 120102 身份证
371624199901133215 372325199804023217 372325199703093224 372325199905143218
公
险种1
保额
保费
清单
属组
险种2
保额
保费
第
1
共4
页
页
险种3
险种4
受益 被保险 备
属组 保额 保费 属组 保额 保费 属组 人 人签名 注
本页保费小计:元
保费合计：元
1 、 本 投 保 清 单 系 投 保 要 约 的 重 要 组 成 部 分 ， 请 认 真 填 写 。
2 、 被 保 险 人 的 序 号 按 1 、 2 、 3 … 连 续 整 数 位 向 下 排 列 ； 不 允 许 有 重 复
女 女 女 男 男 男 男 男 女 男 男 女 男 男 女 男 女 女 女 男
1998—04—24 120102 身份证
1999—06—02 120102 身份证
1998—09—30 120102 身份证
1999—10—27 120102 身份证
1998—12—02
1998—01— 20
120102 120102
1998—07—19 120102 身份证
1999—08—08
1999—04— 10
120102 120102
身份证 身份证
1998—01—21 120102 身份证
1998—05—22 120102 身份证
2000—01—22
1997—09— 13
120102 身份证
120102 身份证 人数合计：人
3 、 被 保 险 人 如 有 残 疾 或 疾 病 的 ， 请 在 “ 备 注 ” 栏 内 如 实 填 写 。
4 、 本 清 单 填 写 一 式 一 联 ， 并 加 盖 投 保 单 位 公 章 ( 或 由 汇 交 人 签 章 ) ， 投
5
、
目
前
是
否
已
经
参
加
或
正
在
申
请
中
的
其
它
保
险
公
司
(被
包
保险
含
投保人/汇交人：沾化
投保交费
投保单号：
序 号
投保人
被 保险 人
性 别
出生日期
职 业 证 件类 代码 别
证件号码
本1111111111212345678901234567890页韩 良薛 蔺 宋 麻 牟 王 时 张 李 李 刘 张 杨 蔺 鲁 薛 刘 李 薛人村 涛 寅 军 堂 房 善 文 青 子 国 东 军 岩 军 田 杰 银 国银玉洪秉国会新友俊景冬卫卫洪广学新新井小数小薛蔺宋麻牟王时张李李刘张杨蔺鲁薛韩刘李张计瑞红文合思文利冬金雪文承方晓佳梅：莹欣丽学翔凯军鹏雪豹鹏静磊鑫义晨琦文雪杰人
男 1999—05—06 120102 身份证
男 1998—03—29 120102 身份证
男 1998—02—23 120102 身份证
男 1998—11—02 120102 身份证
女 1998—02—09 120102 身份证
女 1998—02—01 120102 身份证
男 1998—03—25 120102 身份证
2 、 被 保 险 人 的 序 号 按 1 、 2 、 3 … 连 续 整 数 位 向 下 排 列 ； 不 允 许 有 重 复
3 、 被 保 险 人 如 有 残 疾 或 疾 病 的 ， 请 在 “ 备 注 ” 栏 内 如 实 填 写 。
4 、 本 清 单 填 写 一 式 一 联 ， 并 加 盖 投 保 单 位 公 章 ( 或 由 汇 交 人 签 章 ) ， 投
男 1999—02—07 120102 身份证
男 1998—1—16 120102 身份证
男 1998—08—05 120102 身份证
男 1998—06—25 120102 身份证
女 1998—06—06 120102 身份证
女 1999—03—27 120102 身份证 人数合计：人
372325199710233221 372325199905123217 372325199711183211 372325199711111553 372325199810012923 37232519990128321x 372325199809153221 372301199905062918 372325199803293215 372325199802233210 372325199811023218 37232519980209322x 372325199802012821 372325199803253213 372325199902073218 372325199801163211 371624199808052817 372325199806253215 372325199806063220 37232519990327322X