传染病科病历
1月份感染科病历书写材料(发热)
病历书写材料基本信息：患者，刘某某，男性，41岁（1974年11月2日），临海涌泉人，农民，汉族人，已婚，高中文化。
入院科室：感染科，床号30床，住院号00813510。
为2015年1月2日21:30就诊于急诊科并收住入院。
下面为问诊全过程（22:20）医师：你好，这次因为哪里不舒服来看病的？患者：晚上我全身发抖，非常怕冷，盖了两层被子都还是冷，全身有点没力气。
医师：具体什么时候开始？现在还冷么？患者：就今天晚上晚饭后，大概8点钟左右，发抖了个把小时，现在不冷了，就过来了。
医师：有什么其他地方难受么，比如咳嗽、拉肚子之类的？之前有发作过么？患者：没有其他什么不舒服，之前有怕冷过，但没有发抖过，之前就有点感冒发烧而已。
医师：感冒发烧是什么时候的事情？患者：3天前开始的感冒发烧，在卫生院挂了2天针。
医师：刚开始发热的时候有什么其他地方不舒服？当天最高体温多少？患者：3天前刚开始发烧的时候就有点怕冷，稍微有点冷，没有其他地方不舒服，精神都还可以，那天自己有体温表，量了体温39度2，以为是感冒，就没去管了，第二天才去卫生院看。
医师：每天都有怕冷发热么？一天发作几次？都在什么时候？患者：每天都有怕冷，冷了之后就发烧，一天一次，都下午左右，今天发作2次了，下午一次，晚上一次。
医师：每天最高体温多少？发热持续多少时间？患者：这几天每天发烧的时候量了体温都有39度以上，最高的就今天39度5。
一发烧就去卫生院挂针，挂了针烧很快就退了，发热也就一个钟头左右，第二天又发烧发回来。
医师：什么时候挂的针？用了什么药知道不？患者：昨天开始挂的，今天下午也挂了，就一瓶针，是“病毒唑”针，结果晚上就又发热回来了。
医师：咳嗽、肚子痛、拉肚子什么的都没有？患者：没有。
医师：胸闷啊、全身肌肉酸痛啊有没有？患者：没有。
就今天晚上发抖后有点累。
医师：有没有头痛、腰痛或者小便减少？患者：没有。
医师：胃口好不好？吃饭还有味道没？患者：这几天有点没胃口，吃饭只能吃平时一半，特别发热的时候。
各科病历书写要点
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4．体格检查
（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
2．过去史、个人史
患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。
3．家族史
（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。
（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。
（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。
（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。
（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。
（7）征状出现的顺序。
（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。
2．过去史
有关的传染病史和预防接种史。
(完整word版)肺炎住院病历及病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室：内 1 病区:3 床号: 住院号:姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业:ⅩⅩ民族：汉族出生地:ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人入院日期： 2011-02—24，15：30记录日期： 2011—02-24，17：30主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38。
0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详)，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院.病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常.既往史：既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史"12年,无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行.个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5—7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5—0-0—5,均体健。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃,P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形.眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形,无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大.颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄.两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。
病历书写范文各科全有
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。
病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
--—-第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。
有实习医师者，除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。
所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。
对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实,应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录.所有未愈伤病,不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。
在列述诊断中,也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理.由他科转入者应写转入。
由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成.如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足.大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准.6．疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版)，便于统计和分析.所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
右上肢皮肤感染病历模板
右上肢皮肤感染病历模板
皮肤科完整病历书写范文
入院记录
XXX。
男性32岁，汉族，重庆市人，XXXXX五厂职工，现住上海市世博园，于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。
胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。
自觉微痒。
曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。
5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ 治疗。
5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39"C左右。
发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。
发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。
否认伤寒、菌痢、肝炎病史。
1977 年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。
患足癣、甲癣5年余至今未愈。
生于上海市，未到过外地。
无烟酒睹好。
23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。
父母健在。
体格检查一般状况尚好，体温38.2°C，脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，。
住院病历示例
住院病历示例入院记录姓名:XXX职业:XXX性别:男住址:ＸXXXＸＸＸXXＸ年龄:50岁出生日期:XXXX年X月Ｘ日婚姻状况:已婚出生地:ＸXXＸＸXXＸX民族:汉邮政编码:XXＸXXX入院日期:2007年5月１7日09:00时记录日期:200７年5月17日11:00时主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约10～3０ｍl,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛、曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,每天5~６次,每天约10ml左右。
在当地医院行胸部ＣＴ检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿"收住我科、该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。
既往史:平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史、个人史:出生于XX,长期居住于XXX,否认去过流行病与传染病地区。
吸烟史２0余年,每天超过2０支,有嗜酒爱好,每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史、无冶游史、已婚,育有一子,一女、配偶与子女均健康。
家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样得疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温:3７、5℃脉搏:９５次/分呼吸:20次／分血压:130/８0 mmＨg一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点、无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛、眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
病历模板
既往史(past history)1．预防接种及传染病史。
2．药物及其他过敏史。
3．手术、外伤史及输血史。
4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
系统回顾(review of systems)呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。
泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史(personal history)1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
2．生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
4．冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。
婚姻史(marital history)记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history) 记录格式如下： 初潮年龄月经周期天数行经期天数末次月经时间(或绝经年龄)并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
关于门诊医生对诊断的梅毒病历填写门诊日志
梅毒，又称苍白梅毒或性病，是一种由梅毒螺旋体引起的传染病，它可以通过性接触传播。
梅毒在早期可以通过特异性血清学检查进行检测，并且可以通过抗生素治疗。
然而，如果患者未接受及时诊断和治疗，梅毒可能会在后期产生严重的并发症，影响心脏、中枢神经系统和眼睛等器官的功能。
门诊医生在接诊梅毒患者时，需要认真填写门诊日志，以了解患者的病史、疾病发展情况和治疗情况，为患者提供更好的医疗服务。
在填写门诊日志时，医生应该注意以下几个方面：1. 患者基本信息在门诊日志的第一页，医生需要记录患者的基本信息，包括尊称、性别、芳龄、通信方式等。
对于梅毒患者，还应该记录其性行为史和可能的暴露史，以便更好地评估病情和制定治疗方案。
2. 疾病病程医生需要详细记录患者的病程，包括症状出现的时间、症状的变化和发展过程等。
对于梅毒患者，应该特别关注梅毒的不同阶段表现，如初期梅毒、继发期梅毒和隐匿期梅毒，以便及时进行诊断和治疗。
3. 体格检查结果医生需要记录患者的体格检查结果，包括皮肤黏膜病变、淋巴结肿大、皮疹等表现。
对于梅毒患者，还应该进行性病学检查，以确认诊断。
4. 化验和影像学检查医生需要记录患者进行的化验和影像学检查结果，如血清学检查、梅毒螺旋体抗体检测、磁共振成像等。
这些检查可以辅助诊断，并评估患者的病情和治疗效果。
5. 诊断与治疗在门诊日志中，医生需要明确患者的诊断结果和治疗方案。
对于梅毒患者，应该注明梅毒的分期和相应的治疗方案，如青霉素疗法或其他抗生素治疗。
总结回顾关于门诊医生对诊断的梅毒病历填写门诊日志，需要全面记录患者的基本信息、疾病病程、体格检查结果、化验和影像学检查结果，以及诊断与治疗方案。
这些内容对于评估患者病情、制定治疗方案和追踪疾病进展至关重要，也为患者提供了更好的医疗服务和关怀。
个人观点作为门诊医生，在对梅毒患者进行诊断时，要严格按照相关规范填写门诊日志，保证信息的真实性和完整性。
只有通过全面记录患者的病情和诊疗过程，医生才能更好地了解患者的需要和疾病的发展，为患者提供更科学和有效的治疗方案。
传染病科病历举例
传染病科病历（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HA VIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。
肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。
总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HA VIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。
1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。
1990年冬患急性阑尾炎。
手术治愈。
近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。
前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。
幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。
传染病科病历举例入院记录
传染病科病历举例（一）入院记录李** ，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路**号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于**年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HAVIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg 及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。
肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。
总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。
1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。
1990年冬患急性阑尾炎。
手术治愈。
近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。
前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。
幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。
传染病科病历模板
传染病科病历模板
1．现病史
（1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。
（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。
（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。
（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。
（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。
（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。
（7）征状出现的顺序。
（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。
2．过去史
1/ 2
有关的传染病史和预防接种史。
3．体格检查
体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。
2/ 2。
传染科病历
-第三节传染病科病历-----------传染病科病历书写要求一、传染病科病历书写要求入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意：现病史所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。
1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。
2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。
3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。
4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。
5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。
有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。
有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。
有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。
6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。
接触史及预防接种史病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。
对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。
曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。
体格检查1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。
阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。
2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。
-----------传染病科病历举例（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
皮肤感染病历模板范文
皮肤感染病历模板范文英文回答：Skin infections are a common medical condition that I have encountered in my practice. These infections can be caused by various pathogens such as bacteria, viruses, fungi, and parasites. The most common types of skin infections include cellulitis, impetigo, fungal infections, and viral infections like herpes simplex.One memorable case I had was a patient who presented with a red, swollen, and painful area on their leg. Upon examination, I diagnosed them with cellulitis, which is a bacterial skin infection. I prescribed antibiotics to treat the infection and advised them to keep the affected area clean and dry. I also recommended elevating the leg to reduce swelling and pain. The patient responded well to the treatment and their symptoms improved within a few days.Another interesting case I had involved a young childwith impetigo, a highly contagious bacterial skin infection. The child had multiple small, fluid-filled blisters ontheir face and hands. I explained to the parents that impetigo is commonly spread through direct contact or by sharing personal items such as towels or toys. I prescribed a topical antibiotic ointment and advised them on proper hygiene practices to prevent the spread of the infection. The child's impetigo cleared up after a week of treatment.Fungal infections are also commonly seen in dermatology clinics. I recall a patient who came in with a persistent itchy rash in the groin area. After examining the affected area and performing a skin scraping, I diagnosed them witha fungal infection known as tinea cruris, or jock itch. I prescribed an antifungal cream and recommended keeping the area clean and dry. I also advised them to avoid wearing tight-fitting clothing and to use separate towels toprevent spreading the infection to other areas of the body. The patient's symptoms improved significantly after acouple of weeks of treatment.中文回答：皮肤感染是我在临床实践中经常遇到的常见病症。
口腔科传染病登记记录本
口腔科传染病登记记录本简介口腔科传染病登记记录本是专门用于记录口腔科患者传染病情况的文件。
口腔科是医院中处理牙齿、口腔黏膜以及颌面部相关疾病的科室，由于口腔及颌面部位的特殊性，很容易受到各类病原体的感染。
该登记记录本的目的是记录患者的传染病情况，便于医务人员统计分析和预防传染病的传播，以确保患者和医务人员的安全。
本记录本主要包括患者个人信息、传染病病历、治疗情况等内容。
下面将详细介绍每个部分的内容。
患者个人信息患者个人信息是记录本的第一个部分，用于记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息可以帮助医务人员对患者进行有效的管理，并进行后续的传染病防控工作。
在记录个人信息时，需要确保患者隐私安全，不得泄露个人隐私信息。
传染病病历传染病病历是记录本的核心部分，用于详细记录患者的传染病情况。
传染病可以包括口腔感染性疾病、病毒性感染、细菌感染等。
在记录传染病病历时，需要包括以下内容：1.病症描述：详细描述患者的病症，包括症状、疼痛程度、发病时间等信息。
2.检查结果：记录患者的检查结果，包括口腔检查、影像学检查等。
这些结果可以帮助医务人员对病情进行判断和诊断。
3.诊断结果：医生根据病症和检查结果，给出的具体诊断结果。
4.传染源：如果患者是通过接触传染源而感染的，需要记录传染源的相关信息。
这有助于后续进行传染源的追踪和控制措施的制定。
5.传播途径：记录患者感染途径的信息，如接触传播、空气传播等。
这有助于医康机构进一步改进传染病的预防和控制措施。
治疗情况治疗情况是记录本的最后一个部分，用于记录患者的治疗情况。
治疗情况主要包括以下内容：1.治疗方法：记录患者接受的治疗方法，如口服药物、外科手术、物理治疗等。
这有助于医务人员对不同传染病的治疗效果进行评估和比对。
2.治疗效果：记录患者接受治疗后的疗效情况，如症状改善程度、康复周期等。
这有助于医务人员评估治疗方案的有效性，并为其他患者提供参考。
3.随访情况：记录患者的随访情况，包括复诊时间、复诊结果等信息。
电子病历范本
住院病历姓名：科别：床号：住院号:姓名：性别：以下病史记录内容真实准确年龄：民族：婚姻状况：籍贯：患者（或委托人）签名：出生地：入院日期：年月日病历叙述者：可靠程度：主诉:既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：住院病历姓名：科别：床号：住院号:婚姻史： 适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在 母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊 其他：月经生育史:经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄 岁，行经天数3 —5天，月经周期30—40天，末次月经期:头颅： 头颅大小正常，无畸形。
眼: 眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳： 双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉: 扁桃体未见肿大，左止常，右止常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：止常。
口腔: 唇，舌，牙齿，牙龈正常。
住院病历姓名：科另床号：住院号：一般情况：体温： 脉搏:血压： /mmHg身高:发育：正常营养: 良好步态：正常神志: 清楚体位：自主皮肤黏膜：色 泽: 正常。
皮 疹: 全身皮肤未见皮疹。
皮下出 血: 全身皮肤未见皮卜出血。
水 肿:全身皮肤未见水肿。
淋巴结: 全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表 现: 无次/分呼吸： 次/分cm体重： kg表情：自如配合检查：合作头 部:颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝一颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
皮肤感染病历模板范文
皮肤感染病历模板范文英文回答：I recently had a patient who came to me with a skin infection. The patient, a 32-year-old woman, presented with redness, swelling, and pain in her lower leg. Upon examination, I noticed an open wound with purulent discharge. The patient reported that the infection started a few days ago and has been progressively getting worse. She mentioned that she had accidentally cut herself while gardening and did not properly clean and dress the wound. This led to the development of the infection.I immediately ordered a complete blood count (CBC) anda wound culture to determine the type of bacteria causing the infection. The CBC revealed an elevated white bloodcell count, indicating an active infection. The wound culture results showed the presence of Staphylococcus aureus, a common bacteria known to cause skin infections.Based on the diagnosis, I prescribed a course of oral antibiotics to treat the infection. I explained to the patient the importance of taking the medication as prescribed and completing the full course to ensure complete eradication of the bacteria. Additionally, I advised her to keep the wound clean and dry, and to avoid any further trauma to the area.During the follow-up visit, the patient reported significant improvement in her symptoms. The redness and swelling had subsided, and the wound was healing nicely. I emphasized the importance of continuing the medication until the prescribed duration to prevent any recurrence of the infection.Overall, this case highlights the importance of proper wound care and hygiene to prevent skin infections. It also emphasizes the need for prompt medical attention if an infection does occur, as early intervention can prevent complications and promote faster healing.中文回答：最近，我接诊了一位患有皮肤感染的病人。
衣原体感染门诊正规病历书写范文最新
衣原体感染门诊正规病历书写范文最新
病历首页：
病人姓名：
性别：
年龄：
住院号/门诊号：
就诊日期：
主诉：
现病史：
1. 症状及症状持续时间（如阴道分泌物异常、尿频、尿痛、下腹痛等）
2. 相关既往史（如性生活史、手术史等）
3. 目前症状是否有所缓解或加重
体格检查：
1. 全身情况（如发热、乏力等）
2. 局部检查（如阴道分泌物情况、宫颈糜烂等）
辅助检查：
1. 实验室检查（如阴道分泌物涂片显微镜检查、衣原体培养等）
2. 其他相关检查（如超等）
诊断：
1. 临床诊断
2. 鉴别诊断
治疗：
1. 药物治疗（如阿奇霉素、克拉霉素等）
2. 其他治疗（如生活指导等）
随访：
1. 随访时间及随访内容（如症状缓解情况、是否需要复查等）
2. 下次就诊时间
医嘱：
1. 开具药物、剂量、用法等
2. 注意事项
签名：
医生签名。
传染病科病历举例 小结诊断分析及诊疗计划
小结中年男性，本市演员，近半年内常有乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适，尤以近1周明显加重，并出现黄疸。
半年前曾患急性无黄疸型乙型病素性肝炎，经外院住院治疗1月，症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg未见阴转。
3月前做阑尾切除术。
输血400ml，此后不久上述症状复现，肝功能又见异常。
体检：神志清，精神软弱，结膜，皮肤轻度黄染。
五官、心、肺无特殊。
肝肋下2.0cm,剑突下5cm，质中,有触痛及叩击痛。
右侧附睾有黄豆大结节一个,压痛轻微。
肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。
检验：血像，嗜酸粒细胞10%，其余正常。
尿胆红素及尿胆原阳性，ALT800U,SB51.3μmol/l , DB42.8μmol/L ,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性最后诊断（1992-2-20）初步诊断1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型 1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型。
2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型3．肺吸虫病，肺型及皮下型 3．前哨痔4．日本血吸虫病，慢性 4．附睾肉芽肿，右，丝虫性？5．班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右6．马来丝虫病7．肠蛔虫症8．前哨痔9．足癣，双诊断分析及诊疗计划（一）诊断分析分析病情，提出诊断依据如下：1．病毒性肝炎①半年前患急性无黄疸性乙型肝炎，经治疗后虽然症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg 未见阴转；②近1周内明显乏力、纳差、恶心、右上腹痛；③ALT明显升高，胆红素及麝浊增加；④3月前手术中输血400ml；⑤HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性，故考虑为丙型肝炎病毒与乙型肝炎病毒重叠感染，分别诊断为急性黄疸型丙型病毒性肝炎与慢性迁延型乙型病毒性肝炎。
2．前哨痔根据局部体征可确诊。
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传染病科病历-----------传染病科病历书写要求一、传染病科病历书写要求入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意：现病史所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。
1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。
2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。
3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。
4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。
5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。
有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。
有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。
有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。
6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。
接触史及预防接种史病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。
对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。
曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。
体格检查1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。
阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。
2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。
-----------传染病科病历举例（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HA VIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg 及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。
肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。
总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HA VIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。
1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。
1990年冬患急性阑尾炎。
手术治愈。
近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。
前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。
幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。
幼年住无锡乡间，多次在湖河戏水，有无痒性皮疹记不清。
曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。
无烟酒嗜好。
26岁结婚，妻3年前顺产一女，健。
父亲三年前死于肺癌，生前长期咳嗽，多次咯血。
母亲3年来经常上腹痛，常服胃舒平，进食亦可缓解，一弟、一妹、一女均健康。
体格检查体温37℃，脉搏54/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应答切题，检查合作。
全身皮肤轻度黄染，弹性良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张，毛发分布正常。
左颅顶有长约3cm线状疤痕一处，双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大，中等硬，无压痛，其余各处表浅淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
发黑浓密，五官正常。
结膜轻度黄染，双侧瞳孔等大，对光反应及调节反应正常。
外耳道无溢液，双侧乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无溢液鼻甲及鼻中隔无异常，鼻窦无压痛。
唇红润，牙列整齐，舌质红，苔黄腻，双侧扁桃体1o，肿大，咽粘膜未见明显充血水肿，无分泌物，颈软，，静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，胸壁未见扩张血管。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心界无扩大，心率54/min，律齐，P2>A2，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，右下腹有长约4cm的线状疤痕一处，腹壁未见静脉曲张，腹柔软，无压痛，反跳痛及移动性浊音。
肝上界第5肋间，下界于锁骨中线肋下2cm，上下径12.5cm，剑突下5cm，质中，表面光滑，有触痛及叩击痛，脾肋下未触及，叩诊浊音界不扩大。
外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸无异常。
右侧附睾有黄豆大小结节一个，质韧，压痛轻微。
肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。
脊柱、四肢无畸形，无压痛，关节活动无障碍。
膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验血像：红细胞4.2×1012/L，血红蛋白140g/L，白细胞8.4×109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%，未见疟原虫。
尿：胆红素阳性，尿胆原1:20阳性。
粪：软，淡黄色，镜检未见异常。
肝功能总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/L，ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HA VIgM阴性。
最后诊断（1999-2-20）初步诊断1．急性黄疸型丙型病毒性肝炎1．急性黄疸型丙型病毒性肝炎2．慢性迁延乙型病毒性肝炎2．慢性迁延型乙型毒性肝炎3．肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧3．前哨痔4．血吸虫病，慢性4．附睾肉芽肿，右，丝虫性？5．班氏丝虫病6．马来丝虫病7．肠蛔虫病8．前哨痔9．足癣，双金玉成入院病历姓名李光辉工作单位职别上海市明光剧团演员性别男住址上海市永康路141号年龄30岁入院日期1992-2-12婚否已病史采取日期1992-2-12籍贯江苏无锡病史记录日期1992-2-12民族汉病情陈述者本人主诉乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重１周现病史患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，3～5天后出现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素10.26μmol/L，ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性，抗HA VIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg 及HBeAg阳性，于1991年9月15日出院，门诊随访治疗。
一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血400ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。
尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。
前天上午来我院肝炎门诊。
检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3μmol/L，直接胆红素42.8μmol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。
过去史平素身体健康，3岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5周治愈；4岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日10余次，服黄连素1周治愈。
否认其他急性传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
1980年春曾接种五联制剂3针，1983年5月注射三联菌苗一针。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近两月来有干咳，一周前曾咯铁锈色痰少许。
循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。
消化系：无呕血，黑粪及皮肤黄染史。
幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。
血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。
神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。
运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。
外伤及手术史：7岁时被人推倒，头皮跌破，出血，缝过三针，1991年因阑尾炎急性发作，行阑尾切除术。
个人史幼年生长无锡，12岁移居上海。
17岁进入上海戏曲学校学习，20岁毕业，分配到上海市有光剧团当演员。
曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。
无烟酒嗜好。
幼年有多次河水接触，有无痒性红疹记不清。
去秋在杭州吃醉蟹半只。
否认毒性物质接触史。
26岁结婚，妻体健，3年前顺产1女。
家族史父亲有长期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。
母亲近3年来经常上腹痛，进食后痛止，常服胃舒平。
一弟、一妹、一女身体均健康，无类似疾病。
体格检查一般状况体温37℃，脉搏54/min，呼吸18/min，血压16/10kPa，身高174cm，体重60kg。
发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神软弱，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤轻度黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张，毛发分布均匀。
淋巴结双侧腹股沟淋巴结3个可触及，直径约1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤无粘连，局部皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴结不肿大，亦无压痛。
头部头颅：大小、形态无异常，头发乌头浓密，无疖痈。
颅顶左侧有线状外伤疤痕一处，长约3cm。
眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。
耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。
鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。
口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。