皮肤科病历举例

皮肤科病历举例

入院记录

仇天柱。男性32岁,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市共与路7弄12号,于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。

患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。

幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过

外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。

体格检查一般状况尚好,体温38、2℃,脉搏100/min,血压17、3/11、2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0、5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。

皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互

相融合成片,压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4～5趾间浸渍,1～3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。

检验红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L。白细胞计数5、7×109/L,中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。尿常规阴性,粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。

最后诊断(1991-6-7) 初步诊断

1.药物疹,利福平引起1、药物疹、利福平、链霉素引起

2、足癣,混合型2、足癣,混合型

3、甲癣,右1、2、3及左2趾甲3、甲癣,右1、2、3及左2趾甲

4、间质性肺炎,右上4、浸润型肺结核,右上

5、肠蛔虫症5、肠蛔虫症

入院病历

姓名仇天柱工作单位职别上海羊毛衫五厂工人

性别男住址上海市共与路7弄12号

年龄32岁入院日期1991-5-19

婚否已病史采取日期1991-5-19

籍贯上海市病史记录日期1991-5-19

民族汉病情陈述者本人

主诉全身出现痒性红色皮诊10天,发热3天。

现病史因发现肺结核,于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗,至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊,小似粟粒,大似绿豆,胸背部皮诊融合成片,呈鲜红色。两下肢皮诊较密集,自觉微痒。曾在外院就诊,经口服扑尔敏及外用药膏(药名不详)疗效不显著,5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温在39℃左右,呈持续性,未用退热药。因面部红肿逐日加重,而于5月19日来我院门诊,拟为药诊收治。患者发病以来,大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物,亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ,但曾用过链霉素及利福平。

过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红

热、流腮等急性传染病史,1989年患肺结核至今未愈,否认伤寒、菌痢、肝炎及其她传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余,至今未愈。

系统回顾

五官系:无眼痛与长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史,十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。

呼吸系:否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。

循环系:无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。

血液系:无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系:无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。

运动系:无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。

外伤及手术史:无

中毒及药物过敏史:无。

个人史生于上海市,高中毕业后,分配在上海任工厂会计,以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚;育一女。

家族史父亲1943年因肺结核病故,母亲1940年病故,病因不详。兄、妹各一,均健康。妻、女均健。

体格检查

一般状况体温38、2℃脉搏100/min,呼吸20/min,血压17、3/11、2kpa,发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,语言流利。应答切题。检查合作。

皮肤详细皮肤检查

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大,局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。

头部

头颅:头颅大小适中,外观无畸形,头发黑,分布均匀,无疤痕及肿块。

眼部:两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异