手术后下肢深静脉血栓形成的原因

手术后下肢深静脉血栓形成的原因、危害与防治

一、形成的原因

静脉血流滞缓

手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。

静脉壁的损伤

1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。

2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。如股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。

3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。

血液高凝状态

这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。

二、危害

静脉内血栓会脱落栓子阻塞血管腔，栓子随血流运行可到达全身组织器官引起相应组织器官的栓塞。

不同大小的栓子对机体影响程度不同。

少量的中、小栓子多栓塞肺动脉的小分支，一般无严重后果，若栓塞前肺有严重的淤血可导致出血性梗死。

大的血栓栓子栓塞肺动脉主干或者大分支，可引起急性呼吸循环衰竭猝死。栓子小但数目多广泛栓塞肺动脉多数小分支，也可引起右心衰竭猝死。

正常情况下栓子的运行情况有以下三种：

1、静脉系统和右心栓子：

下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液运行→静脉系统股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→左右肺动脉，引起静脉系统的栓塞或者是右心栓塞。

2、主动脉系统及左心栓子：

下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液运行→静脉系统股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→左右肺动脉→肺动脉各级分支→肺泡周围毛细血管网→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→全身各器官小动脉，引起脑、脾、肾、肺等栓塞以及左心栓塞。

3、门静脉系统栓子：

下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液运行→静脉系统股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→左右肺动脉→肺动脉各级分支→肺泡周围毛细血管网→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→全身各器官小动脉→经过毛细血管网血液交换→肝门静脉，引起肝内门静脉的栓塞。

异常情况下栓子的运行情况有两种：

1、交叉性栓塞：又称反常性栓塞。右心或者腔静脉系统的栓子通过先天性房（室）间隔缺损到达左心，或者静脉脱落的小血栓经未闭的动脉导管进入体循环引起栓塞。

2、逆行性栓塞：在胸、腹压突然升高（如咳嗽、深呼吸）时，下腔静脉内的血栓一时逆行流至肝、肾、髂静脉分支引起栓塞。

三、防治

预防方法

(一)机械预防方法国外采取跳板装置或充气长统靴，或电刺激化使静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血全发病率。

(二)药物预防法主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种：

1.右旋糖酐①削弱血小板活动，降低粘稠性;②改变纤维凝块结构;③增加血栓易溶性;④有扩容作用，能改善血循环。

2.抗血小板粘聚药物近年来，国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物，来预防下肢深静脉血栓形成，取得一定效果。

下肢深静脉血栓形成西医治疗方法

急性治疗

(1)一般处理：下肢深静脉一旦血栓形成，病人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。卧床时间一般在2周左右，2周后，穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。

(2)抗凝治疗：抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时它能有效地减少肺栓塞的发生，在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。

但下列情况禁用抗凝治疗：消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。

常用的抗凝剂

①肝素：最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性，抑制血栓形成。

②低分子量肝素：如前所述，低分子量肝素较肝素有很多优越性，由于它主要针对Ⅹa因子，因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低。

③华法林：华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用，作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。

(3)溶栓治疗：溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原，使之变成有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解，达到清除新鲜血栓的目的。

①链激酶(SK)：链激酶是由β-溶血性链球菌产生，它在体内先与纤溶酶原按1:1化学计量比组成链激酶-纤溶酶原复合物，然后激活纤溶酶原使之成为具有溶栓活性的纤溶酶，链激酶-纤溶酶原复合物逐渐转化为链激酶-纤溶酶复合物，该复合物同样具有激活纤溶酶原的作用。

②尿激酶(UK)：尿激酶可从尿中提取，或从培养的人胚胎肾细胞中提取。与链激酶不同，尿激酶无需形成复合物，可直接激活纤溶酶原，溶解血栓。

③组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)：人体很多组织均能产生t-PA，t-PA在无纤维蛋白存在的情况下，其酶活性很低;但当有纤维蛋白时，其活性明显增强，分解纤溶酶原使之成为纤溶酶，因此t-PA能选择性地作用于血栓内的纤溶酶原，其出血的危险性较上述两种溶栓药物小。

(4)手术治疗：静脉手术取栓在20世纪50，60年代曾风行一时，但自70年代起，取栓后血栓再复发的报道越来越多，使人们对取栓术的价值重新认识，而溶栓治疗的安全性逐步增高，也使取栓手术受到一定的限制。