慢性肾脏病门诊管理方案讲义

2018年的新机遇！
2018年02月01日正式执行！
慢性肾脏病营养治疗门诊项目
CKD患者的营养治疗处方！ ！
项目意义
通过营养治疗处方，增加患者自我管理意识，提高对CKD营养治疗的 重视度，落实患者对营养处方的遵医行为
通过使用APP管理患者，节约医护的精力和时间，提高医院慢病管理 的效率
保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透 析的时间
预防或纠正肾功能异常导致的营养问题，提高生 活质量
纠正各种代谢紊乱，减少并发症
改善透析病人预后，提高存活率
多项研究表明低蛋白饮食能延缓CKD疾病进展
6项RCT, 共890例
8项RCT, LPD763例， 对照751例
13项RCT, 1919例
其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死 亡，结论--LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR 0.54）。
（BMJ 1992;304:216)
观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失)，结论---LPD使得肾 脏死亡下降37%。
(NDT2000;15: 1986)
结论--LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年。
(AJKD 1998;31;954)
5项RCT, 1413例NDKD， 108例DKD
结论--LPD延缓DKD和NDKD的进展。
CKD营养门诊---5A管理模式
评估Assess
疾病、生活方式评估 心理状况、营养状况、生活质量评估
建议Advise
提出生活方式与饮食结构调整建议
肾病营养 门诊
知情同意 Agree
帮助Assist
与患者商量确认目标，医患知情同意 鼓励患者主动参与营养治疗
制定教材、模具 开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人
更快、更好、更准！！！
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
CKD营养治疗门诊流程 患者挂号 ↓ 肾内科门诊就诊 ↓ 肾病门诊医生开转介单 ↓ 患者到CKD管理门诊咨询评估（CKD护士负责） ↓ 1、肾病知识评估（知情同意书、基本信息表、治疗情况调查登记表、心理认识能力表） 2、APP下载/营养评估及诊断 3、肾病基础课程（认识肾脏病、认识蛋白尿和血尿、肌酐升高饮食等 ） ↓ 量身定制慢病管理方案（CKD医生、护士） ↓ 1、饮食指导（制定营养治疗计划及处方营养治疗医嘱），患者实施营养治疗方案/完成家庭健康监测：上传生化数据、三天饮食记录、
◎ 东泽：打造东泽品牌，建立与医院的合作平台
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
CKD营养管理门诊简介
多学科合作：肾科CKD医护小组、营养科营养师、营养食堂 “二专”：有专职医生护士，有专门的诊室定期出诊（李彤主任、张斯杏护士） 工作内容：
1、有专职医生、护士（或营养师）定期出诊； 2、从门诊或住院部筛选CKD1-5期入组患者，对每位加入随访的患者进行营养评估，建立患者
管理档案； 3、定期召开讲座、宣教，开展肾友活动； 4、定期随访，连续地追踪疾病进展，并随时调整疾病治疗与管理的方案，力求从改变生活方式、
营养膳食、药物治疗、心理治疗、运动治疗等各方面给予患者综合指导，使患者能够及时获取 预防、治疗、护理、饮食、心理等全面的疾病相关知识，学会自我管理，提升治疗的效果。
传统的营养宣教重讲 授宣传，轻依从管理 ，患者实际生活方式 和饮食习惯，与治疗 和健康要求一致性差 ！！！
CKD营养治疗：肾内科医生的考虑
患者依从性低
对LPD细节不能提供详细建议
对LPD疗效的担心
工作忙，没有时间详细讨论
对LPD安全性的担心
市面缺乏高质量LPD产品
Norio Hanafusa. Clin J Am Soc Nephrol.2017，12（7）：1190-1195
192万
血透
44.7（2016）
4期
0.10%
12万
5期
0.03%
3.6万
腹透
7.4（2016）
1、Zhang L, et al. Lancet. 20123;379(9818):815-822 2、全国血液净化病例信息系统登记数据报告CNRDS
营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节
国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席William E. Mitch教授第五届国际慢性肾 脏病营养治疗论坛上指出：对于慢性肾脏病患者，通过积极的营养治疗可以——
CKD医护培训内容
患者宣教课程
肾科营养门诊管理APP系统
A
微信资讯
1.患者信息 2.健康资讯 视频、食谱 3.健康管理
B
营养管理
1.饮食记录 2.营养治疗 单 3.客服回访
C
随访辅助
1.药物治疗 记录 2.营养治疗 记录
D
检查指标
1.生化检查 2.营养评估 3.量表评估
E
医患互动
1.患者提问 2.医护解答 3.内行患者 分享
慢性肾脏病 门诊管理方
案
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目方案 4 项目实施
目录
1 项目背景 2 项目意义 3 项目实施 4 项目实施
我国CKD流行病学调查结 果 2012年我国CKD患者人数1
CKD分期
发病率
预计人数
透析人数2
1-5期
10.80%
1.2亿
透析 系统登记例数（万）
3期
1.60%
通过对患者系统化管理，提高患者的良好转归，减轻医保的负担。
临床意义
对CKD患者进行系统、全面的管理，实现多赢
◎ 患者：享受优质门诊治疗，获得与医护沟通渠道，全面了解疾病，参与营养治疗方案制定，得 到系统性管理，最大程度上延缓慢性肾脏病的进展，提高自我管理疾病的能力，减少并发症，提 高生存质量。 ◎ 肾科：建立CKD患者管理体系，积累科研数据，提高患者的复诊率，提高住院率，提高医院品 牌形象 ◎ 营养科：提高科室在医院的学术地位，体现营养师的价值所在 ◎ 营养食堂：丰富食堂经营，提高经济收入
安排Arrange
预约随访、电话随访，安排肾病营养师、护Байду номын сангаас士适时介入
持续改进
项目工具
慢性肾脏病营养治疗项目书 营养评估工具(软尺/皮褶尺/握力器/体
重称/营养评估量表) 食物模型 展示柜 营养治疗门诊展板 营养治疗门诊临床路径挂图
肾科医生转介表 患者档案手册 营养治疗门诊处方模板 肾病云平台管理软件 三天饮食记录本 营养治疗相关PPT 营养治疗指导手册(医护) 患者宣教手册
(Ann Intern Med 1996;124:627)
传统的营养教育缺陷
传统的 营养教育 CKD营养管理的目标
缺陷一
只满足病人的基本需要，无效果评价
缺陷二
出院后，自觉遵守医嘱的行为能力减 弱，不良生活方式出现率提高
缺陷三
医护人员没有分工合作，无法实现个 体化治疗
传统营养教育的结果
（1）说了但没有听进去 （2）听进去了但没有真正理解 （3）理解了但不能接受 （4）接受了但不愿去实施 （5）实施了但不能持久