疼痛治疗同意书

疼痛治疗同意书

姓名性别年龄病区床号住院号

初步诊断：腰椎间盘突出症

拟行治疗名称：经皮微创介入治疗

病员因患疾病，需行疼痛治疗．本医师针对病员病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点．经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案．由于病情的关系和个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该治疗方法可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险．本医师已充分向病员（病员近家属、授权委托人）交待说明，一旦发生说诉情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果．是否同意，请书面表明意愿并签字．

谈话医师签名：

年月日时分

本人系病员（或受病员委托的代理人），因患疾病，在贵院治疗．经医师说明各种治疗方案的优、缺点后，选择疼痛微创治疗，且承担上述分险，同意医师实施上述治疗方案，同时授权委托医师可根据治疗中病情判断和患者利益调整治疗方案．医师以上说明已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议．

（签署意见）

病员（授权委托人）签名：

病员近亲家属签名（注明与病员的关系）：

年月日时分本人系病员（或受病员委托的代理人），因患

疾病，需治疗．经医师交待各种问题和治疗方案的优、缺点后，决定拒绝上述疼痛微创治疗并承担相应后果，以后对此不再提出异议．

（签署意见）

病员（授权委托人）签名：

病员近亲家属签名（注明与病员的关系）：

年月日时分

治疗中和治疗后可能出现的并发症、治疗风险及不良后果列举如下：

1.局麻药过敏，严重致过敏性休克，甚至呼吸、心跳骤停．

2.局麻药中毒，严重致呼吸、心跳骤停．

3.穿刺过程中损伤血管、神经、脊髓，导致出血、血肿、截瘫．

4.穿刺致感染，甚至椎管内感染．

5.治疗中、治疗后并发心、肝、肾、脑等器官并发症．

6.治疗过程不顺利无法继续进行．

7.治疗后症状反复或有残余症状．

8.治疗效果不满意，需行其它方法治疗．

9.可能出现现代医学目前尚无法预料或者不能防范的其它并发症．

谈话医师已向病员（病员合法授权委托代理人）交待上述1—9条款，

病员（病员合法授权委托代理人）对拟行治疗意见： 1. 同意治疗 2.不同意治疗

签名：

年月日时分

谈话医师签名：

年月日时分