宫颈机能不全的诊断及治疗2016-6-18

宫颈机能不全的治疗
环扎术指征和时机：
预防性环扎(孕13-14周实施 )___病史指征环扎术 基于典型病史，即1次以上的孕中期妊娠丢失史， 归因于无痛性宫颈扩张,无产程或胎盘早剥；有因 孕中期宫颈无痛性扩张行环扎的病史，需排除其 他因素。 此类患者均在孕前或孕早期明确诊断而行择期手 术。
宫颈机能不全的治疗
宫颈机能不全的治疗
手术治疗方法： McDonald： 1957 年 McDonald 改良了 Shirodkar 的方法， 即不游离膀胱和不打开 后穹窿， 而是经阴道用缝合线直接环扎宫 颈阴道连接处并扎紧。
McDonald法
在宫颈与阴道交界处，至少应进入2/
3 以上 肌层深度，但不能穿透粘膜，环形绕宫颈缝 4～5 针，注意避开两侧血管，然后打结， 使宫颈内口缩小，但能通过4 号Hegar 扩张 器。
宫颈机能不全的治疗
手术治疗方法：
腹腔镜应用聚丙烯宫颈环扎带环扎：在宫 颈和子宫峡部交界上方的无血管区， 不需 要分离或在阔韧带打隧道 机器人腹腔镜宫颈环扎术

宫颈环扎术的适应证
病史指征： 1次以上的孕中期妊娠丢失史，归因于无痛性宫颈 扩张,无产程或胎盘早剥；有因孕中期宫颈无痛性 扩张行环扎的病史，需排除其他因素。 体格检查 ： 孕中期无痛性宫颈扩张 早产史的超声榆查结果： 目前单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史 、孕24周前的宫颈短（小于25 mm）
诊
断
三、孕期检查： 3、B超检查：孕期经阴道超声测宫颈内口宽度/宫颈长度，四 种字型(ＴＹＶＵ)描述超声所见的宫颈管变化。 诊断要点： 1、妊娠15~20周宫颈长度≤25mm ； 2、宫颈内口宽度＞15mm； 3、宫颈管宽度 ＞6mm; 4、羊膜囊向宫Fra Baidu bibliotek管内突入。 宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周，怀疑有宫颈机能不全 的孕妇，可于14-16周开始至此24周结束，间隔2周连续监 测宫颈的变化情况。 单纯的宫颈缩短不完全等同于宫颈机能不全，超声检测宫 颈应结合病史或其他临床状况做出诊断
宫颈机能不全的治疗
手术治疗方法： 经典术式改良：近 50多年来对其经典术式进行改 良， 演变出了多种术式， 如 U 型缝扎、 荷包缝 合、 梅花缝合、荷包缝合 + U 型缝合、 双 U 型 加固缝合、 宫颈环扎术联合间苯三酚治疗、 双重 宫颈环扎法等多种术式。采用的缝合材料有单7 或10 号丝线、 双 7 号或 10 号丝线、 1 /0 医用 涤纶编织线、 7 号或 10 号医用涤纶编织线、 聚 丙烯环扎带和3 根10 号丝线编织成线带
宫颈机能不全的病因
后天损伤：
急产、产钳助产等因素造成的严重宫颈裂 伤 多次流产、扩宫及诊刮造成宫颈内口松弛 宫颈高频电刀（LEEP）或冷锥切术后对宫 颈形态和功能破坏，子宫张力过大也引起 宫颈的损伤

宫颈机能不全的病因
其他:
胚胎期的雌激素暴露等 孕激素不足 ,多囊卵巢PCOS 子宫畸形及/或苗勒氏管畸形 炎症诱发宫缩导致
宫颈机能不全的病理生理基础
宫颈内口无真正括约肌，多由上皮
、腺体、结缔组织及平滑肌组成， 其中结缔组织占 85%，平滑肌占 15%。结缔组织主要由胶原纤维组 成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约 肌的功能。
宫颈机能不全的病因
先天发育不良:
先天性子宫颈发育不良、过短或缺损，初 次妊娠即表现宫颈机能不全，主要由于构 成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫 峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎 儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情 况下开大，继而发生晚期流产及早产
诊
三、孕期检查：
断
1、妊娠期没有明显的腹痛，查体：可发现宫颈陈 旧性裂伤，但宫颈阴道段短明显缩短伴宫颈软化， 宫口已扩张，甚至宫口开大2cm以上，有时羊膜 囊已突出宫颈口外 2、宫颈应力试验（cervical stess test），经宫底 加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化， 如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈 机能不全可能性大。主要用于有高危因素而宫颈 长度达不到诊断标准孕妇的早期诊断。
术式介绍1
单褥式“U”字缝合
宫颈前唇膀胱沟11 点进针，7点出针。 5点进针，1点出针 如宫颈很宽可采用双 褥式缝合术
术式介绍2
宫颈双褥式缝合
双10号线 适用于宫颈陈旧性裂伤
术式介绍3
宫颈侧方褥式缝合
双10号线 适用于宫颈陈旧性裂伤
术式介绍4
宫颈前方褥式缝合
宫颈长度＜1.0cm 大弯三角针10号双丝 线将宫颈前后唇对 合缝合2~3针，套橡 皮管后打结
治疗性环扎——体格检查指征的环扎术 孕中期无痛性宫颈扩张早产史的超声结果，目前单胎妊 娠，且小于34孕周自发早产史，此次孕24周短宫颈（小 于25mm）,临床检查除外子宫高反应性、羊膜腔感染 。 ——应急性宫颈环扎术：阴式超声发现宫颈管<2.5 cm， 宫颈内口呈“漏斗状”改变时行手术；这些妇女通常因 为早产高危因素有过晚期流产史或早产史，这次超声波 监测宫颈长度，颈管明显缩短小于25mm，环扎能够显 著改善早产率 ——紧急宫颈环扎术：孕中期没有过晚期流产史，但临 床上发现胎囊已经突出到阴道，或超声波图像显示宫颈 内外口已经扩张，同时排除感染所致，当宫口开大，有 无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎，但应没有宫缩或宫 缩已有效抑制。

宫颈环扎术的禁忌证
绝对禁忌: 严重的胎儿畸形、 活动性出血、 难免早产、 早产胎膜早破、 宫内感染及死 胎 相对禁忌：有前置胎盘、 胎儿生长受限

哪类患者不考虑宫颈环扎术？

偶然发现孕中期宫颈短在无单胎早产史的患者是 不能诊断宫颈机能不全的，在此背景下的环扎术 是无指征的。 宫颈环扎术增加双胎妊娠、且超声发现宫颈长度 短于25 mm患者早产风险，因而不推荐。 缺乏证据表明单纯宫颈环扎术适用于LEEP治疗史 、宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常的患者 阴道用孕激素被推荐用于孕周小于等于24周、无 早产史、偶然发现宫颈长度小于等于20mm无症 状患者，以减少单胎妊娠早产风险。
手术治疗方法： 经腹宫颈环扎术：1965 年Benson 和Durfee 第一次提出 了经腹宫颈环扎术 经腹环扎主要是通过开腹或腹腔镜来实现 的， 在子宫下 段分离膀胱后于子宫颈峡部缝合。环扎部位在主韧带和子 宫骶骨韧带上方， 能确保环扎带位于子宫颈内口水平。 适用于曾行经阴宫颈环扎术失败， 宫颈长度 ＜2. 5 cm 或 曾经手术截除过宫颈， 以及有宫颈深部裂伤 宫颈阴道瘘 和宫颈瘢痕过硬， 阴道缝合困难等不适合经阴环扎宫颈 的患者
术式介绍5
左右褥式交叉 缝合法
从膀胱沟下 1→5点11→7 点进出针，套 橡皮管，左右 交叉在两侧穹 窿大结
术式介绍 6
水囊堵塞法
对宫颈已开大，甚至羊膜囊突出者行宫颈缝合术，有损伤胎膜或缝扎颈管 困难时，可将Folly氏尿管置于宫颈管，充水后将胎囊上推，术毕将 Folly氏尿管水囊排空，取出
宫颈机能不全的治疗
对于疑似宫颈机能不全者的保守处 理———宫颈托
对于疑似宫颈机能不全者的保守处 理———孕酮
孕酮的主要作用机制是维持子宫静止和松 弛状态，宫颈局部的孕激素能够抑制炎症 因子的释放，抑制细胞外基质的降解，从 而抑制宫颈的软化和扩张。其对宫颈黏液 栓有重要的维持和保护作用，间接起到预 防上行感染加强宫颈的作用 应用孕酮可以显著减少宫颈缩短孕妇的早 产的风险，为Ⅰ级证据
诊

断
宫颈机能不全的诊断主要依据妊娠中期反 复自然流产早产史和经阴 B 超测量宫颈内 口宽度、宫颈长度。 而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈 扩张器探查宫颈内口宽度，这些方法都没 有经过严格的科学验证。
宫颈机能不全的治疗
保守治疗 绝对卧床休息 ：对于妊娠中期疑似宫颈机能不全孕妇卧床休 息作为一般的辅助的建议是倡导的，但是作为主要的治疗手 段并无明确的研究结论。 限制活动，避免性交、避免盆腔增加压力，减少长时间的站 立和提重物 禁止吸烟 应用宫缩抑制剂：沙丁胺醇( 主要应用于妊娠20 周之前) 、 安宝( 主要应用于妊娠20周之后) 及地屈孕酮、 硫酸镁、 吲 哚美辛、 间苯三酚、 利托君( ritodrine) 、阿托西班、硝苯地 平等 糖皮质激素 应用抗生素
宫颈机能不全的治疗
手术治疗方法： Shirodkar： 1955 年 Shirodkar提出经阴道宫颈环 扎的术式，手术在妊娠12 ～ 16 周进行， 手术要 求缝合位置尽量靠近宫颈内口， 经阴道术需游离 和上推膀胱， 打开后穹窿， 用缝合线于子宫主韧 带上方缝合宫颈内口并扎紧， 为高位环扎。手术 难度相对大，出血损伤的风险大，拆除环扎线需 要麻醉
宫颈机能不全的诊断及治疗
中南大学湘雅二医院妇产科 张丽娟
宫颈机能不全的定义


定义；宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、 子宫颈口松弛症。指在没有宫缩的情况下，子宫 颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典 型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛 性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿 娩出，常发生在相同孕周 发生率约为0.27%~1.84% (1~2%) 是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因 之一
对于疑似宫颈机能不全者的保守处 理———宫颈托


妊娠30周前发现宫颈长度小于25毫米者可使用（宫颈口可 见羊膜囊但宫口无明显扩张者，不列为禁忌），早产高危 人群如宫颈机能不全、 双胎中的防治效果显著， 2014 年 ACOG）指南认为宫颈环扎术会增加双胎早产风险。 近年 越来越多研究显示宫颈托在双胎早产预防中可能有效。 根据宫颈大小选择合适的子宫托，将子宫托尽可能高的位 置上环绕宫颈。 子宫托均于34－36周时取出，如有胎膜早破、宫缩、阴道 出血或明显不适时及时取出。 阴道拭子做分泌物细菌培养和敏感测定，根据阴道拭子培 养是否阳性应用抗生素。

诊
断
一、病史：对诊断极为重要 具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反 复自然流产史（两次以上），而且流产多 发生在相同的孕周，流产时往往无明显的 子宫收缩，但颈管消失伴宫口开大，甚至 羊膜突出。
诊
断
二、孕前检查： 1、子宫输卵管碘油造影：内口宽大呈漏斗型 扩张，宫颈内口水平的颈管宽度>0.6cm 2、宫颈内口阻力检查：非孕黄体期子宫颈内 口无阻力通过8号Hegar扩张器 3、妇科检查：宫颈≤1.5cm
Shirodkar 手术
Shirodkar
手术：将阴道前、后穹窿横向切 开一小口，用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴 道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出，打结，上 、下共2 针，然后缝合阴道黏膜切口。
Shirodkar 手术

改良Shirodkar法 是宫颈阴道前壁粘膜切开 ，后壁不切开，按左后→左前→右前→右 后顺序完成环扎缝合，在宫颈阴道后方打 结。连续缝合切开的阴道粘膜

当前推荐宫颈环扎术的要点


对于有宫颈机能不全高危因素的患者在 14 ～ 28 周需要连续行经阴超声来评估颈管长度。 选择性宫颈环扎适合于 3 次及以上早产及中期妊娠 流产史， 此次妊娠为单胎妊娠， 并且此次妊娠中 期有宫颈管缩短的患者。 对于宫颈环扎失败的患者可以考虑经腹宫颈环扎。 双胎妊娠不宜进行宫颈环扎
对于疑似宫颈机能不全者的保守处 理———宫颈托


禁忌使用：有宫缩、胎膜早破、孕妇发热、CRP 升高、WBC大于15*109 /L、阴道异常排液和出血 。 宫颈托的作用机制: Arabin 托预防早产的机制尚 不明确，其中一种假说认为宫颈托压紧宫颈并改 变宫颈管的倾斜角度，从而分担宫颈内口承受的 重量和压力，将其转移至子宫前下段。另一种假 说认为宫颈托通过保护宫颈黏液栓，阻止上行感 染而发挥作用
McDonald宫颈环形缝合 用双10号丝线，进出针顺序 为：1→11，10→8，7→5， 4→2。从膀胱沟下沿宫颈缝 一圈，缝合宫颈部分肌层， 不穿透宫颈黏膜，紧缩宫颈 后在前穹隆打结
宫颈机能不全的治疗
手术治疗方法： 宫颈环扎闭锁术( occlusion cerclage) ， 用不可吸 收缝线连续缝合闭锁宫颈外口， 以保留宫颈黏液 塞 非孕期手术方法 Lash法： 对反复中期流产的宫颈机能不全或曾行宫颈环扎术 失败者，在非孕期行此法以纠正宫颈内口松弛。 在前穹隆做横切口，向上推开膀胱，暴露子宫狭部 ，自子宫与宫颈连接部以上开始，向下纵行以弧形 或菱形切除子宫狭部及宫颈组织，重新缝合。将来 足月时以剖宫产为宜