注射用蛇毒血凝酶致纤维蛋白溶解症1例

注射用蛇毒血凝酶致纤维蛋白溶解症1例
1例32岁女性患者，因急性胆囊炎、胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，并且术前术后均给予静脉注射蛇毒血凝酶2 UI预防出血。

患者术后出现伤口渗血和阴道流血，排除经期出血后，确认未纤维蛋白溶解症，遂停用注射用蛇毒血凝酶并给予冷沉淀纠正凝血功能异常，2 d后流血症状好转，凝血功能均恢复正常。

标签：蛇毒血凝酶；纤维蛋白溶解症；凝血功能；腹腔镜胆囊切除术
纤维蛋白溶解症是由于纤溶系统活性异常增强，导致纤维蛋白过早、过度破坏和（或）纤维蛋白原等凝血因子大量降解，并引起出血，是纤维蛋白溶解亢进（纤溶亢进）的一个类型。

纤维蛋白溶解症多为原发，注射用蛇毒血凝酶致纤维蛋白溶解症较为罕见，蛇毒血凝酶止血功能迅速且持久，减少术中渗血量有明显作用，在腹部手术中应用已被证明安全可靠[1]。

但在近期的临床不良反应检查中，笔者确认了1例因蛇毒血凝酶止血而致纤维蛋白溶解症的病例，现报道如下：
1 临床资料
1.1 病例资料
患者，女，32岁，因右上腹疼4 d，于2012年8月25日入住本院。

患者在入院前1个月因类似症状就诊于外院，按胆囊结石、胆囊炎循抗炎治疗。

入院时查体：体温36.8℃，神志清，痛苦病容，皮肤和巩膜未见黄染和出血点，心肺检查无明显异常。

腹平软，无异常隆起和包块，未见肠胃型和胃肠蠕动波，未见腹壁曲张血管和蜘蛛痣，右上腹无压疼、反跳疼和腹肌紧张，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音（-），墨菲氏征（Murphy征）（+）。

肠鸣音4次/min。

B超检查：胆囊未见增大，胆囊壁不厚、毛糙，内可见一个大小为10 cm的强回声光团，随体位移动，入院诊断为急性胆囊炎、胆囊结石，拟行腹腔镜胆囊切除术。

入院后给予禁食水，补液、静滴甲硝唑、拉氧头孢抗炎治疗，后于2012年8月29日送手术。

术前给与患者静脉蛇毒血凝酶2UI预防出血，术程顺利。

1.2 临床诊断
术后2 d患者出现伤口渗血和阴道流血，行凝血四项检查，提示凝血功能异常，纤维蛋白原低于极限，给予蛇毒血凝酶2 UI和输注冷沉淀纠正凝血功能异常。

次日再遵医嘱应用蛇毒血凝酶1 UI（q 6 h）后，复检凝血4项结果维持异常（表1）。

诊断为：纤维蛋白溶解症。

1.3 治疗
当日会诊后停用注射用蛇毒血凝酶并输注12 U冷沉淀后，给予氨基已酸（EACA），首次剂量为4～6 g，加入5%葡萄糖液静脉滴注，以后每1～2小时 1 g或口服每日3次，每次2 g；氨甲环酸（止血环酸，AMCA）每日静脉滴注250～
500 mg，每日2～3次。

氨甲苯酸（对羧基苄胺，PAMBA）每日200～400 mg，加入5%葡萄糖液静脉注射或滴注，每日2～3次；抑肽酶首次剂量静脉滴注4万～10万U，以后每4 小时2万～4万U。

至9月3日，流血症状好转，凝血功能均恢复正常，于2012年9月4日恢复出院。

2 讨论
纤维蛋白溶解症（fibrinolysis）临床较少见，腹腔镜胆囊切除术后发生以延迟性和局限性出血为主要表现的原发性纤维蛋白溶解症（original fibrinolysis）更是罕见报道[4]。

在临床上如遇到血小板计数、血浆抗凝血酶Ⅲ或出血时间至少Ⅰ项正常，而凝血四项全部或部分项目减少的患者，应考虑到原发性纤维蛋白溶解症的可能[5]。

本文报告的病例，患者术前活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，提示患者可能存在先天性或获得性凝血因子缺陷。

术后仅有伤口和局限性阴道出血，无其他部位出血倾向。

考虑局限性阴道出血受患者经期出血影响，经与患者确认排除此因素，并且近来有文献报道月经期机体凝血功能并无明显改变[6]。

通过复查血常规和凝血功能，纤维蛋白（FIB）明显减少，而凝血酶时间（TT），APTT显著延长，诊断为纤维蛋白溶解症。

考虑到并没有出血导致低血容量休克的表现，不能诊断为弥散性血管内凝血（DIC），患者纤维蛋白溶解症应为原发性而非继发性。

停用凝血酶2 d，血常规和凝血功能恢复正常。

究其原因，患者术前出凝血功能异常，手术应用蛇毒血凝酶后，生成纤溶酶原活物tPA激活纤溶系统，进一步降解纤维蛋白单体Ⅰ，水解其他血浆凝血因子，造成以低纤维蛋白原血症为主的低凝状态。

而纤溶酶原激活物多存在于子宫，卵巢和前列腺等部位，因此表现为局限性阴道出血。

在停用蛇毒血凝酶注射液并补充冷沉淀后，患者凝血功能很快恢复正常。

注射用血凝酶的止血效果明显，临床应用广泛。

不良反应存在过敏性休克的相关报道[7-8]，而报道通过静脉注射时出现纤维蛋白溶解症还是首例。

本文提示，临床工作者在临床使用注射用血凝酶时，要严格掌握适应证和使用剂量，对存在潜在血液病如纤维蛋白溶解症的患者，用药过程中应密切观察，一旦发现凝血指标异常，应立即联合抗纤溶药物如氨甲环酸等治疗。

[参考文献]
[1] 朱明炜，曹金，贾振庚，等. 蛇毒血凝酶在腹部手术中止血作用以及对凝血功能的影响[J]. 中华外科杂志，2002，40（8）：581-584.
[2] Kornalík F. The influence of snake venom enzymes on blood coagulation [J] . Pharmacol Ther，1985，29（3）：353-405.
[3] 李书丽. 蛇毒血凝酶注射液治疗新生儿消化道出血疗效观察[J]. 中国医药导报，2008，26（5）：56-58.
[4] 黃志强. 微创外科与外科微创化的总体研究[J]. 中国微创外科杂志，2004，4（1）：1-5.
[5] 邓家栋. 临床血液病[M]. 上海：上海科技出版社，1986：1036.
[6] 代翠婷，梁文学，潘新民，等. 健康女性月经期凝血功能临床研究[J]. 中华全科医学，2012，10（3）：400-401.
[7] 张明勇，袁进. 注射用尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克[J]. 中国药物应用与监测，2011，8（5）：321-322.
[8] 李慧. 注射用尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克1例[J]. 中国药物警戒，2012，9（5）：320.。