肠系膜上动脉压迫综合征的诊疗进展_刘勇

=文章编号>1007-9424(2011)02-0225-04综述肠系膜上动脉压迫综合征的诊疗进展刘勇*,罗羽宏*=摘要>目的介绍肠系膜上动脉压迫综合征(SM AS)的临床诊疗进展。

方法复习国内、外文献,进行归纳总结并加以综述。

结果SM A S是指十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫所致的急、慢性肠梗阻。

上消化道钡餐造影、CT、M RI、彩超等影像学检查是主要检查方法,其中以上消化道造影最为关键。

内科营养支持等保守治疗是首选治疗方法;保守治疗失败者可行手术治疗,术式首选十二指肠空肠吻合术。

结论加强对本病的认识,熟悉并掌握其临床和影像学特点有助于准确的诊断,合理的治疗应包含病因的治疗和通过保守及手术方法达到对梗阻的解除。

=关键词>肠系膜上动脉压迫综合征;W ilkie综合征;诊断;治疗=中图分类号>R656.6=文献标志码>AAdvances in Diagnosis and Treatment for Superior Mesenteric Artery Syndrome L I U Y ong*,L UO Y u-hong*.*D e-p artment of General S ur ger y,T he Fir st A f f iliated H os p ital of J inan Univer sity,Guang z hou510632,Guang-dong Pr ovince,ChinaCor r esp onding A uthor:L I U Y ong,E-mail:sc-liuy ong@f ox =Abstract>Objective T o intro duce the adv ances in diag no sis and tr eatment of super ior mesenteric ar tery syn-dro me(SM A S).Methods Literatures about SM A S published in do mest ic and abr oad w ere collected and r eview ed.Results SM AS w as a rar e medical conditio n char acterized by acute or chro nic ileus resulting f rom vascular compres-sio n o f the third pa rt of t he duo denum by super ior mesenter ic ar tery.I mages of upper g astro intest ina l ser ies,CT, M RI,and co lo r Do ppler ultrasonog r aphy w ere the major metho ds of diagnosing the syndrome and the upper gastr o-intestinal ser ies w as the most impo rtant.Conservat ive appr oaches wer e usually pr efer red to t he treatment of SM AS.Sur ger y w as perfo rmed on sy mpto matic patients when conservat ive treatment fa iled,and duodeno jejunostomy w as the best sur gical procedur e.Conclusion Aw areness o f the clinical and imaging feat ur es may be helpful to diag no sis and tr eatment of SM A S,and r easo nable ther apy shall include etio log ical treatment and relief o f the obstructio n by co nser vativ e treatment or sur ger y.=Key words>Super ior mesenteric arter y syndr ome;W ilkie sy ndro me;Diag nosis;T r eat ment肠系膜上动脉压迫综合征(superio r mesenter ic arter y sy ndr ome,SM A S)是指十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫所致的急、慢性肠梗阻,亦称肠系膜上动脉综合征、十二指肠血管压迫综合征、良性十二指肠淤滞症或W ilkie综合征。

在骨科,应用石膏床及髋穗形石膏固定后,患者因过伸姿势常会发生急性SM A S,故又称为石膏综合征(Cast综合征)。

临床表现以反复发作的餐后恶心、呕吐、腹痛和腹胀为主。

奥地利人Rokit ansky[1]于1842年首次提出十二指肠第3段可能会被肠系膜上动脉压迫引起十二指肠梗阻症状。

Wilk-ie[2]于1927年首次收集报道75例该病并做了详细叙述,提出十二指肠空肠吻合术为最确切的治疗方法,此后该病才引起临床重视。

由于该病症状的非特异性及相对少见,许多临=作者单位>*暨南大学附属第一医院普通外科(广东广州510632)=通讯作者>刘勇,E-mail:sc-liuyong@=作者简介>刘勇(1984年-),男,浙江省丽水市人,在读硕士研究生,主要研究方向为普外与腹腔镜技术。

床医生未能引起重视,导致误诊率较高,国内文献[3,4]报道误诊率57.1%~67.3%不等。

现就近几年来国内、外关于SM A S的病因、诊断及治疗方面的进展作一综述。

1病因肠系膜上动脉(SM A)、腹主动脉(AO)和十二指肠三者解剖关系的异常是SM A S的发病基础。

正常情况下,十二指肠水平部在第3腰椎体水平前方从右向左横行跨过A O, SM A约在第1腰椎水平起源于AO,经胰颈与十二指肠水平部之间进入肠系膜根,呈弓状向下向右行走于小肠系膜内,与A O形成一锐角。

十二指肠水平部即位于SM A和A O所形成的锐角间隙内,这个角度平均约38b~56b[5],十二指肠两侧SM A至A O的平均距离约为10~28mm[6]。

夹角间隙有肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜等组织填充而十二指肠并不受压。

由于十二指肠水平部和升部在腹膜后位置比较固定,如果SM A与AO之间角度过小或间隙过窄,可使SM A将十二指肠水平部压迫于椎体或AO而造成肠腔狭窄和梗阻。

发生梗阻时,这个角度约为6b~16b,而SM A至A O的距离则约2~8mm[5,6]。

1.1先天因素十二指肠升部过短、Treiz韧带过短或附着位置过高等均可使十二指肠悬吊于较高位置导致十二指肠水平部接近SM A和A O夹角间隙的根部而受压,SM A从AO分出位置过低或两者之间的夹角过小亦可对横过其间的十二指肠造成压迫。

瘦长型或内脏下垂者肠管重量牵引肠系膜根部,以及脊柱前凸畸形等均可形成SMA对十二指肠的纵向压迫。

1.2后天因素引起SM AS的后天因素包括:¹营养不良、神经性厌食、吸收障碍、恶性肿瘤、大面积烧伤[7]、艾滋病[8]等各种慢性消耗性疾病及高分解代谢状态可使患者显著消瘦,肠系膜内和腹膜后脂肪消耗,SM A和AO之间的脂肪垫消失,两者之间距离变小而压迫十二指肠。

º长期仰卧于背部过度后伸体位、腹主动脉瘤等,都可以缩小SM A与AO的间隙,使十二指肠易受压。

»医源性因素。

骨科手术治疗脊椎侧弯和脊髓损伤使用石膏床固定是导致发病的常见原因,亦可见于H alo-V est架固定后[9]。

且有学者[10]提出患者体重指数低于18是治疗脊柱侧弯行椎体融合术后发生SM A S的一个危险因素。

2004年G oit ein等[11]首次报道了3例因行腹腔镜R oux-en-Y胃旁路术减肥后体重迅速下降而发生SM AS的病例。

SM AS亦发生于食管癌术后患者,可能因解剖关系改变,十二指肠受牵拉致位置上移受SM A压迫所致[12]。

¼创伤。

有报道[13]外伤致肠系膜上动脉假性动脉瘤压迫十二指肠造成SM A S。

2临床表现本病可发生于任何年龄,瘦长体型的中青年多见,根据发病情况可分为急性和慢性两类。

慢性SM AS病程一般较长,间歇性反复发作,主要表现为餐后上腹闷胀、恶心、呕吐,呕吐物含胆汁及所进食物,可伴腹痛,呕吐后症状减轻或消失。

症状发作与体位有关:患者常可通过改变体位来减轻痛苦,如侧卧、俯卧、胸膝位、前倾坐位或将双膝放在颌下等,因这些体位均可增大SM A与A O之间的角度从而减轻对十二指肠的压迫。

反之,仰卧位可使症状加重。

发作期,体检可见胃肠形及蠕动波,上腹部轻压痛,偶可闻及振水音,缓解期可无明显体征。

病程长、病情重者多伴消瘦、脱水及营养不良,脂肪垫进一步减少可使压迫更严重,形成恶性循环。

急性SM AS较少见,病因多与创伤及医源性因素有关,症状与慢性者相似,但症状持续而严重,呕吐频繁而量大。

体检可发现胃扩张,胃肠蠕动波及振水音较慢性者更明显。

目前,已报道SM A S的并发症包括急性胃扩张、肠坏死、十二指肠穿孔、上消化道大出血、门静脉血栓和门静脉积气[14-18]。

3诊断对有间歇性反复发作的餐后上腹闷胀不适、恶心、呕吐、腹痛、症状可随体位改变等临床表现的患者应考虑此病。

典型的症状结合上消化道造影等影像学检查,确定SM A及AO对十二指肠压迫导致的梗阻后可明确诊断。

但必须排除可引起十二指肠梗阻的其他疾病,如肠道肿瘤、肠结核、炎症性肠病、环状胰腺、先天性巨十二指肠症、肠套叠等。

对于临床表现不典型的患者,其非特异性的症状与慢性胃炎、上消化道溃疡、慢性胆囊炎等常见疾病难以鉴别。

对于反复治疗无效的上述疾病患者更应考虑到本病,并进一步行影像学检查明确。

3.1X线摄片检查腹部平片可见十二指肠梗阻所特有的/双液面征0或称/双泡征0,即十二指肠球部和胃各有一液平面,腹部其他地方很少或没有气体存在。

3.2上消化道造影检查上消化道造影作为一项传统的影像学检查方法,在诊断SM A S中占有非常重要的地位,是诊断的关键。

上消化道钡餐检查除能观察胃及十二指肠各段黏膜外,还能观察胃及十二指肠的形态和功能及其与毗邻器官的关系,这是胃镜无法比拟的。

SM A S典型的造影表现为:¹十二指肠水平部可见整齐的类似笔杆压迫的斜行压迹,称/笔杆征0或/刀切征0,钡剂经过此处排空迟缓甚至停止,2~4h内不能排空;º胃及十二指肠梗阻近端显著扩张,并有反复强烈的逆蠕动或出现明显的顺逆蠕动交替的/钟摆样0运动征,钡剂可返流入胃;»用手在脐下向上向后推挤使小肠系膜抬高或取左侧卧位、俯卧位和胸膝位均可缓解压迫而使钡剂通过。