台湾地区责任保险简介
台湾地区投资型保险的保险定性与投资权益的保护进路
2019年第3期台湾研究集刊No.32019(总第163期)TAIWANRESEARCHJOURNALGeneralNo.163台湾地区投资型保险的保险定性与投资权益的保护进路李㊀游(清华大学法学院ꎬ北京100089)摘㊀要:投资型保险是一种复杂的金融商品ꎬ是对传统保险的守成与拓新ꎬ打破了保险㊁证券㊁信托分业规范的逻辑与体系ꎮ尽管台湾地区 保险法 2002年修正中引进投资型保险ꎬ但因该险的复合性等原因使得 保险法 回应并不充分ꎮ 投资型保险商品管理规则 等限于调整行政管理关系ꎬ要保人(投保人)民事救济渠道不畅ꎬ使得其投资权益保护并不周全ꎮ 金融消费者保护法 的实施ꎬ明确了金融消费者的弱者身份及对其倾斜保护的理念ꎬ将受信义务在金融领域普遍化ꎬ实行举证责任倒置ꎬ建立金融纠纷解决机制等ꎬ弥补了之前规范的不足ꎬ从而让投资型保险在较为合理的规范体系下运行ꎮ台湾地区投资型保险及其投资权益的保护进路能够为大陆地区投资连结保险等金融产品的规范完善提供借鉴与启示ꎮ关键词:投资型保险ꎻ证券属性ꎻ投资权益ꎻ金融消费者中图分类号:D927.58㊀㊀㊀文献标识码:A㊀㊀㊀文章编号:1002-1590(2019)03-052-12一㊁导论:两岸投资型保险的路径共性与投资权益保护的规范导向本世纪之交ꎬ我国保险市场上出现一款除传统保险保障功能外ꎬ还具有投资理财作用的金融产品 投资型保险ꎮ在大陆地区ꎬ该险是由中国平安保险公司于1999年推出的 世纪理财投资连结保险 开启发展先河ꎻ台湾地区则是由美商宏利人寿保险公司于2000年10月推出 宏利美丽人生递延年金 ꎬ揭开投资型保险商品发展之序幕ꎮ[1]发展至今ꎬ该类险已成为保险市场的重要部分ꎮ[2]其目的主要是为防止通货膨胀带来身故保险金的贬值以及满足投资者日益多元的需求ꎮ[3]投资型保险保障与投资功能的实现主要是在传统寿险保险账户的基础上ꎬ再专设由投保人完全承担投资风险的投资账户ꎬ以此实现投资理财功能ꎮ可见ꎬ投资型保险打破传统保险单一的风险保障功能ꎬ融入证券的投资属性ꎬ是一种典型的复合型金融产品ꎬ也因此对原有法律体系造成了冲击ꎮ譬如ꎬ该类产品引发了法律监管㊁立法必要性㊁保险公司主导型经济的风险以及税收等问题ꎬ[4]这些法律问题又以投资型保险的法律定性为分析出发点ꎮ在理论上ꎬ因投资型保险兼具保险㊁证券属性ꎬ两岸都面临相同的定性分歧ꎬ存在 保险说 证券说 混合说 ꎮ对于台湾地区的投资型保险ꎬ[5] 在传统 风险转移 之外ꎬ具备 投资性质 之保险契约 ꎻ[6] 从功能角度观察ꎬ投资型保险在相当程度上脱离了传统保险的属性ꎬ与其称为 保险 ꎬ莫如称为 证券 ꎻ[7] 投资型保险其实是融合了投资与保险之双重性质 ꎮ[8]大陆地区对投作者简介:李㊀游ꎬ男ꎬ清华大学法学院2016级商法学博士研究生ꎬ日本东北大学法学研究科2018级博士研究生ꎮ李㊀游:台湾地区投资型保险的保险定性与投资权益的保护进路资连结保险(下文简称 投连险 ꎬ与台湾地区的投资型保险类似)的定性认识也不一ꎮ[9] 它就是一种保险产品ꎬ而不是证券 ꎻ[10] 有别于传统保险ꎬ在法律属性上应将其定位为 保险+信托 ꎮ[11]在规范上ꎬ对于上述定性分歧的规范回应与投资权益的保护ꎬ主要有 证券法 或 保险法 下展开适用的两条不同路径ꎮ前者以美国法为代表ꎬ美国的变额年金在经过SECv.VariableAnnuityLifeInsuranceCompany(VALIC)和SECv.UnitedBen.LifeIns.Co.两个典型判例后ꎬ将变额年金定性为证券ꎬ适用证券法上的信息披露等制度ꎮ[12]不同于美国法的证券路径ꎬ海峡两岸都采保险定性的路径ꎮ台湾地区在2002年于 保险法 中引入投资型保险ꎬ开启了投资型保险规范和投资权益保护的保险路径ꎮ大陆地区«保险法»虽未对该类险进行回应ꎬ但保监会(现与银监会合并为 银保监会 )2000年颁布«投资连结保险管理暂行办法»ꎬ自此将投连险等新型人身保险纳入保险的监管范畴ꎬ由原保监会的一系列行政规章规范ꎬ存在与台湾地区投资型保险相同的保险规范路径ꎮ同时ꎬ两岸对投资型保险采取保险路径ꎬ亦都受销售途径的影响ꎮ譬如ꎬ大陆地区的银行代理渠道是投连险销售的重要方式ꎮ[13]台湾地区亦是如此ꎬ保险销售依赖于银行ꎮ背后缘由在于ꎬ银行具有高度信用基础ꎬ深得公众信赖ꎬ更容易向公众销售保险产品ꎬ故台湾 保险公司投资型保单㊁利变型年金㊁短年期储蓄险等热卖商品都以银行保险为主要销售通路 ꎮ[14]而这种销售方式对投资型保险的法律定性产生了影响ꎮ因为 引进这一商品其实在当时是因为银行的资金也出现一些困境ꎬ有必要让银行有一些更多的商品来销售ꎬ所以就没有把它当做证券来监理ꎮ [15]若将投资型保险定位于证券ꎬ银行的身份则从保险销售代理人转为证券承销商ꎬ受证券交易法规的约束ꎬ从而承担更多责任ꎬ增加销售困难ꎮ[16]然而ꎬ无论将投资型保险定性为保险还是证券ꎬ都是以强化投资权益保护为规范目的ꎮ譬如ꎬ美国法上将变额年金等定性为证券ꎬ除了其不符合传统保险的风险转移和固定给付ꎬ保险法不能够实现投资者权益保护也是其主要考虑ꎮ[17]因为该类险具有明显的投资属性ꎬ投资账户的风险承担遵循 买者自负 逻辑ꎬ需要按照证券方式注册ꎬ并适用相应的信息披露㊁反欺诈等证券法规定ꎬ从而保障投保人的理性选择和投资权益ꎬ而保险法侧重偿付能力ꎬ在 卖者自负 逻辑下无法实现投资权益的保护ꎮ[18]Tamar教授亦曾指出ꎬ如果对投资合同的控制和管理并非投资者本人ꎬ而该投资风险却由投资人承担时ꎬ则有必要强化对投资者的保护ꎮ[19]投资型保险资金由保险人管理㊁控制ꎬ投资风险完全由要保人(大陆称为 投保人 )承担ꎮ这种情形在传统寿险名义下ꎬ其相应的保险部分适用保险法并不存在分歧ꎬ但对投资部分及其投资权益保护的法律适用较为忽视ꎮ同时ꎬ实务中保险人及其代理人往往过分强调收益而回避可能存在的投资风险ꎬ也易引起后续争议ꎮ[20]因此ꎬ保险路径下的投资型保险主要法律症结在于投资权益保护ꎬ即它的规范完善方向应是针对定性为保险后ꎬ以投资权益保护为中心ꎬ适用相关法律ꎮ对于保险定性下的投资型保险投资权益的保护路径ꎬ 要么在保险法中增加有关资讯披露的内容ꎬ要么将证券法相关规则引入保险法领域 ꎮ[21]亦即ꎬ投资权益按照证券法的信息披露制度展开ꎮ[22]譬如ꎬ对于大陆地区投连险ꎬ«投资连结保险管理暂行办法»第16条规定 禁止对客户误导㊁欺骗和故意隐瞒 ꎻ[23]«人身保险新型产品信息披露管理暂行办法»要求保险公司对其信息披露的客观性㊁真实性负责ꎬ无重大遗漏(第5条)ꎬ产品说明书包括风险提示㊁投资账户情况说明等内容ꎮ[24]2009年对此进行了修正ꎬ对投连险等的信息披露提出更加详细的要求ꎬ如风险提示㊁产品基本特征㊁投资账户情况说明㊁利益演示㊁犹豫期及退保等内容(第18条)ꎮ但是ꎬ这些规范仅限于行政保护ꎬ基本法层面对相应投资权益的民事救济则付之阙如ꎬ存在保护不周之虞ꎬ也易出现如2001年和2008年的投连险大规模退保事件ꎮ[25]相较于大陆投连险的规范现状ꎬ台湾投资型保险及其投资权益的保护方式与路径具有一定借鉴意义ꎮ尤其是ꎬ台湾于2011年颁布 金融消费者保护法 ꎬ对金融消费者专门立法ꎬ将受信义务扩大至所有金融服务业的提供者ꎬ设置金融解决纠纷机制等ꎬ以此强化金融消费者保护力度ꎮ在此背景下ꎬ研究台湾投资型保险及其投资权益保护规范演进㊁司㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀台湾研究集刊㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀2019年第3期㊀法适用的经验教训及其对大陆地区相应法制的启示ꎬ是本文的探讨重点和目的ꎮ二、台湾地区投资型保险及其投资权益保护的规范回应(一)构成要件的争议与传统保险的守成台湾地区在2002年 保险法 修正中引入投资型保险ꎮ该法第123条第2项明确规定: 投资型保险契约之投资资产ꎬ非各该投资型保险之受益人不得主张ꎬ亦不得请求扣押或行使其他权利 ꎻ第146条第5项规定: 保险业经营投资型保险之业务应专设账簿ꎬ记载其投资资产之价值ꎮ 但是ꎬ 保险法 仅仅引入投资型保险ꎬ并未对其进行法律上的界定ꎮ与此同时ꎬ台湾地区相应行政机关颁发了一些关于投资型保险的具体管理办法ꎬ以加强对该险种的管理ꎮ譬如ꎬ台湾当局 财政部 于2001年12月颁布 投资型保险商品管理规则 ꎬ其中第3条中明确投资型保险的构成要件为 提供死亡或生存保险保障㊁要保人指定投资分配㊁专设账簿单独管理㊁要保人承担投资风险㊁保险人定期评估专设账簿资产㊁专设账簿资产运用不得挪用 等六要素ꎮ[26]又如ꎬ台当局 行政院 在2003年修正了 保险法施行细则 ꎬ并在第14条明确 投资型保险ꎬ指保险人将要保人所缴保险费ꎬ依约定方式扣除保险人各项费用ꎬ并依其同意或指定之投资分配方式ꎬ置于专设账簿中ꎬ而由要保人承担全部或部分投资风险之人身保险 ꎮ[27]然而ꎬ台当局 财政部 在2004年将 投资型保险商品管理规则 更名为 投资型保险投资管理办法 ꎬ并删除原规定投资型保险的 六要件 ꎮ[28]删除理由并非定义有所变更ꎬ乃因2003年7月2日修正的 保险法施行细则 第14条已明示投资型保险ꎬ故删除该办法中关于投资型保险产品的定义ꎮ[29]对于上述关于投资型保险界定的修改ꎬ有学者认为ꎬ界定投资型保险的 六要件 是 应保留而未保留 ꎬ因为这是 对投资型保险最重要特征之精确陈述ꎬ亦系对判断某一保险商品是否属于投资型保险所提供之客观判断标准 ꎮ[30]但是ꎬ亦有观点认为ꎬ投资型保险的 六要件 并不合理ꎬ因为其中一些要件仅是对保险人义务的要求ꎬ并非产品本身特点ꎬ故某一商品只要同时符合 死亡或生存风险保障 及 投资损益由要保人直接承担 二项特征( 两要件 )ꎬ即可界定为投资型保险ꎬ至于立法上的定义或要件规定ꎬ似非必要ꎮ[31]从 六要件 和 两要件 内容来看ꎬ上述观点只是对投资型保险属性范围㊁保险人义务要求存在分歧或强调不同ꎮ亦即ꎬ 六要件 更加明确保险人对专设账簿的操作规范ꎬ使其相应义务更加具体㊁突出ꎮ但是ꎬ无论 六要件 还是 两要件 ꎬ实质上都是要求保险人专设独立于一般保险账户的投资账户ꎬ都要求要保人完全承担专设账户上的投资风险ꎬ并都规定以死亡风险作为承保标的ꎮ因此ꎬ投资型保险兼具保险和投资的双重属性ꎮ对于投资型保险的保险属性ꎬ台湾规定的保险标的有所差异ꎮ 投资型保险商品管理规则 第3条要求 提供死亡或生存保险保障 ꎬ而 保险法施行细则 第14条要求以 人身保险 作为合同标的ꎮ尽管有此差异ꎬ但二者都反映出ꎬ投资型保险必须以人身标的作为承保标的ꎬ否则不构成投资型保险ꎮ故投资型保险之保险部分与传统人身保险并无差别ꎬ保障风险都由保险人承担ꎮ亦即ꎬ对于投资型保险具备保险保障功能的守成ꎬ理论并无争议ꎮ但是ꎬ对于投资型保险的投资部分ꎬ要保人承担投资风险ꎬ与保险保障理念不符ꎬ突破了保险人风险承担的传统假设ꎮ因为 保险是通过风险转移方式ꎬ集合偶然性风险产生的损失由保险人承担ꎬ并负担对被保险人损害填补或提供其他风险服务的责任的风险防范制度 ꎮ[32](二)投资账户的证券拓新与回应投资型保险单独专设投资账户ꎬ而根据投资账户的一般交易运作ꎬ要保人所交纳的保费进入专设账簿后ꎬ账簿资金由保险公司进行管理ꎬ并与投资标的公司发生交易ꎬ取得投资收益ꎮ[33]在该项运作过程中ꎬ投资账户的投资风险并未转移至保险人ꎬ而是由要保人全部承担ꎮ事实上ꎬ这已构成一种委托理财的法律关系ꎬ超出传统保险的本质与理念ꎬ而契合证券投资的范畴ꎬ即投资型保险的李㊀游:台湾地区投资型保险的保险定性与投资权益的保护进路拓新ꎮ对于证券的判定ꎬ美国SECv.W.J.HoweyCo.一案有明确的界定标准 某项交易若使个人将其资金注入企业共同体ꎬ并期待发起人或第三方的努力产生利润即为投资合同ꎬ包括金钱投资(aninvestmentofmoney)㊁企业共同体(inacommonenterprise)㊁来自他人的努力(solelyfromtheef ̄fortsofothers)㊁期待产生利润(expectprofits)等四要素ꎮ[34]以上述 Howey规则 来检验投资型保险的投资账户ꎬ保险人将要保人的保费先放入公司的一般账簿ꎬ扣除销售费用㊁行政管理费等相关费用后ꎬ剩余的保费放入专设账户ꎮ投资账户里的资金尽管名为保费ꎬ但并非以保费作为对价换取保险人承担所转移的风险ꎮ要保人所投入投资账户资金的目的也并非获得传统保险范畴中约定保险事故发生时的补偿或定额给付ꎬ而是期待通过保险人的专业理财获取投资收益ꎬ完全符合 Howey规则 检验标准ꎮ基于投资型保险投资账户的证券属性ꎬ有学者指出ꎬ这种投资型保险除了不采用基金单位㊁不在公开市场交易以外ꎬ几乎无异于基金管理公司旗下证券投资基金ꎮ[35]该险专设账簿应为 类似共同基金 ꎮ[36]不过ꎬ无论将投资型保险投资账户定位于投资合同抑或投资基金(或类似共同基金)ꎬ本质上都属有价证券ꎬ都反映出分离账户上不同于传统保险的投资理财法律关系ꎮ鉴于投资账户的证券特点ꎬ台湾地区专门颁布 投资型保险投资管理办法 来规范投资型保险的证券属性和要保人的投资权益保护ꎮ由于投资型保险的证券投资功能是通过投资账户来实现的ꎬ该账户在交易结构㊁法律关系上类似于共同基金或投资基金ꎬ所以 投资型保险投资管理办法 在具体规范规则上也是参照基金的规范方式来处理ꎮ譬如ꎬ该办法将专设账簿作为主要调整对象ꎬ以 要保人或受益人投资权益之保护 为规范目的(第2条)ꎬ包括设立原则(第2条)㊁账户资金托管(第6条)㊁保险人义务(第9条)㊁投资范围(第10条)等具体规则来实现对专设账户的规范ꎮ因此ꎬ这种规范方式是对投资型保险证券属性的直接认可ꎬ能够弥补 保险法 规范的不足ꎮ然而ꎬ投资型保险在保险名下发行ꎬ其实质却侧重于投资理财ꎮ投资型保险的保险部分正如VALIC案中所明确的ꎬ 这类险中的保险因素是肤浅而非真正的(apparentꎬnotreal)ꎬ表面而非实质的(superficialꎬnotsubstantial) ꎮ[37]台湾地区 保险法 虽引入投资型保险ꎬ将其纳入保险范畴ꎬ但在商事外观主义下ꎬ易偏重投资型保险的 保险 外观的考量ꎬ忽视对投资账户法律关系的追问ꎻ同时将投资型保险界定为保险后ꎬ要保人的投资权益也无法得到 证券投资人及期货交易人保护法 的适用和保护ꎮ尤其是 证券投资人及期货交易人保护法 设了证券团体基于证券投资人及期货交易人授权提起损害赔偿之诉的证券团体诉讼制度ꎬ并在实际运作中收获了良好的社会效果ꎮ[38]因此ꎬ尽管 投资型保险投资管理办法 等行政规定以类证券方式规范ꎬ但这种规范局限于调整监管机构与保险人之间的法律关系ꎬ会导致投资型保险投资权益的民事救济不足ꎬ无法适用 证券投资人及期货交易人保护法 ꎬ使得要保人的投资权益保护并未得到真正解决ꎮ三、投资权益保护不周的司法反映与分析(一)投资型保险主要纠纷:销售欺诈司法实务上ꎬ投资型保险纠纷主要是以销售不当为诉由而产生的诉讼ꎮ譬如ꎬ台湾 财团法人金融消费评议中心 2018年第3季度人寿保险业(非理赔)争议中 业务招揽争议 占29%ꎬ是常年寿险非理赔争议中最主要的部分ꎮ[39]常见不当销售情形主要有夸大收益率㊁选择性说明及未予充分告知风险㊁不当诱导要保人置换保单㊁消散保费策略㊁以投资工具或退休金理财之名掩护保险商品等情形ꎮ[40]因此ꎬ要保人在该类纠纷中ꎬ以系争投资型保险销售过程中存在欺诈ꎬ陷于错误认识而签订系争契约ꎬ进而以错误(重大误解)为诉由ꎬ向法院主张撤销系争合同ꎬ达到返还保费的目的ꎮ然而ꎬ一旦要保人在争议中无法举证证明业务员有不实的欺诈说明ꎬ则不论法院还是金融消费者评议中心均无法作成对要保人有利的判决或评议决定ꎮ[41]在 台湾高等法院2012年度保险上易字第8号民事判决 (案例1)中ꎬ上诉人姜某主张其购买㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀台湾研究集刊㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀2019年第3期㊀的系争投资型保险存在销售欺诈ꎮ其认为对方 谎称系争保险契约与伊之前所购买之储蓄型保险契约相同ꎬ致伊陷于错误 ꎬ故要求返还保险费ꎮ被上诉人对此抗辩ꎬ指出 此种 短期高获利 之情形明显不符储蓄型保险 定期定率 之特征 ꎻ同时ꎬ系争合同中亦有 本人已完全了解双方之权利义务 条款ꎬ故诸多情形表明被上诉人不存在欺诈事由ꎬ以致姜某陷入错误认识ꎮ法院采纳了被上诉人观点ꎬ认为姜某并没有就其被欺诈事实进行举证ꎬ并且其多次查询投资账户价值ꎬ合同签名栏的签字也表明其应对合同内容已经充分了解ꎮ法院最后判定 对于系争保险契约为投资型保险契约于投保前即自始知之甚详ꎬ显无可能陷于错误而投保之情形 ꎮ[42]在该案中ꎬ上诉人败诉的主要原因在于对欺诈事实举证不足ꎬ从而导致其主张未被采纳ꎮ然而ꎬ即使在某些纠纷中ꎬ合同存在明显特征表明投保人的购买目的并非投资时ꎬ也未必获得法院支持ꎮ在 台湾台北地方法院2008年度再易字第1号民事判决 (案例2)中ꎬ上诉人主张其在系争合同中 投保目的 栏勾选的是 储蓄 ꎬ表明其所购买系争保险的真实意思表示为储蓄保险而非投资型保险ꎻ同时被上诉人违反 投资型保险投资管理办法 要求披露 市场价格风险 投资风险 的规定ꎮ被上诉人对此抗辩称ꎬ系争合同是经监管机构审核通过的格式合同ꎬ该合同中与投资目的相近的栏目为 储蓄 ꎬ并无 投资 等栏目勾选ꎮ法院最终判定ꎬ上诉人所勾选 储蓄 仅是其合同动机ꎬ其与被上诉人的权利义务依合同内容确定ꎬ最后判决上诉人败诉ꎮ[43]该案中ꎬ法院未依系争合同中所选择的 储蓄 ꎬ并没有依照文义解释来确定上诉人的真实意思ꎮ上述案例一方面揭示投资型保险在司法实务中的举证困难ꎬ另一方面于实体法而言ꎬ也反映投资型保险 投资部分 承载的投资权益与保险路径下信息披露制度的不匹配ꎮ要保人对投资型保险具备充足的信息基础是其理性购买决策的前提ꎮ有相当数量的投资型保险ꎬ要保人确实是第一次投保此种类之保险ꎮ这些欠缺经验的要保人在决定投资型保险商品的购买之前ꎬ必须高度依赖保险公司业务员所提供的咨询作为参考ꎮ[44]然而ꎬ 保险法 所规定的说明义务建立在传统保险的基础上ꎬ履行标准并不能够满足投资型金融产品的信息披露要求ꎮ[45]更何况台湾地区未以法定义务的方式ꎬ在 保险法 中确定保险人在缔约前的说明义务ꎬ故对于投资型保险的信息披露主要依赖于 投资型保险管理规则 等行政规定ꎮ上述情形反映出ꎬ要保人缺乏信息供给的制度保障ꎮ此外ꎬ相较于传统寿险而言ꎬ投资型保险在传统保险定型化契约基础上ꎬ增加了诸如 累积投资单位净投资因素 等复杂的投资术语ꎬ晦涩难懂ꎬ使得要保人对投资型保险更加难以理解ꎮ譬如ꎬ在案例2中ꎬ 从上诉人所主张的报酬率计算方式可知ꎬ上诉人其实根本不了解报酬率之计算方式ꎬ所以才会产生对于赎回时报酬计算之误差ꎮ [46](二)投资权益保护的行政不足与 消费者保护法 的适用分歧台湾地区虽从行政视角规范了投资型保险的投资部分ꎬ但是这些投资型保险信息披露要求对民事合同介入有限ꎮ台湾地区 民法 第71条规定 法律行为ꎬ违反强制或禁止性之规定者ꎬ无效ꎮ但其规定并不以之为无效者ꎬ不在此限ꎮ 也即ꎬ违反强制性或禁止规定将直接导致民事法律行为无效ꎮ该条和大陆地区«合同法»第52条第5款违法强制性规定无效的原理一致ꎬ主要目的都是将公法上的禁止性规定引入私法ꎮ[47]对于投资型保险资讯揭露的行政规定ꎬ台湾地区主要规定在 投资型保险商品管理规则 第16条(保险人应依主管机关订定之信息揭露规定)和 投资型保险信息揭露应遵循事项 第2条(保险人资讯揭露遵循最大诚信原则)ꎮ问题在于ꎬ若保险人存在违反公法管理规定ꎬ未尽信息披露义务ꎬ是否可以导致投资型保险合同无效ꎬ产生返还保费的法律后果ꎮ该问题需要依据保险人违反信息披露规则是否构成 民法 第71条情形来判断ꎮ台湾在判例 1977年台上字第1726号 中明确指出: 证券交易法 第60条第1项第1款(证券商非经主管机关核准ꎬ不得进行 有价证券买卖之融资或融券 的业务)乃取缔规定ꎬ非效力规定ꎬ如有违反时ꎬ仅生警告㊁停业等行政处分ꎬ并不导致民事法律行为无效ꎮ[48]因此ꎬ举重以明轻ꎬ从文义解释来看ꎬ 投资型保险信息揭露应遵循事项 第2条等条文虽出现 不得有引人错误㊁隐瞒之情事 ꎬ但更多体现李㊀游:台湾地区投资型保险的保险定性与投资权益的保护进路的是主管机关对保险人的管理㊁倡导行为ꎮ保险人违反上述披露规则的法律后果ꎬ只是承担行政责任ꎬ并不能影响投资型保险合同的效力ꎮ在案例1中ꎬ上诉人谢某主张被上诉人 未尽善良管理人之注意义务 ꎬ以及 违反 保险业务员管理规则 第19条 ꎬ并未被法院采纳ꎮ这也说明 投资型保险投资管理办法 等行政规定对保险人民事行为介入有限ꎬ并不能成为投资权益保护的有效保障ꎮ同时ꎬ保险产品是否适用 消费者保护法 也存在较大争议ꎮ台湾地区于1994年颁布 消费者保护法 ꎬ该法第2条将 消费关系 界定为 消费者与企业经营者间就商品或服务所发生之法律关系 ꎮ对于保险关系是否为该法的消费关系ꎬ认识不一ꎮ理论上多认为ꎬ保险契约为典型之定型化契约ꎬ除海上保险及再保险外ꎬ具有消费者契约之性质ꎬ因此 消费者保护法 开定型化契约规制之规定ꎬ应可适用于保险契约ꎮ[49]在台湾地区 最高法院2007年台上字第1809号民事判决 中ꎬ法院未采纳上诉人对保险契约的解释适用 消费者保护法 第11条的主张ꎬ即 定型化契约条款如有疑义时ꎬ应为有利于消费者之解释 ꎮ其原因在于系争契约内容明确ꎬ并不存疑ꎬ故不适用第11条ꎮ[50]可见ꎬ台湾地区 最高法院 间接认为保险关系适用 消费者保护法 ꎮ在此路径下ꎬ该法第5条规定ꎬ企业经营者 应致力充实消费信息ꎬ提供消费者运用ꎬ俾能采取正确合理之消费行为 ꎮ该法第22条明确 企业经营者应确保广告内容之真实ꎬ其对消费者所负之义务不得低于广告之内容 ꎮ亦即ꎬ投资型保险保险人的说明义务或信息提供可从 消费者保护法 寻找依据ꎮ同时ꎬ相应的广告宣传单等保单附件亦是合同的内容ꎬ并受 消费者保护法 的规范ꎮ但是ꎬ在前述案例1中ꎬ再审原告主张 再审被告未依广告单所载保证首年配息16%ꎬ违反 消费者保护法 第22条企业经营者应担保广告内容之真实性 ꎬ未获法院支持ꎮ[51]台湾地区 行政院消费者保护委员会 于2009年在关于金融衍生商品(连动债)是否适用 消费者保护法 的回复中认为: 投资之本质具有高度风险ꎬ投资人以迅速累积资本为目的之射幸性交易ꎬ系超出个人日常家居生活之理财行为ꎬ与消费系以生活为目的ꎬ在食衣住行育乐方面所为满足人类欲望之行为有别 ꎬ并作成 投资人非属消费者之结论 ꎬ所生争议应向 金管会 洽询ꎬ以维权益ꎮ[52]因此ꎬ投资型保险合同关系适用 消费者保护法 存在争议ꎬ并不能确定适用该法以达到有效保障投资权益的目的ꎮ此外ꎬ即使投资型保险适用 消费者保护法 ꎬ产品广告单等受到该法第5条等条文规制ꎬ但实践中会因业务员自制宣传单等因素使得投资权益保护存在障碍ꎮ若文宣广告系业务员自行制作提供给消费者ꎬ惟其内容优于契约内容ꎬ且更优之条件并未一并记载于投资型保险契约条款者ꎬ则因保险契约之效力概以契约条款为依据ꎬ故要保人仍无法据广告文宣资料获得有利之评议决定ꎮ[53]四、金融消费者理念下投资权益保护路径的更新(一)金融消费者的专门立法前已述及ꎬ投资型保险在保险路径定性下ꎬ投资权益保护存在诸多困境ꎬ导致投保人权益受损案例层出不穷ꎮ譬如ꎬ在2006年 新光人寿不当销售案 中ꎬ保险人不但保证一年稳赚4%ꎬ还鼓励保户拿房子抵押贷款来购买投资型保单ꎬ后因2008年金融危机ꎬ客户损失惨重ꎮ[54]2008年之后ꎬ加强金融消费者的保护已经成为许多国家和地区金融立法的重要价值导向ꎮ因为 金融消费者保护对金融危机的影响是显著的ꎬ加强金融消费者保护能够显著降低金融危机的发生概率 ꎮ[55]台湾地区深受2008年金融危机冲击ꎬ特别是雷曼兄弟发行的连动债造成投资者求偿无门ꎬ同时金融消费者在契约签订过程中ꎬ基于自己的经济地位㊁信息不对称等原因不能与保险人具备平等的磋商能力ꎮ在此背景下ꎬ台湾地区于2011年6月颁布 金融消费者保护法 ꎮ[56]该法的实施很大程度上填补了原有投资型保险投资权益保护的不足ꎮ金融消费者保护法 是为金融消费者专门颁布的法律ꎮ该法以 保护金融消费者权益 (第1条)为首要价值导向ꎬ明确金融消费者的弱者身份及其对其倾斜保护的理念ꎬ对矫正投资型保险合。
台湾地区“全民健康保险”制度对癌症患者医疗保障的启示
㊀社会保障研究2020年第2期SocialSecurityStudiesNo.22020㊀台湾地区 全民健康保险 制度对癌症患者医疗保障的启示陈咏江1ꎬ2文裕慧3(1北京师范大学法学院ꎬ北京ꎬ100875ꎻ2中国社会科学院台湾研究所ꎬ北京ꎬ100083ꎻ3北京大学肿瘤医院ꎬ北京ꎬ100142)㊀㊀摘㊀要:癌症多年来占据疾病死因顺位榜首ꎬ不仅严重威胁居民的健康和生命ꎬ更让患者面临较大的医疗费用支付压力ꎮ本文介绍了我国台湾地区 全民健康保险 制度在癌症患者医疗保障方面的特点ꎬ包括通过免除个人部分负担等措施为癌症患者提供经济协助㊁为癌症终末期患者提供安宁疗护㊁实行卫生技术评估㊁开展 全民健康保险 信息化建设ꎮ台湾地区的经验为改善癌症患者医疗保障带来以下启示:提高现行社会医疗保险对癌症相关医疗费用支付的待遇ꎻ推动社区开展癌症的慢性病管理ꎻ利用卫生技术评估匹配癌症治疗新药及新技术的医保准入与定价ꎻ以信息化建设助力肿瘤诊疗ꎮ关键词:台湾地区ꎻ 全民健康保险 ꎻ医疗保障ꎻ癌症从1998年我国建立城镇职工基本医疗保险制度以来ꎬ我国医疗保障制度逐步从广覆盖到实现全覆盖ꎬ全民医保的基础框架建立起来ꎮ癌症是最常见的大病ꎬ已多年在我国疾病死因顺位中占据榜首ꎬ不仅严重威胁居民的健康和生命ꎬ还带来巨大经济和社会负担ꎬ癌症患者的医疗费用是医疗保险支出的重要部分[1]ꎮ我国台湾地区的统计数据显示ꎬ重大伤病患者中癌症患者占48.2%ꎬ 全民健康保险 用于癌症相关医疗费的支出最高ꎬ占比37.7%[2]ꎬ2011 2015年 全民健康保险 基金用于治疗癌症病患的医疗费用年均增长率为5.4%ꎬ药费增长率为6.6%[3]ꎮ台湾地区罹患癌症的患者数量以及癌症相关医疗费用逐年上升的大趋势与大陆一致ꎮ台湾地区的 全民健康保险 制度以覆盖人群全面㊁缴费率较低㊁保障水平较高以及医疗服务品质相对合理等广受赞誉ꎮ本文研究台湾地区健保制度在癌症患者医疗保障方面的经验ꎬ对大陆优化癌症患者的医疗保障有一定的借鉴意义ꎮ一㊁台湾地区 全民健康保险 制度概况1995年ꎬ台湾地区在整合了当时覆盖约50%民众的劳保㊁农保㊁公保三大职业医疗保险体系的基础上ꎬ颁布了所谓 全民健康保险法 ꎬ建立了 全民健康保险 制度(以下简称 健保 )ꎮ核心做法在于采用社会保险形式ꎬ强制参保ꎬ通过社会互助ꎬ分担参保人患病带来的财务风险[4]ꎮ(一)管理机构组织管理上ꎬ 全民健康保险 实行公办公营的单一保险人模式ꎬ台湾地区卫生福利事务主管部门是主管机关ꎬ下设 全民健康保险会 ꎬ协助制定政策以及监督经办业务ꎮ卫生福利事务主管部门 健康保险署 (简称 健保署 )作为单一保险人ꎬ负责健保的业务执行㊁医疗品质与信息管理㊁研究发展㊁人力培训等具体事务ꎮ 健保署 的行政经费由台湾当局编列预算ꎮ 健保署 主要职能是直接办理承保㊁保费收缴㊁医疗费用审查核付以及管理签约医疗服务机构(特约医事服务机构)等ꎮ健保特约医疗院所占台湾地区所有医疗院所的93%ꎮ(二)覆盖人群制度覆盖范围方面ꎬ按照所谓 全民健康保险法 的规定ꎬ保险对象包括被保险人及其眷属ꎮ眷属的保79险费由被保险人缴纳ꎮ参保人按照职业的差异ꎬ分为公务人员㊁工会会员等六类[5]ꎮ(三)筹资标准筹资方面ꎬ保险收入主要由被保险人㊁雇主和当局共同分担缴纳ꎬ保险费滞纳金㊁公益彩券盈余分配㊁福利捐赠等为补充性来源ꎮ被保险人因身份不同ꎬ保费有所差别ꎮ有工作者以薪资多寡来计算保费ꎬ其他被保险人的保费根据有工作者的保险费的平均值计算ꎮ雇主以平均眷属数分担员工眷属的保费ꎮ二代健保于2013年1月1日实施①ꎬ为了扩大缴费基数ꎬ开征补充保险费ꎬ除了以经常性薪资对照投保金额所计算出的 一般保险费 之外ꎬ把高额奖金㊁兼职所得㊁执行业务收入㊁股利所得㊁利息所得㊁租赁所得等项目列为个人 补充保险费 的计费基数[6]ꎮ当前医保保险费费率为4.69%ꎬ补充保险费费率为1.91%ꎬ平均眷属人数为0 61人ꎮ(四)保障力度健保待遇方面ꎬ保险对象可选择医院㊁诊所㊁药局㊁医事检验机构等特约医事服务机构就医ꎬ接受医疗服务ꎬ医疗服务包括门诊㊁住院㊁中医㊁牙科㊁分娩㊁复健㊁居家照护㊁慢性精神病复健等项目ꎮ医疗支付的范围为所有必要的诊疗服务ꎬ具体包括诊疗㊁检查㊁检验㊁会诊㊁手术㊁麻醉㊁材料㊁处置治疗㊁护理及保险病房等ꎮ患者需要部分负担就医成本ꎬ自付费用一般随医院层级的增加而增加ꎮ健保实行严格的转诊制度ꎬ 未转诊 的就诊ꎬ一般需要支付较高的个人费用ꎻ药费若超过一定金额加收药品部分负担ꎮ住院费用方面ꎬ一般在住院30日之内ꎬ健保对于慢性病房支付95%的费用ꎬ急性病房支付90%的费用ꎮ每次入院的医疗费用金额ꎬ及全年度入院的累计金额有自行负担金额上限的设定ꎬ由卫生福利事务主管部门每年依法公告ꎮ(五)支付方式健保采取第三方付费机制向被保险人收取保费ꎬ民众至健保特约医事服务机构就医的医疗费用由 健保署 根据医疗服务诊疗项目的支付标准支付给医疗院所ꎮ支付策略的目标是ꎬ民众越健康ꎬ需要的医疗服务越少ꎬ医疗服务提供方获得的激励与报酬就越大ꎮ此策略一方面提升了医疗品质及效率ꎬ另一方面也加强了特约医事服务机构控制医疗费用的责任ꎮ自2002年起ꎬ健保采用总额预算支付制度ꎬ以论量计酬为基础ꎬ前瞻性地对医疗费用进行宏观调控ꎮ微观策略的支付工具主要包括:(1)扩大支付单位:论病例计酬㊁诊断关联群(Tw-DRGs)㊁论人计酬ꎻ(2)增进医疗服务体系整合ꎬ实施家庭医师整合照护计划ꎻ(3)以品质与结果支付ꎮ(六)财务制度财务制度实行现收现付原则ꎬ以维持财务平衡为目标ꎬ自负盈亏ꎬ不累积盈余ꎮ历年健保收入及支出均呈上升趋势ꎮ此外ꎬ健保历经三次修订ꎬ逐步扩大了参保对象ꎮ2002年㊁2010年两次调整保险费率ꎬ强调 量能负担㊁扩大缴费基数 的精神ꎬ陆续调整投保金额分级表上下限与级距以及最高付费眷属人数ꎬ逐年将军公教人员由本薪投保改为全薪投保(提高军公教人员的缴费基数)ꎬ对六项所得收入征收补充保费ꎬ明确规范当局负担比率下限ꎬ以维持健保的基金平衡与可持续ꎮ截至2018年6月ꎬ健保基金累计收支结余2276亿元(新台币ꎬ下同)[7]ꎬ财务运行良好ꎮ虽然ꎬ健保在深入支付方式改革㊁健保财务的永续性㊁健康照护的效率与效果㊁医疗照护的品质等方面ꎬ与全球其他地区面临同样的问题ꎮ但是ꎬ它以 全民 参保㊁保证就医公平㊁较低的医疗费用㊁合理的医疗品质等获得了较高的民众满意度和社会评价ꎮ二㊁台湾地区 全民健康保险 制度针对癌症病人的保障政策的特点(一)对癌症患者进行实质的经济协助1.重大伤病证明卡免除个人部分负担89①为了应对全民健康保险制度的财务危机以及保费不公㊁资源浪费等问题ꎬ台湾地区立法机构于2011年表决通过了全民健康保险法修正案 ꎬ俗称 二代健保 制度改革ꎮ 二代健保 制度改革的主要内容为:加征补充保险费ꎻ扩大民众参与ꎻ提高医疗品质ꎮ为了更好地实践对民众的健康保障与健康照护ꎬ台湾所谓的 全民健康保险法 有针对 特定身份 与 特定医疗 可免除医保目录内自行负担费用的设计ꎮ针对重大伤病的额外保障属于 特定医疗 的范围ꎮ 健保署 目前认定了31种疾病属于重大伤病ꎬ癌症包括在内ꎮ罹患癌症的被保险人可申领重大伤病证明卡ꎬ认证的有效期限为5年[8]ꎬ被保险人在持卡的有效期限内因治疗癌症就诊ꎬ即可免除部分费用ꎬ减轻个人医疗支出负担[9]ꎮ对于癌症认定为重大伤病的额外保障ꎬ通过免除个人部分负担来降低癌症患者的财务负担ꎮ健保充分发挥了社会保险的互助功能ꎬ使多数癌症患者不至于因病致贫ꎮ但包括癌症在内的重大伤病也同时成为健保基金的主要支出项目ꎮ2017年重大伤病年度统计资料显示ꎬ重大伤病人数占所有保险对象人数的3 77%ꎬ且每月新增领取重大伤病卡的人数中ꎬ癌症居于首位ꎮ而健保对重大伤病医疗费用的基金支出高达27.3%ꎬ并且持续增加的趋势明显[10]ꎮ其中ꎬ癌症的平均医疗费用是人均的5.6倍ꎮ2.个人自付费用的封顶线设计为减轻民众的经济负担ꎬ对于患有癌症等重大伤病的被保险人ꎬ健保除免除其就诊重大伤病时的个人部分负担ꎬ还能使其享受个人支付费用限额ꎬ即对超出一定标准的自付费用进行豁免ꎮ对于住院30天以内的急性病房或住院180天以内的慢性病房产生的医疗费用中每次住院以及全年度住院的个人负担部分ꎬ台湾地区卫生福利事务主管部门制定了个人负担金额的上限ꎬ每年根据社会平均工资进行调整ꎬ依法公告ꎮ2016年ꎬ以同一疾病每次住院36000元㊁全年累计住院59000元为上限ꎮ因此ꎬ除了部分需要自费的支出外ꎬ健保切实地大幅减少了癌症患者的个人和家庭经济负担ꎮ3.对经济弱势群体参保的经济协助健保实行强制纳保ꎬ针对弱势群体的就医权益ꎬ 健保署 提供多项措施ꎬ充分彰显社会互助的精神ꎬ从经济上协助该群体缴纳保险费ꎬ包括保险费补助㊁纾困贷款及分期缴纳等ꎮ另外对于一些特殊群体(如低收入户㊁3岁以下儿童㊁荣民及眷属㊁职业病患者等)ꎬ由相关单位支付其就医时个人承担的部分负担ꎮ(二)对癌症末期患者提供安宁疗护为了提升癌症末期患者医疗照护的品质ꎬ健保早在1995年就将安宁居家疗护纳入试办计划ꎬ并在2000年将安宁住院疗护纳入试办范围ꎬ提供癌症末期患者的照护模式选择ꎮ不需住院治疗的癌症末期患者在医师诊断转诊后ꎬ可于家中或医疗机构中接受安宁疗护服务ꎬ服务项目包括医师㊁护理师㊁社工㊁心理师等人员的访视及病患止痛ꎬ目的是让更多的病患回归社区生活ꎬ提升末期患者的生命质量ꎬ缓解身体与心理的痛苦ꎮ最初安宁疗护仅关注癌症末期患者的照护ꎬ后来服务内容和服务人群逐渐扩展ꎬ自2016年2月起ꎬ健保提供整合的 居家医疗照护整合计划 ꎮ照护团队会根据病患的需求ꎬ提供自入院㊁出院至居家完整的安宁整合性照护服务ꎮ如果患者病情稳定ꎬ将由接受一般居家照护转为居家医疗访视ꎻ病程发展到末期时ꎬ由一般居家照护转为安宁疗护ꎻ在转换服务项目时ꎬ照护团队可帮助患者转换至能提供相应服务的机构ꎮ数据显示ꎬ安宁疗护在减少不必要的住院㊁节约医疗费用上也效果显著ꎬ通过比较安宁疗护与非安宁疗护的医疗费用发现ꎬ安宁疗护可以降低4万~22万元的住院费用[11]ꎮ同时ꎬ自2001年开始ꎬ针对子宫颈癌㊁乳腺癌这两种并发症较少的肿瘤ꎬ健保医疗给付改善方案通过调整医疗院所医疗费用的方式ꎬ提供适当激励ꎬ引导医疗服务提供者提供整体性医疗照护ꎬ并以医疗品质及效果作为支付费用的依据ꎬ改善了健保资金的使用效率ꎮ(三)卫生技术评估为癌症治疗新药㊁新材料等费用的支付提供支持癌症的诊断治疗手段日新月异ꎬ除了传统的化疗㊁放疗㊁手术等手段外ꎬ靶向药物㊁免疫治疗㊁光动力治疗等药物与技术不断发展ꎬ医疗费用更加昂贵ꎮ 健保署 数据显示ꎬ传统的癌症化疗一个疗程的费用5万~6万元ꎬ但靶向治疗的费用一个疗程在10万元左右[12]ꎬ2015年健保支付靶向药费约122.9亿元ꎬ占全部癌症治疗药物费用的54.7%[13]ꎮ健保基金面临巨大的财务压力ꎬ需要在满足癌症患者所有的医疗照护需求与健保资源可负担程度之间平衡ꎮ健保实行卫生技术评估(HealthTechnologyAssessmentꎬHTA)ꎬ对新药㊁新医疗材料㊁新治疗方法进行给99付审查ꎮ 健保署 完全公开这些信息ꎬ民众可以看到给付审查的会议实录ꎬ以及看到基金给付或者不给付的理由ꎮ新出现的具备新功能的药物㊁医疗材料价格更高ꎬ但改善了现有健保已给付的医疗材料ꎮ 健保署 在给付审查的基础上ꎬ将这类材料列入自付差额项目ꎬ并在 健保署 全球资讯网下设的自费医材比价网发布这类自付差额的医疗材料目录ꎬ详细注明自付差额材料的产品特性㊁收费标准(包括医院自费价格㊁健保支付价格以及被保险人负担的费用)ꎬ以及疗效比较等相关信息ꎬ供被保险人选择ꎮ民众如果选择符合健保现有类似产品的使用规范且较为昂贵的品种ꎬ健保即按现行产品的支付标准给付ꎬ超出标准部分由民众自行负担ꎮ此法既增加了民众使用新药㊁新材料的选择权ꎬ同时减轻了被保险人的经济负担ꎮ(四)健保信息化建设为癌症患者就诊提供便利保障健保署 在2013年建立了以患者为中心的信息系统ꎮ首先在 健保云端药历系统 中ꎬ药品信息每日更新ꎬ在患者同意的情况下ꎬ签约的医事服务机构可即时查询病患的用药记录ꎬ切实保障用药安全ꎬ提升用药品质ꎮ医事服务机构也可整合云端药历的信息及院内用药管理系统ꎬ建立院内专属的用药管理机制ꎬ强化用药安全ꎮ之后 健保署 持续更新系统功能ꎬ2015年上线 健保医疗资讯云端查询系统 ꎬ增设了检查检验记录㊁手术明细记录㊁牙科处置记录㊁过敏药物记录㊁管制药品用药记录等查询系统ꎬ全方位辅助医师及药事人员进行临床专业判断ꎮ2018年新增CT㊁核磁㊁胃肠镜等检查资料的共享ꎮ2014年 健保署 针对民众个人在全球信息网上线了健康存折ꎬ将其作为民众管理个人健保就医记录的云端工具ꎬ实现个人健康信息随身携带ꎮ民众可快速查询本人最近的就医记录㊁检验检查结果及预防保健资料ꎬ以及快速掌握个人的健康状况㊁就医情形㊁就医历程㊁医师诊断处置及用药情形ꎬ甚至可根据危险因素等预估未来10年罹患肝癌的几率和评价肾脏功能ꎬ极大地方便了个人进行自我健康管理ꎬ甚至催生了健康产业新的增长点ꎮ三、对癌症患者医疗保障的启示(一)提高我国现行社会医疗保险对癌症相关医疗费用支付的待遇在当前制度框架下ꎬ我国医保资金支付能力有限ꎬ可能难以一步实现对癌症患者个人负担的完全免除ꎬ医保以保基本㊁大病统筹为主的定位应短期不变ꎮ基本医疗保险应定位在保基本ꎬ着重关注高费用段ꎬ可分段累进式提高支付比例ꎬ将符合支付范围的费用划分为多个费用段ꎬ越高的医疗费用段ꎬ支付比例越高ꎮ对于癌症这种医疗费用高昂的疾病ꎬ基本医保可以更好地实现风险分担ꎬ切实减轻癌症患者的个人负担ꎮ补充医疗保险(如大额互助㊁大病保险)应着重保大病ꎬ向特定群体㊁特定病种等患者群体倾斜ꎬ重点对基本医保范围内高额自付费用进行二次报销ꎬ提高实际报销水平ꎮ补充医疗保险可对不同种类的疾病设置不同的二次报销比例ꎬ对于癌症等重大疾病ꎬ二次报销比例可设置得相对高一些ꎬ以切实提高癌症患者的法定医疗保险的保障水平ꎮ倘若医保基金具备更强的支付能力ꎬ可对政策范围内个人自付费用超过限额的特定群体参保者ꎬ实行自付费用封顶豁免ꎮ对低收入等弱势群体或有重大医疗保健需求的人群ꎬ应通过医疗救助的托底作用ꎬ做好与法定医疗保险的有效衔接ꎬ保障弱势群体的就医权益ꎮ而医保目录外费用以及更高层次的医疗需求ꎬ则需要依靠多层次医疗保障体系中商业医疗保险的支持ꎮ(二)通过医保政策推动社区开展癌症的慢性病管理健保针对癌症患者的医疗给付方案及长期照顾服务ꎬ彰显出从慢性病防治与照护的角度重新对待癌症治疗ꎮ同样ꎬ目前大陆对癌症病人的保障主要是通过治疗费用的给付ꎬ从经济上予以补偿ꎮ而在前期的预防保健㊁高危筛查ꎬ后期的康复以及终末期癌症患者的照护等方面尚存在发展空间ꎮ2006年起ꎬ世界卫生组织(WHO)把原来认为是不治之症的癌症重新定义为 可以治疗和控制㊁甚至可以治愈的慢性病 ꎮ« 健康中国2030 规划纲要»ꎬ«中国防治慢性病中长期规划(2017 2025年)»要求加强癌症等慢性病的防治工作ꎬ提001供全方位㊁全周期健康管理ꎮ目前ꎬ慢性病的健康管理工作在我国越来越受到重视ꎬ逐步实现从 以疾病治疗为中心 到 以健康促进为中心 的转变ꎮ在健康管理方面ꎬ社区医疗机构承担着从看病治病到健康管理㊁健康维护的职责转型任务ꎮ首先ꎬ社区卫生人员应做好健康宣传教育工作ꎬ指导人群提高对疾病高危因素及致癌因素的认知水平ꎬ并积极倡导健康的生活方式ꎮ其次ꎬ应尽力完成社区人群的高危因素评估与管理ꎬ对于癌症的高危人群ꎬ定期进行有针对性的体检与筛查ꎬ无法达到标准的应协助及时转诊ꎬ实现早期癌症防治工作重心的前移㊁下沉ꎮ第三ꎬ在治疗环节ꎬ患者在完成二级㊁三级医院手术㊁放化疗等治疗后进入了随访阶段ꎬ社区可在术后康复㊁营养支持㊁功能锻炼㊁心理调适等方面给予专业指导ꎬ为患者提供全周期的规范的诊治与护理ꎬ最终提高患者生存率ꎬ改善其生活质量ꎮ第四ꎬ在晚期患者病情的最后阶段ꎬ社区医疗机构应提供姑息治疗与临终关怀服务ꎬ特别是对患者及家属进行死亡教育ꎬ有利于有效消除家庭对死亡的恐惧和迷茫ꎬ促进晚期癌症患者家属的身心健康[14]ꎮ(三)利用卫生技术评估匹配癌症治疗新药及新技术的医保准入与定价卫生技术评估(HealthTechnologyAssessmentꎬHTA)是指对卫生技术应用后的临床安全性㊁有效性㊁经济学特性和社会适应性进行系统全面的综合评价的一套政策评估方法[15]ꎮ相比单纯的药物经济学评估ꎬHTA更加重视社会效益ꎬ符合公共政策制定的公平㊁合理原则ꎮ特别是先进但极其昂贵的药物以及医疗技术的出现ꎬ使可量化成本和效果的卫生技术评估(HTA)技术显得格外重要ꎮ近年来ꎬ癌症的靶向治疗㊁免疫治疗发展迅速ꎬ是除常规的手术㊁放疗及传统化疗药物治疗以外的新方法ꎬ对有相应治疗适应症的患者ꎬ能显著延长生存时间ꎬ改善生活质量ꎮ但靶向药物㊁免疫药物本身价格昂贵ꎬ并且新药上市距离被纳入医保目录的时间通常长达数年ꎬ因而癌症患者医疗费用负担仍然很重ꎬ这势必影响具有适应症患者的药物可及性[16]ꎮ当前我国医保目录的调整周期较长ꎬ建立谈判机制将肿瘤靶向药物纳入医保支付范围是提高癌症患者药物可及性的重要举措[17]ꎮ医疗保险作为医疗服务最大的购买者ꎬ应该充分发挥医保集团购买的优势ꎬ根据HTA结果ꎬ在药物安全有效的基础上ꎬ对这类从临床上已经证明对癌症患者有显著疗效的新药进行集中价格谈判ꎬ确定适度的医保支付标准后ꎬ将这些药物纳入医保目录ꎮ同时ꎬ设计出由患者自付药价差额的机制ꎬ实现新药共同负担ꎮ这不仅保障了癌症患者的药物可及性ꎬ还有效减轻了癌症患者的医疗费用负担ꎮ(四)以信息化建设助力肿瘤诊疗ꎬ提高医疗资源利用效率随着大健康观念的转变ꎬ健康已经从最初的疾病治疗转变为疾病预防与健康管理ꎮ癌症患者的诊断㊁治疗㊁随访㊁复查都非常复杂ꎮ癌症患者就诊时ꎬ需要做的诊断较多ꎬ并且经常在不同医院有不同的检查ꎮ患者个人难以有效有序的保存所有检查资料ꎬ且部分医院的影像资料(如胶片)可用性较差ꎮ社会医疗保险的信息化建设有助于解决以上问题ꎮ一方面ꎬ发挥社会医疗保险信息系统最基本的功能ꎬ实现跨机构的个人健康资料整合ꎬ包括不同医院间的基本检查结果与病案关键信息的联网ꎬ这不仅可以方便医务人员查询了解既往情况ꎬ还能避免短期内的重复检查ꎬ降低癌症患者就医成本ꎬ保障医疗安全ꎮ另一方面ꎬ通过信息系统ꎬ可以规划全生命周期的㊁从出生到终老的终身健康数据库ꎮ个人可以即时拥有健康档案ꎬ进行健康管理ꎬ规避癌症发病的高危因素ꎬ提升自我健康责任ꎮ此外ꎬ信息系统可以催生整个健康产业的完善ꎬ从公共卫生㊁医疗㊁药品供应㊁医保结算㊁健康教育等多方面推进健康中国建设ꎮ参考文献:[1]柏和ꎬ梅丹ꎬ刘光远ꎬ等.辽宁省医疗保障制度对肿瘤患者就医流向影响调查[J].中国肿瘤ꎬ2010(11):712-714. 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机动车交通事故责任强制保险条例 第二十四条的内容、主旨及释义
机动车交通事故责任强制保险条例第二十四条的内容、主旨及释义一、条文内容:国家设立道路交通事故社会救助基金(以下简称救助基金)。
有下列情形之一时,道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用,由救助基金先行垫付,救助基金管理机构有权向道路交通事故责任人追偿:(一)抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的;(二)肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的;(三)机动车肇事后逃逸的。
二、主旨:本条是关于道路交通事故社会救助基金对在道路交通事故中导致人身伤亡垫付抢救费用的规定。
三、条文释义:道路交通事故社会救助基金是《道路交通安全法》第17条规定的一项新制度。
这项制度是为了对肇事逃逸机动车、未投保机动车辆造成的交通事故受害人进行补偿的制度。
在机动车肇事逃逸后,由于暂时无法确定肇事车辆的身份以及其投保的保险公司,机动车交通事故责任强制保险的赔偿救助机制难以发挥作用。
同样,如果事故车辆根本就没有参加机动车交通事故责任强制保险,也没有理由和措施使保险公司理赔。
为了保障受害人得到最基本的抢救治疗,弥补机动车交通事故责任强制保险制度可能遗留的保障盲区,《道路交通安全法》在确立机动车交通事故责任强制保险制度的同时,又规定了道路交通事故社会救助制度。
《道路交通安全法实施条例》在《道路交通安全法》上述规定的基础上,进一步作了延伸,明确了公安机关交通管理部门在支付抢救费用方面的通知义务。
《道路交通安全法实施条例》第90条规定,投保机动车交通事故责任强制保险的机动车发生交通事故,因抢救受伤人员需要保险公司支付抢救费用的,由公安机关交通管理部门通知保险公司。
抢救受伤人员需要道路交通事故救助基金垫付费用的,由公安机关交通管理部门通知道路交通事故社会救助基金管理机构。
实行机动车交通事故责任强制保险的一个主要目的就是保护交通事故受害人的合法权益。
在肇事逃逸、未投保车辆造成交通事故的情况下,如何保护受害人的合法权益,就成为机动车交通事故责任强制保险的一个重要问题。
我国台湾地区解决医疗纠纷的相关制度简介
我国台湾地区解决医疗纠纷的相关制度简介谢宏;万婕;傅静【摘要】我国台湾地区为解决医疗纠纷,创建了一些具有特点的制度:在医疗纠纷的鉴定上,具有医疗鉴定机关化、医疗鉴定多属于机构鉴定、医疗鉴定之选择由法院独占和医疗鉴定均采严格证明法则的特点;医疗纠纷的处理,包括协商、妥协与赔偿机制,医务社工介入医疗纠纷机制,医疗法律责任机制,ADR诉讼外纠纷解决机制和各地区的医疗纠纷调解机制;对医疗纠纷的防范,有危机管理建构医疗纠纷预防、医疗纠纷全周期管理、作业冲突管理、医疗指标构建、以开放性沟通建立医疗纠纷时的医病互信关系和建立护理人员自主通报系统等多种策略.这些做法可供我国大陆处理医疗纠纷参考.【期刊名称】《医学与法学》【年(卷),期】2017(009)005【总页数】4页(P83-86)【关键词】我国台湾地区;医疗纠纷;鉴定制度;处理机制;防范策略【作者】谢宏;万婕;傅静【作者单位】西南医科大学护理学院;西南医科大学护理学院;西南医科大学【正文语种】中文医疗纠纷主要分为两种类型。
一类是广义的“医疗纠纷”,又称为“医疗争议”(medical disputes),[1]泛指患者及家属在求医过程中对医师或者医事人员所产生的抱怨或对医疗结果不满意,进而所衍生的诉怨与争议。
[2]另一类是狭义的“医疗纠纷”,专指医疗提供者与病患(或家属)间因医疗疏失(medical error)或医疗事故(medical malpractice)所生的民、刑事责任归属的争议,而医疗损害与结果之间的因果关系难以确定。
[3][4]近年来,中国大陆的医疗纠纷多发,已严重影响到了正常的医疗秩序,解决医疗纠纷刻不容缓。
而在医疗纠纷的解决中,医疗纠纷鉴定制度、医疗纠纷的处理机制和医疗纠纷的防范策略非常重要。
鉴此,笔者通过对月旦知识库、北大法意法律专题数据库、台湾华艺学术文献数据库以及知网的相关著述的搜集,对我国台湾地区医疗纠纷的鉴定制度、处理机制和防范策略作了梳理,希望其相关的经验能有助于中国大陆解决医疗纠纷。
两岸企业工伤保险制度之比较研究
两岸企业工伤保险制度之比较研究工伤保险制度是保障劳动者在工作中遭受意外伤害或患职业病时,能够获得医疗救治、经济补偿和职业康复等权益的重要制度。
随着两岸经济交流的日益频繁,对两岸企业工伤保险制度进行比较研究,有助于促进两岸工伤保险制度的完善和发展,为企业和劳动者提供更好的保障。
一、两岸工伤保险制度的立法背景大陆的工伤保险制度始于 20 世纪 50 年代初,经过多次修订和完善,逐步形成了较为完备的法律体系。
其立法目的是保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险。
台湾地区的工伤保险制度则受到其特殊的历史和社会背景影响。
在经济快速发展的过程中,为保障劳动者的权益,台湾地区逐步建立了工伤保险制度,并不断进行调整和改进。
二、两岸工伤保险的覆盖范围大陆的工伤保险覆盖范围广泛,包括各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。
台湾地区的工伤保险覆盖范围也在不断扩大,涵盖了大多数的企业和劳动者,但在某些特定行业和群体上可能存在一定的差异。
三、两岸工伤保险的缴费方式大陆的工伤保险费由用人单位缴纳,职工个人不缴纳工伤保险费。
缴费费率根据行业的工伤风险程度确定,实行差别费率和浮动费率。
台湾地区的工伤保险费通常由雇主和雇员共同缴纳,但缴费比例可能因行业和地区而有所不同。
四、两岸工伤保险的待遇标准在工伤医疗待遇方面,大陆规定工伤职工治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。
台湾地区也为工伤职工提供医疗费用的支付,但在具体的支付范围和标准上可能与大陆有所区别。
在伤残待遇方面,大陆根据工伤职工的伤残等级给予一次性伤残补助金、伤残津贴等。
台湾地区同样根据伤残程度给予相应的补偿,但补偿项目和标准可能存在差异。
在工亡待遇方面,大陆为工亡职工的亲属提供丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
海峡两岸养老保险制度比较与互鉴
第31卷第4期温州大学学报(社 会 科 学 版)2018年7月V ol 31, No 4 Journal of Wenzhou University (Social Science Edition) Jul, 2018 海峡两岸养老保险制度比较与互鉴岳宗福(山东工商学院公共管理学院,山东烟台2640051)摘要:经过60多年的发展,海峡两岸养老保险制度体系均已覆盖受雇的劳动者、社会公职人员及非从业的居民,实现了基本养老保险制度全覆盖的发展目标。
当然,两岸养老保险制度尚存在明显差异,彼此在发展过程中也积累了不同经验,通过比较并互鉴成功经验,有利于两岸养老保险制度共臻完善。
关键词:海峡两岸;养老保险;制度比较中图分类号:D922.182.3 文献标志码:A 文章编号:1674-3555(2018)04-0026-07DOI:10.3875/j.issn.1674-3555.2018.04.005 本文的PDF文件可以从/获得经过60多年的发展,两岸逐步形成了不同的社会保障制度。
在养老保险制度方面,两岸均已建立了多层次体系。
这一体系在大陆主要由三个支柱组成:第一支柱是基本养老保险,由城镇职工、城乡居民、机关事业单位工作人员三项养老保险制度构成;第二支柱是职业养老保险,包括企业职工的年金和机关事业单位工作人员的职业年金两部分;第三支柱是商业养老保险,指个人基于自愿从商业保险公司购买的养老保险项目。
台湾地区的养老保险体系也大致可归纳为三大支柱:第一支柱包括“国民”年金、劳工保险、军公教(含私立学校)保险三部分①;第二支柱包括军公教退抚基金、劳工退休基金、私校退抚恤金三部分;第三支柱包括两块内容,即私立学校退抚恤金自提部分及劳工退休基金自提部分。
由于篇幅所限,这里主要基于被保险人的身份属性对两岸养老保险制度体系中的“第一支柱”进行分类梳理和比较研究。
一、两岸受雇劳动者养老保险制度比较面向受雇劳动者②的养老保险,大陆地区通常称之为职工基本养老保险,台湾地区通常称之为劳工保险年金。
产品责任险方案
产品责任险保险方案一、投保人:福州*****科技有限公司二、产品:*****净化器三、年销售额:300万四、销售地区:全国五、保险方案:累计赔偿限额:100万每次事故赔偿限额:50万每次事故财产损失赔偿限额:20万每次事故人身伤亡赔偿限额:30万其中每人每次事故人身限额:10万(其中医疗1万)六、保费:9000元七、保期:1年八、免赔:每次事故绝对免赔额为人民币500元或损失金额的10%,二者以高为准。
九、承保基础:期内索赔制,追溯期为0十、司法管辖:中华人民共和国司法管辖(港澳台除外)十一、承保区域:中国境内十二、特别约定:1、理赔服务提示:如您在保险合同生效期间不幸发生保险事故,请在48小时内通过热线电话95500报案,我们将在接到您报案后的1个工作日内与您联系,指导并协助您办理理赔事宜。
十三、附加条款:1、以索赔提出为基础条款兹经双方同意并约定:1、本附加险仅在下列条件下适用于在本保险单明细表中列明的追溯期开始发生的事故引起的“人身伤害”和“财产损失”:(1)由于“人身伤害”和“财产损失”引起的任何索赔,必须在本保险单有效期限内以书面形式向任一被保险人提出全部索赔;(2)任何被保险人在本保险单生效之日对事故的发生都不知情或不能合理预见。
2、本附加险中,“任何索赔”和“全部索赔”含义如下:(1)任何个人或组织寻求损失补偿的“任何索赔”,在任一被保险人或公司收到书面通知后(以先收到为准),视为该索赔已经提出;(2)同一个人在任何一次事故中因人身伤害而向任何被保险人第一次提出索赔时,即被视作“全部索赔”已经提出;(3)任何个人或组织在任何一次事故中因财产损失而向任何被保险人第一次提出索赔时,即被视作“全部索赔”已经提出。
主险条款与本附加险条款相抵触之处,以本附加险条款为准;本附加险条款未约定事项,以主险条款为准。
2、产品回收/保证除外条款兹经双方同意并约定,保险人不负责赔偿被保险人:a.有关产品故障或产品不能完成或部分完成其应具备的功能;b.被保险产品的损失或毁坏;c.进行产品替换所产生的费用;d.发生的产品退款。
台湾社会保障制度简介
台湾社会保障制度简介一、“官重民轻”的社会保障体系在中国的台湾地区,政府意志对社会保障的发展亦起到决定作用。
1949年国民党政府败退台湾偏安后,出于稳定社会、安抚日益涣散的军政人心和巩固政权的迫切需要,于1950年3、4月份出台了劳工保险和军人保险措施;50年代后期至60年代,又相继颁布实施了主要惠及军政人员的一系列保险条例和法规,并对劳工保险作了数次修正和补充。
到了80年代,随着经济逐步走向成熟阶段和政治统治的松动,各类社会矛盾日益突出。
受到来自社会各阶层日益强大的压力,台湾当局开始逐步完善和健全各项保险制度。
时至今日,台湾地区基本形成了劳工权益保障、医疗健康保险和职业性保障三大社会保障体系,按受保人群分类,又可划分为公、军、劳、农四大体系。
从保障品种的成长、特定对象受保水平和制度完备程度来看,军公教人员所享受的保障待遇显然优先于劳工、农民和其他职业者。
相比于劳工、农民保障体系的不健全,军公教人员除长年享受个人收入所得税减免待遇外,还受惠于以普遍保险为核心的基本保障体系,本人及其眷属享有生、老、病、死等全方位的保障,其中的政治色彩十分昭显。
二、台湾社会保障制度特征:混杂不齐的社会保险体系及其统一化趋势台湾地区的社会保障制度发端于50年代,最初只侧重于“军、公、教”等特殊阶层以及劳工的就业辅导方面。
80年代以后,随着经济实力增强和社会矛盾日益加剧,社会保障制度才逐步成型,90年代以来有了重大进展。
台湾地区的社会保障制度包括社会保险、社会福利、社会救助和就业辅导等类型。
社会保险是台湾地区社会保障制度的核心。
从受保人群划分,可分为劳工保险、军人保险、公务人员(政府公务员和公、私立学校教员)保险、农民保险4大体系,其中军、公、教人员相对于劳工、农民群体,享有较为完善和高水准的保障。
从保障类型上看,已基本建立起老年、残疾、死亡、医疗、工伤、失业、生育等社会保险项目,但不同阶层、职业和地区人员的受保项目不尽相同,费用负担水平也有较大差别,制度体系存在一定的缺陷。
财产与责任保险
美保险框架协议的影响,车险费率逐步走向自 由化。目前,日本机动车保险市场70%的业务集 。目前,日本机动车保险市场70%的业务集
新中国机动车保险的发展历程
无书面条款和政府主管部门统颁条款阶段 (1950-2001)。 1950-2001)。 在50年代初由中国人民保险公司开办过汽车保险, 50年代初由中国人民保险公司开办过汽车保险, 但1955年就停止了;70年代中期从承保各国驻 1955年就停止了;70年代中期从承保各国驻 华使馆的汽车开始又恢复了车险;1983年11月, 1983年11月, 人保将汽车保险改为机动车保险;1985年我国 1985年我国 首次制定了机动车保险条款。 中国保险监督管理委员会1998年底成立→ 中国保险监督管理委员会1998年底成立→ 1999.2印发新的《深圳市机动车辆保险条款》 1999.2印发新的《深圳市机动车辆保险条款》 和《深圳市机动车辆保险费率》→3月印发全国 深圳市机动车辆保险费率》→3月印发全国 其他省市的《机动车辆保险条款》 其他省市的《机动车辆保险条款》和
估计目前我国产险业概况是:公司60家、 估计目前我国产险业概况是:公司60家、 年保费4000亿、总资产6000亿元。 年保费4000亿、总资产6000亿元。
我国产险保费收入趋势图(亿元) 我国产险保费收入趋势图(亿元)
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
国家旅游局、国家工商行政管理总局关于印发《大陆居民赴台湾地区旅游合同》(示范文本)的通知
国家旅游局、国家工商行政管理总局关于印发《大陆居民赴台湾地区旅游合同》(示范文本)的通知文章属性•【制定机关】国家旅游局(已撤销),国家工商行政管理总局(已撤销)•【公布日期】2008.07.08•【文号】旅办发[2008]102号•【施行日期】2008.07.08•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】已被修改•【主题分类】旅游其他规定正文*注:本篇法规已被:国家旅游局国家工商行政管理总局关于印发新版《团队出境旅游合同》示范文本、《大陆居民赴台湾地区旅游合同》示范文本和《团队国内旅游合同》示范文本的通知(2010修订)(发布日期:2010年4月28日,实施日期:2010年4月28日)修改国家旅游局、国家工商行政管理总局关于印发《大陆居民赴台湾地区旅游合同》(示范文本)的通知(旅办发[2008]102号)各省、自治区、直辖市旅游局(委)、工商行政管理局:大陆居民赴台湾地区旅游将于2008年7月18日正式实施。
为维护大陆旅游者和两岸旅游经营者的合法权益,保证旅游团服务质量,国家旅游局会同国家工商行政管理总局联合制定了《大陆居民赴台湾地区旅游合同》示范文本GF-2008-2603 (以下简称示范文本)。
现印发给你们并就有关问题通知如下:一、充分认识推行示范文本的重要意义和作用。
示范文本是为落实海峡两岸旅游交流协会与台湾海峡两岸观光旅游协会签署的《大陆居民赴台湾旅游安排意见》,依据《中华人民共和国合同法》和旅游业相关法规而制定的文本。
示范文本明确了赴台旅游组团社和旅游者双方当事人的权利义务,具有指导性、规范性、公平性和可操作性的特点。
各地在旅游市场监管工作中,要正确引导大陆旅游者和赴台旅游组团社使用和签订示范文本,充分发挥示范文本的作用,规范、平衡合同双方的权利义务,避免霸王条款,有效减少合同纠纷。
二、各地要结合行业管理,积极推行示范文本。
各地要把推行示范文本与加强出境旅游市场行业管理结合起来,与诚信旅游活动结合起来,认真做好示范文本的宣传、推行工作,把它作为加强赴台旅游市场管理、规范赴台旅游市场行为的一项重要措施,切实加以落实。
阳光财险附加紧急医疗救援保险条款(2016 版赴台专属)
阳光财产保险股份有限公司附加紧急医疗救援保险条款(2016版赴台专属)总则第一条在投保阳光财产保险股份有限公司旅行意外伤害类保险(以下简称“主险”)的基础上,投保人可以投保本附加险。
主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。
本附加险合同未约定事项,以主险合同为准;主险合同与本附加险合同相抵触之处,以本附加险合同为准。
凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。
保险责任第二条医疗救援保险责任在本附加险保险期间内,被保险人在台湾地区旅行期间遭受意外伤害或突发疾病,由保险人指定的救援服务机构(“救援服务机构”)提供下列全部救援服务产生的费用,保险人按照本保险合同的约定负责赔偿,最高以本附加险合同载明的保险金额为限。
(一)医疗转运及医疗送返救援服务机构的授权医生从医疗角度认为被保险人病情需要,且当地医院条件不能保证被保险人得到充分的救治时,救援服务机构将以事发地能够提供的最合适的方式安排医疗设备、运输工具及随行医护人员,将被保险人转运至授权医生认为更适当的医院接受治疗,保险人承担相应的转运费用。
救援服务机构的授权医生从医疗角度认为有运送回中国大陆必要的,或经授权医生和被保险人的主治医生共同认定被保险人的病情或伤势已稳定且可以运送回中国大陆时,救援服务机构将安排被保险人搭乘航班(见释义)(不限制舱位)或以其他交通方式运送回中国大陆其常住地或距离其常住地最近的医院,保险人承担相应的运送费用。
在此情况下,保险人将尽量使用被保险人原先购买的返程票;返程票失效的,保险人将收回处理。
救援服务机构或其授权代表根据该被保险人身体状况或治疗需要,并参考医生建议,有权决定运送和送返手段和运送目的地。
运送和送返手段包括配备专业医生、护士和必要的运输工具。
运输工具可能包括空中救护机、救护车、普通民航班机、火车或其他适合的运输工具。
转运和送返服务所需的费用包括救援服务机构或其授权代表安排的运输、运输途中医疗护理及医疗设备和用品之费用。
生产安全责任保险
全生产责 任保险介绍
投保与理赔
案例回放
• 2015年8月12日23:30左右,位于天津市滨海新区天津港的瑞海 公司危险品仓库发生火灾爆炸事故,造成165人遇难(其中参与 救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公 安民警11人,事故企业、周边企业员工和居民55人)、8人失踪 (其中天津消防人员5人,周边企业员工、天津港消防人员家属 3人),798人受伤(伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740 人),304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。 截至2015年12月10日,依据《企业职工伤亡事故经济损失统计 标准》等标准和规定统计,已核定的直接经济损失68.66亿元。 • 经国务院调查组认定,天津港“8· 12”瑞海公司危险品仓库火 灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故。
理赔
伤害或者发生事故下落不明;(五)在上下班途中,受到交通及意外事故伤害;(六)在工作时间和工 作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡;(七)根据法律、行政法规规定应当认定为 安全生产事故的其他情形。 索赔资料:1、保险单正本 2、填写索赔申请(加盖公章) 3、从业人员名单、工作证、身份证、出险人 员劳动关系证明 4、安全生产监督管理部门或依法组成的事故调查组出具的事故责任认定证明 5、公安 机关或保险人认可的医疗机构出具的死亡证明及市级以上伤残鉴定机构 证明 6、必要的其他有效单证、
投保与理赔
被投保人:凡在中华人民国境内(不包括香港、澳门和台湾地区)依法设立并登记注册的企业,
投保
均可作为本保险合同的被保险人。 投保资料:1、从业人员名单及身份证号码 2、证明企业类型、企业规模的材料 3、营业执照、 组织机构代码 4、安全生产经营业务许可证 5、填写投保单
再保险合同是责任保险合同吗?——与郑毛波、邹海林等商榷
具体考 察 , 现将 再 保 险 合 同 视 偿 为 目的 而 订 立 的保 险 合 同 , 发 为 再保 险 的第 三 人 , 承认 再 保 险 具
为一种 责 任 保 险 合 同 并ห้องสมุดไป่ตู้不 妥 当。 责 任保 险 的一种 ” 。又如 , 国大 有 责任 保 险 合 同 的性 质 , 合 责 我 符
法学界 主 流 地 位 。然 而 , 者 通 例 如 , 国 台湾 地 区学 者 施 文 森 补 损害 为 由 ’对 抗原 保 险人 的给 笔 我 , 过对相 关 的法 学理论 的仔 细 比较 认 为 :再 保 险是 为 了填补 原保 险 付 请求 。对 于再 保 险人 和原保 险 “
中国大陆与台湾地区保险理赔立法及监管比较
中国大陆与台湾地区保险理赔立法及监管比较中国大陆与台湾地区保险理赔立法及监管比较韩慧敏(中国保监会安徽监管局,安徽 合肥 230041)[摘要] 保险理赔是公众与舆论关注的焦点,也是立法与监管的重点,从投诉情况来看,保险人的理赔义务并没有在实践中很好地得到履行,制定立法技术更高的法律规范进一步严格约束保险人的行为准则很有必要。
本文梳理中国台湾地区保险理赔法律规制及监管情况,从理赔程序、法律后果、行政监管等方面与大陆展开对比,分析影响保险理赔立法与监管水平的深层次问题,并提出进一步完善的建议。
[关键词] 理赔;法律规制;监管;中国台湾[中图分类号]D922.284 [文献标识码]A中国保险监督管理委员会(以下简称中国保监会)发布的保险消费投诉情况通报显示,2015年上半年保险理赔投诉共4311件,占所有财产险投诉的74.4%,“理赔难”问题仍较为突出。
保险理赔关系到被保险人投保目的和权益的实现,一直是立法与监管的重点,2009年修订的《中华人民共和国保险法》、2015年《中华人民共和国保险法》修订草案送审稿都针对理赔争议问题[作者简介] 韩慧敏,管理学硕士,现供职于中国保监会安徽监管局。
保险市场作出了规定。
中国台湾地区早在1930年就出台了保险部门法,在保险立法与监管方面的探索和实践比大陆起步早、时间长,积累了很多经验。
台湾地区保险市场相当成熟发达a,又与大陆在经济文化领域都有很高的契合性与紧密的联系,了解分析台湾地区保险理赔法律规制与监管情况,借鉴其成熟经验与做法,对于完善大陆理赔相关规定、增强法律执行效果、提升监管水平、解决理赔难问题,具有重要的现实意义。
一、法律规制体系及内容比较(一)法律规制体系比较《中华人民共和国保险法》是针对保险理赔活动规定最全面、法律效力最高的法律规定,是大陆监管机关实施监管的核心依据。
《中华人民共和国保险法》既规定了被保险人的保险事故通知义务和损失证明资料提供义务,又规定了保险人的及时核定义务、及时赔付义务、拒赔通知义务、先行赔付义务。
台湾 健保
減輕弱勢就醫負擔
• • • • • • • •
一、欠費者具有下列情形,仍可持健保卡就醫: (一)18歲以下兒童及少年。 (二)近貧戶,所得為低收入戶最低生活費1.5倍者。 1.5 (三)健保費已受補助者。 (四)符合「特殊境遇家庭扶助條例」之扶助家庭。 (五)經認定具有經濟困難資格者。 (六)凡辦妥分期繳納手續並繳納第一期保費者。 (七)遭受家庭暴力之受害者,在受保護期間。
来源:《2011--2012 全民健康保险民众权益手册 》P17 .tw/webdata/webdata.aspx?menu=1&menu_id=5&webdata_id=4116 &WD_ID=
减轻重病民众的就医负担
某些疾病医疗花费非常高,凡领有重大伤 病证明的保险对象,因重大伤病就医便可 免除该项疾病就医之部分负担费用。
• Likwang Chen,Wen-Shan Yang, Shyh-Dye Lee, Hua-Chih Chang and Chen-Lin Yeh, • (2004) “ U t i l i z a t i o n o f w e l l -b a b y care visits provided by Taiwan’ s national health insurance pro g r a m, ” Social Science & Medicine, 59: 1647-1659.
效率:
• 在技术上,每个参加全民健保的被 保险人都有一张健保卡,上面有详 细的个人信息,目前已经实现了电 子办公。民众上医院看病,只需携 带自己的健保IC卡,就可以到任何 医院看病,台湾各地的医院凭着IC 卡,即可为病人办理看诊或住院手 续。健保IC卡在许多场合,甚至可 替代身份证,成为有效的身份证明 文件。全民健保直接采取提供医疗 服务的方式给付,不像大陆的城镇 居民医保需要患者先垫付医疗费再 取得现金补偿的医疗保险金,亦即 在医院治疗完毕后直接得到补偿。 实际上不必垫付全部医疗费,只支 付自己应付的部分即可。
大陆与台湾保险理赔之比较
大陆与台湾保险理赔之比较1. 引言保险理赔是保险行业中非常重要的一环,对于保险消费者来说,理赔能否顺利进行直接关系着其权益得到保障的程度。
在大陆与台湾地区,保险理赔的流程和标准存在差异。
本文将对大陆与台湾地区的保险理赔进行比较,分析其差异与特点。
2. 大陆保险理赔流程与标准在大陆地区,保险理赔的流程通常包含以下几个步骤:2.1 报案投保人在保险事故发生后,需要向保险公司报案。
通常可以通过电话、在线平台或到保险公司的门店进行报案。
2.2 理赔申请材料准备在报案后,投保人需要准备相关的理赔申请材料,包括保单、事故证明、医疗报告、财产损失证明等。
这些材料需要按照保险公司要求进行准备,并按照要求提供给保险公司。
2.3 理赔审核保险公司收到投保人的理赔申请材料后,会进行审核。
审核内容包括事故是否符合保险合同约定的保险责任范围、申请材料是否齐全和真实、事故是否由投保人故意或过失造成等。
审核结果需要在一定时间内通知投保人。
2.4 理赔支付如果理赔申请通过审核,保险公司会根据保险合同约定的赔偿金额进行赔付。
赔付方式可以是一次性支付或分期支付。
3. 台湾保险理赔流程与标准在台湾地区,保险理赔的流程与大陆存在一些差异,主要体现在以下几个方面:3.1 报案台湾地区的保险公司通常要求投保人在事故发生后的24小时内报案。
报案可以通过电话、在线平台等方式进行。
3.2 理赔申请材料准备与大陆地区不同的是,台湾地区对理赔申请材料的要求更加严格。
通常需要提供详细的事故经过、相关证据材料、医疗记录等。
在准备理赔申请材料时,台湾地区的投保人需要格外注意材料的准确性和完整性。
3.3 理赔审核在台湾地区,保险公司对理赔申请的审核时间相对较长,可能需要几个月的时间。
这是因为台湾地区的保险公司在审核过程中非常注重细节,需要对事故经过进行详细的调查和核实。
3.4 理赔支付在台湾地区,理赔金额的支付通常会分为两个阶段,即预付和最终支付。
预付金额是在审核通过后,保险公司预先支付给投保人的赔偿金额;最终支付金额则是在所有理赔程序完成后,保险公司支付给投保人的剩余赔偿金额。
公众责任险包括哪些内容,具体是哪些
Don't waste the best time in unnecessary waiting and indecision.整合汇编简单易用(页眉可删)公众责任险包括哪些内容,具体是哪些导读:公众责任险包括是指致害人在公众活动场所的过错行为致使他人的人身或财产遭受损害,依法应由致害人承担的对受害人的经济赔偿责任。
如果公众在该场所受到了应当由致害人负责的损害,亦可以归属于公众责任。
因此,各种公共设施场所、工厂、办公楼、学校、医院、商店运动场所,以及工程建设工地等,均存在着公众责任事故风险。
大家知道公众责任险包括哪些内容吗?这其实是一种针对在公共场所中发生意外,受到人身或财产损害的险种,但是在他下面还包括了一些具体的种类,接下来,就告诉大家公众责任险下面包括了哪些险种。
公众责任险包括哪些内容公众责任保险,又称第三者责任保险,是以被保险人(一般为投保企业)对第三者承担的法律责任作为保险标的,在保险期间内,被保险人(投保企业)在列明的场所范围内,在从事经营活动或自身业务过程中因过失导致意外事故发生,造成第三者人身伤害或财产损失并且受害方在保险期限内首次提出赔偿请求,依照中华人民共和国法律(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律,下同)应由被保险人(投保企业)承担的经济赔偿责任,保险公司按照合同约定负责赔偿的保险。
公众责任保险适用范围较为广泛,保险产品较多。
目前,我国保险行业能够承保的公众责任保险主要包括下列几类:1、场所责任保险场所责任保险是公众责任保险中业务量最大的产品,它是公众责任保险的主要业务来源。
根据场所的不同,它又可以进一步分为旅馆责任保险、电梯责任保险、车库责任保险、展览会责任保险、娱乐场所责任保险 ( 如公园、动物园、影剧院、溜冰场、游乐场、青少年宫、俱乐部等 ) 、商店责任保险、办公楼责任保险、学校责任保险、工厂责任保险、机场责任保险等若干具体险种。
场所责任保险的承保方式通常是在普通公众责任保险单的基础上,加列场所责任保险条款独立承保,但也可以设计专门的场所责任保险合同予以承保。
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須在保險期間內或追溯日之後發生意外事故 須第三人受有身體傷害或財物損失 須被保險人依法應負之賠償責任 須被保險人在保險期間內受賠償請求
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INT產業產品責任風險
Information Network Technology
產品無法達到預期功 能或無法依契約執行 服務所致客戶財務損 害之責任風險
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二、責任保險理論基礎簡介
被保險人之賠償對象為”第三人” 被保險人之賠償對象為”第三人”
– 第三人指被保險人及其配偶,家屬,受僱人以外之人,若 為僱主責任保險,則指受僱人而言。
• 被保險人之賠償責任源自”依法” 被保險人之賠償責任源自”依法
– 指依據法律規定而言,法律有特別規定者,依其特別規定, 否則依民法侵權行為之損害賠償相關規定處理。 – 此外,亦包括其他法律行為在內。
市佔率
0% 5.08% 2.72% 5.09% 2.98% 11.65% 8.96% 2.24% 0.13% 0.23% 5
資料來源:財團法人保險事業發展中心 95.03.02
單位:新台幣仟元
94年台灣地區各主要責任險賠款率 年台灣地區各主要責任險賠款率
險別 公共意外 產品責任 僱主意外 D&O 醫院綜合 建築師責任 營繕承包人 E&O 保費收入 已發生賠款 2,233,893. 439,572. 1,353,311. 138,732. 939,940. 550,179. 551,495. 128,424. 72,115. 63,743. 17,499. 4,310. 46,197. 3,000. 59,146. 0 賠款率 19.43% 10.58% 51.96% 0.83% 39.92% 3.25% 92.11% 0%
• 須被保險人受”賠償請求” 須被保險人受”賠償請求”
– 被保險人若未受第三者之賠償請求,則無損失可言。
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二、責任保險理論基礎簡介
• 事故發生基礎 事故發生基礎(occurrence basis)
• 意義
– 指凡在保險期間內發生保險事故,被保險人並在規定 時效內請求賠償時,保險人皆應負賠償責任。 – 事故除指突發而不可預料之意外事故外,亦包括在一 段期間內連續或重複發生之事故。
保險責任限額 共同不保事項
市佔率
3.4% 3.82% 1.88% 18.79% 5.48% 2.97% 19.89% 0% 3.62% 1.07%
公司別
友聯 新光 華南 國泰世紀 新安東京海上 AIU ACE 聯邦 亞洲 三井住友
責任險保費
315,876 168,848 316,624 184,977 723,940 557,054 139,530 8,304 14,071
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三、責任保險種類介紹
(二)個人責任保險(personal liability insurance):承 保被保險人之個人行為所致第三人體傷死亡或財損而依 法應負賠償責任之保險。 例如高爾夫球員意外責任保險、家庭及個人責任保險。
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三、責任保險種類介紹
二、專業責任保險(professional liability insurance)
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二、責任保險理論基礎簡介
• 延長報案期間的訂定
– 在此期間內提出賠償請求,視為在原保險單滿期前一 日之請求,保險人即須負賠償之責.但事故必須發生 於追溯日之後,而保險單滿期日以前者為限。 – 主要適用於保單未續保或中途終止契約時。 – 有60天(60-day tail)、5年(5-year tail)及無限延長 (Unlimited tail)等三種。前二項係自動承保在內,不 必另付保費。第三種則必須另外付費加保,被保險人 可在保險期間終了後60日內決定是否加保。
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三、責任保險種類介紹
一、一般責任保險
(一)商業責任保險(commercial liability insurance): 承保各種事業機構,因業務上之行為所致第三人體傷死 亡或財損而依法應負損害賠償責任之保險。 包括公共意外責任保險、電梯意外責任保險、營繕承包人意 外責任保險、僱主意外責任保險、產品責任保險、金融 業保管箱責任保險、保全業責任保險、旅館綜合責任保 險、意外污染責任保險、大眾捷運系統旅客運送責任保 險、鐵路旅客運送責任保險、旅行業綜合責任保險、資 訊及網路錯誤或疏漏責任保險等。
承保責任
契約關係有無
賠償請求權人 損失類型
保單基礎
比較表(續)
區別項目
賠付項目
E&O責任保險
﹡損害賠償責任 ﹡訴訟處理費用(鑑定費、裁判費、 律師費等) ﹡價金返還請求(需加保) 原則上僅設一累積賠償限額
產品責任險
﹡損害賠償責任 ﹡訴訟處理費用(鑑定費、裁 判費、律師費等) 累積賠償限額之下另設每一事 故限額
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二、責任保險理論基礎簡介
• 責任之界定
– 視第三人向被保險人或保險人第一次提出賠償請求的 時間是否在保險期間或在延長報案期間內而定。 – 造成損害的事故必須在發生在追溯日之後。
• 使用場合
– 需經較長一段時間才能發現責任危險之險種,即具有 長尾責任危險的保險,如產品責任保險及保險代理人 經紀人;公證人專業責任保險。
產品責任險
消費者或第三人因產品缺陷造成的: ﹡人身傷害或死亡 ﹡有形財產外型缺損、斷裂、毀壞 或滅失 被保險人依 侵權行為 所負的損害賠償責任 被保險人與消費者或第三人之間通 常未存在直接契約關係 一般消費者或第三人 針對產品造成消費者或第三人身體 傷害、死亡,或有形財物毀損滅失 之損失 25 採索賠基礎
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二、責任保險理論基礎簡介
• 追溯日(retroactive date)的訂定
– 約定損害事故以在該日之後所發生者,保險人才負賠 償責任。其目的在減輕保險人的賠償責任。 – 追溯日通常與首張索賠基礎保單的生效日(起保日) 同一日。 – 若無追溯日之訂定,則保險人須就保險期間內索賠之 案件負責,而不論體傷死亡或財損事故是何時發生的。
責任保險 6,216,628. 6,158,575. 5,799,286. 5,476,319. 4,439,982.
市佔率 5.25% 5.33% 5.30% 5.40% 4.89%
單位:新台幣仟元
3
資料來源:財團法人保險事業發展中心 95.03.02
台灣地區最近五年責任險賠款及市佔率 年度 94 93 92 91 90 各險總賠款 65,874,074. 52,228,933. 49,603,741. 47,286,744. 67,611,073. 責任保險賠款 2,631,010. 2,246,123. 2,129,591. 2,624,533. 2,316,958. 市佔率 3.99% 4.03% 4.29% 5.55% 3.43%
產品缺陷所致第三 人體傷或財損之責 任風險
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E&O責任險與產品責任險比較
保障範圍比較
一般產品責任險 體傷 有形財產毀損滅失 無形財產毀損滅失 (如軟體、資料) 財務損失 E&O責任險 責任險
○ ○ X X
X X ○ ○
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資訊及網路錯誤或疏漏責任保險 (E&O)承保範圍 承保範圍
錯 誤 行 為 財 務 損 失
又稱業務過失保險(malpractice insurance):承保專門 職業人員因業務之過失(疏忽/錯誤或遺漏)所致第三 人遭受損害而依法應負損害賠償責任之保險。 例如醫師業務責任保險、醫院綜合責任保險、會計師責任保 險、律師責任保險、建築師工程專業責任保險、保險代 理人經紀人專業責任保險、保險公證人專業責任保險、 董事及重要職員責任保險。
﹡產品由於其缺陷、不足、不適當 產品由於其缺陷、不足、 或危險情況而無法提供預定功能 或用途; 或用途;或 ﹡無法依契約或協議執行服務
依法律規定或所承保契約約定 應負損害賠償責任且以書面通知本公司
保險公司負賠付責任
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E&O保障內容
方案
基本型 損失定義 保障時點
損害賠償責任
限於客戶簽收產品或服務之後 (如:加害給付) 提前至客戶簽收產品或服務之前 (如:給付遲延;給付不能) 提前至客戶簽收產品或服務之前 (如:給付遲延;給付不能)
百分比
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比較表
區別項目
承保範圍Байду номын сангаас
E&O責任保險 責任保險
客戶有形財產或無形財產(包括軟體、資 料或其他以數位形式儲存的資訊)由於被 保險人產品或服務缺陷,雖未造成外型上 損害,卻因無法使用或效用減損所致經濟 上損失 被保險人 ﹡依法負債務不履行,或 ﹡依承保契約約定(如違約金) 所負的損害賠償責任 被保險人與客戶間就提供產品或服務存在 直接契約關係 絕大多數為產品⁄服務供應契約之他方當事 人 針對產品⁄服務造成客戶如額外支出費用, 或短少收入等經濟上損失 採索賠報告基礎
單位:新台幣仟元
4
資料來源:財團法人保險事業發展中心 95.03.02
94年台灣地區產險業各公司責任險保費收入 年台灣地區產險業各公司責任險保費收入
公司別
台產 中國 太平 富邦 蘇黎世 泰安 明台 中央 第一 國華(龍平安)
責任險保費
211,382 237,544 116,779 1,168,238 340,736 184,788 1,236,321 225,103 66,514
• 責任之界定
– 視保險事故發生的時間是否在保險期間內而定;發生 在保險期內者,保險人始負賠償責任。
• 使用場合
– 能立即知悉或發現損害之發生者,採事故發生基礎。
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二、責任保險理論基礎簡介
• 索賠基礎 索賠基礎(claims-made basis)
• 意義
– 凡被保險人或保險人第一次受到第三人請求賠償之時 間在保險期間(或延長報案期間)內者,保險人即須 負賠償之責,而不問事故發生於何時。 – 索賠基礎通常有追溯日(retroactive date)(限制保險人 的責任)及延長報案期間(extended reporting period) (增加被保險人的保障)的設定。