第六讲 医疗保险费用的支付

三、需方的支付方式
（一）扣除保险

1. 定义：是指被保险人在就医时先自付一笔固 定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支 付。 起付线或起保线：由被保险人自付的医疗费用 水平


图8—1 扣除保险制度下医疗费用分布示意图
2. 扣除保险的好处
降低管理成本 控制被保险人可能出现的浪费行为 降低保险金的同时，对大笔医疗费用风险分担 作用

②评价
优点 – 能够鼓励医院或医生降低每住院床日和每门诊 人次成本，提高工作效率。 缺陷： – 可能诱使医院诱导需求和分解服务人次； – 拒收危重病人，降低服务水平。

不同偿付方式影响效果比较
偿付方式 按项目付费 按人头付费 总额预算 按病种付费 按定额付费 效率（费用控制） 极度非效率 明显效率 明显效率 较好效率 一定效率 病人需求满 足及质量 很好 一般 一般 一般 差

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– （3）让病人出院后再住院，以缩短住院日， 增加住院次数； – （4）减少使用高新技术的机会； – （5）测算出各种疾病的费用是一个庞大的 工程，要求有完善的信息，管理成本较高。
5.按定额付费
①定义： 是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院 病人每日的费用；按预先规定的每次费用标准 支付门诊病人费用。
第六讲 医疗保险费用 的支付
主要内容


一、概述 – 概念、作用、分类、支付体制 二、对供方具体支付方式 三、需方的支付方式 四、其他供方支付方式 五、我国的支付方式及改革趋势
（一）概念
简单地讲，就是向医疗机构支付费用。 具体而言，它是医疗保险运行体系中的重要环 节，也是医疗保险最重要和最基本的职能之一， 它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服 务后，向医疗服务提供方支付医疗服务费用的 行为。
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优点： – 控制总成本和人员开支 – 医生收入稳定、有保障，有利于管理和合作 – 便于接受多种服务 缺点： – 医生工作积极性不高、影响服务态度、质量和工作 效率 – 转诊使成本上涨 – 就诊的连续性不高
（二）以资源为基础的相对价值 支付标准
支付方式简介：是美国哈佛大学经过10年研究 确定的一种新型的医生服务薪金支付系统，用 于美国老年人医疗保险计划。 它的基本思想是根据医疗服务中投入的各类资 源成本，计算出医生服务或医疗技术的相对价 值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值 转为收费价格。
（四）混合支付
三种方式均使用 如我国

四、其他供方支付方式
（一）薪金制


与职能、提供服务的数量和质量 全薪和部分薪金两种 见于直接提供服务的医疗保险计划，如英国医 生和美国健康维持组织联合诊所医生、医院与 医生之间雇佣薪金 在否允许医生进行私诊或收费，各地做法不一 芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、 印度、以色列、印度尼西亚等



缺点： 缺乏医生能力和患者疾病严重程度与复杂程度 考虑 未考虑医生服务产出的质量，即治疗效果 对教学医院和医疗中心的不良影响 管理成本高：需要资料多、计算量大、公式复 杂
按资源利用组Ⅲ支付方式
方法介绍：美国用于慢性病患者医疗费用支付， 主要是针对慢性病患者入院困难和提前出院而 设计，基本思想是按服务对象的病例构成确定 支付医疗费用数额，是医疗机构按患者的医疗 需求分配资源。 步骤：按工作量对医疗服务分类、对患者按日 常生活功能分类、按是否需要康复护理等进行 分组

这是一个复杂的工作，大体上要为7000多项服 务制定相对价格，需要对数据进行分析与更新 计算的依据：服务的复杂性、机会成本（接受 培训的时间）、开业的管理费用（办公室的人 员工资和设备折旧费用），其计算公式： 特定医疗服务的按资源投入为基础的相对价格 =医生劳动总投入（1+不同专科的相对医疗成 本指数）（1+以普通外科为标准的专科培训机 会成本相对分摊指数）

（二）共付保险

1. 共付保险定义：又称按比例自付，是指保险 机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用。
共付率：由保险基金支付的比例，如共付率 80%，即个人支付20%，保险机构支付80%。 共付率有固定比率和变动比率之分

图8—2 共付保险制度下医疗费用分布示意图
2. 评价

有利于控制费用，但其有效程度取决于共付率 的高低及医疗服务需求价格弹性 选择合适的共付率很重要

（三）分类-2
对医生的支付 – 工资制、按人头付费、以资源为基础的相对 价值支付标准 对医疗服务的支付 – 对门诊服务、对住院服务、对药品和护理服 务支付

（三）分类-3
直接支付 – 三大目录以外的部分 – 起付线以下、封顶线以上、共付段自付部门 间接支付 – 全部个人自付、需方与医疗保险机构结算 – 优点是控制需方 – 缺点是难于控制供方、抑制需方及时就医

（三）分类-4
全额支付 – 诱导需求严重 部分自付 – 起付线以下、封顶线以上、共付段个人支付

（三）分类-5
分离式 – 社会医疗保险、商业医疗保险 一体化式 – 美国HMO、PPO

（四）支付体制
集中统一支付模式 – 联邦（中央政府）--英国 – 省政府----加拿大 – 地方政府 比较集中的准统一支付模式 – 社会医疗保险—德国、法国、荷兰等 分担独立的支付模式 – 公私并存、私人医疗保险为主

②评价
优点： – 方法简便，易于操作； – 病人选择余地较大，服务要求容易得到满足； – 有利于调动服务提供者的积极性。 缺点： – 容易促使医疗机构提供过渡医疗服务，诱导 和刺激医疗消费，导致医疗费用过快增长。

2. 按人头付费制

①定义：是指保险机构根据医院提供服务的被 保险人的人数，定期向医院支付一笔固定的费 用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再 另行收费。
②评价
优点： – 对医疗机构的服务和费用都有高度的控制； – 可以促使医院开展预防工作，以减轻将来的 工作量，降低医疗费用支出。 缺点：减少服务提供或降低服务质量

3. 总额预算制

①定义：是由保险机构根据与医院协商确定的 年度预算总额进行支付。

关键：合理确定预算
②评价
优点 – 费用结算简单，节省管理费用 – 服务的提供者有控制费用的动力 缺点： – 可能阻碍医疗服务技术的更新与发展，容易 降低医院提供服务的积极性和主动性，导致 医疗服务数量的减少，服务强度和质量下降 的现象。

（二）作用
维持医疗保险基金收支平衡 调节医疗服务供需双方的作用 调控卫生资源的配置与利用 体现医疗保险的制度取向

（三）分类-1
后付制：按服务项目付费制； – 刺激供方积极性、更好满足需方的选择性 – 诱导更多地卫生服务利用，费用难于控制 预付制：总额预算制、按病种付费、按人头付 费、按服务单元付费等 – 更好的控制卫生服务利用和卫生费用 – 抑制供方更多的提供卫生服务、 – 降低卫生服务质量

4. 按病种付费制 （DRGs）
①定义： 根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断 分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有 无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组 的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支 付。

②评价
优点： – 激励医院控制成本，选择最佳治疗方案，缩短 平均住院日； – 费用支付手续方便 缺陷： – （1）当诊断界限不确定时，服务的提供者往 往使诊断升级，以获取更多的补偿； – （2）诱导病人动手术和住院； – （未完）

优点： 全面的估计和比较医生的医疗服务资源投入， 模拟竞争市场条件下的补偿标准； 对医生行为的中性激励，促进医生行为模式转 变，即注重服务质量、也能降低医院及医疗设 备的使用，有效控制卫生费用； 改善对各专业补偿不公平的局面，促进医学院 校医学生专业选择，改善初级卫生保健人才状 况、促进人才的合理流动。

3.起付线的选择问题
水平过低，就会丧失其对被保险人的费用控制 作用 若起付线过高，又可能抑制被保险人合理医疗 需求，影响保障水平

故：起付线的确定是实施扣除保险的关键
4.不足

相同的起付线限制部分低收入者（家庭）对医 疗服务的利用。----”杀贫济富” 另外，超过扣除金额后的医疗服务是免费或基 本免费的易导致人们更多的利用医疗服务。

优点：
更具临床适用性-考虑了生活功能和心理需求 考虑了人事费用，成本计算更全面 有效控制卫生费用 住院控制改善：病轻不能入院、促进从医院向 护理院转院、节省费用

缺点：

分组困难，影响资源有效配置
五、我国的支付方式及改革趋势
对需方支付方式的改革
费用分担与经济承受能力相适应 优势互补、综合利用各种支付方式 个人账户的管理与改革

对Hale Waihona Puke Baidu方支付方式的改革
总额预算与按项目付费相结合 按病种付费


公平性问题
（三）限额保险

1. 定义：是指保险机构为被保险人医疗费用补 偿设立一个最高限额，保险机构只支付限额内 的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人 自己负担。 封顶线：保险机构为被保险人医疗费用补偿设 立一个最高限额

图8—3 限额保险制度下医疗费用分布示意图
2.评价

只用于社会经济发展水平较低的条件下 有违医疗保险的本质

二、医疗保险费用供 方支付方式
1. 按服务项目付费制
最传统，也是运用最广泛的一种费用偿付方式。 ①定义：指病人在接受医疗服务时，按服务项 目（如诊断、治疗、化验、药品、护理等）的 价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或 医疗服务提供者支付费用。 所偿付费用的数额，取决于各服务项目的价格 和实际服务量。