护理表格单写要求
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理表格书写
• 1、眉栏部分用蓝黑墨水笔填写完整，包括科室、日期、页码。时间 患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、初生、病危、病 重、死亡。
• 2、书写顺序：先写离开患者（出院、转出、死亡）再写进入患者 （入院、转入、）最后写本班重点患者（手术、分娩、危、重患者） 出院患者与入院患者之间要空一格。
• 3、统一格式：出院患者要写床号，姓名、因什么病（诊断）治愈或 好转或未愈于何时出院。如;2床，李四，因阑尾炎治愈于10:00出院。
脉搏、呼吸、血压），主诉、症状、体征。 • 2、患者的意识分为(清楚、嗜睡、模糊、昏
睡、昏迷、谵妄。不能写神志不清)心理状 况，瞳孔（双侧是否等大等圆，直径约25mm、对光反射灵敏度）、饮食、睡眠、 大小便（是否有失禁）、出入液体量。 • 3、患者的卧位、皮肤、各种导管的护理及 活动等的变化等。
几种情况下护理记录单 的记录内容
护理文书书写
• 一般患者护理记录具体记录内容： • 1、患者的病情及动态变化：包括病人的生
命体征，主诉、症状、体征、神志、心理 （情绪）、饮食、睡眠、大小便和活动等。 • 2、特殊治疗、护理的措施和效果。 • 3、患者的突发事件：如坠床、留置针脱落、 失踪、自杀及伤人倾向，请假或未请假外 出未归等。 • 4、根据医嘱记录出入液量。
医院护理护理记录单记录书写规范
医院护理护理记录单记录书写规范
1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。
手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。
③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。
④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。
⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。
4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
5）及时打印重病护理记录并签名。
护理表格书写质量考核
项目
检查内容
扣分
缺陷内容
眉栏
病人姓名、科别、病室、床号、住院号、日期、时间、诊断、书写正确。
内
容
1、长期医嘱由办公室/当班护士及时准确的转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服等），转抄正确。
2、每项医嘱由执行护士及时签写日期、时间、全名。
9、长期医嘱停止后，护士应及时签名，在执行单上相应药物的执行栏内用红笔注明停止时间并签名。
10、病人出院后，护士应在所有长期医嘱执行单的最后一栏内用红笔写上“今日出院”并签名。
书
写
要
求
书面整洁、字迹工正、无折皱、破损，无涂改。
检查人员：
得分：
3、临时医嘱应在规定的有效时间内执行，执行后由执行护士及时签写日期、时间、全名。
4、严格按照医嘱调节输液速度。
5、医嘱停止时间应与护士停止时间一致。
6、过期尚未执行的医嘱（如SOS医嘱）由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签全名。
7、抢救病人执行口头医嘱后，护士应当据实补记执行时间并签全名。
8、药敏试验液现配现用，结果记录在临时医嘱单上标识正确。
护理记录表格书写范例
护理记录表格书写范例
护理记录表格是医院护理工作中重要的文件之一，用于记录患者的病情状况、护理措施、医嘱执行情况等。
下面是一个护理记录表格书写范例，供大家参考：
在填写表格时，需要注意以下几点：
1.日期和时间要准确无误，记录到分钟。
2.患者姓名、床号、诊断等信息要填写完整。
3.护理措施要具体明确，如监测血压、记录病情等。
4.医嘱执行情况要如实填写，如医嘱已执行或未执行。
5.病情变化要详细记录，如患者出现发热、呼吸困难等症状。
通过以上范例，我们可以了解到护理记录表格的基本格式和内容，在实际应用中需要根据具体情况进行适当调整和补充。
护理记录单书写规范
护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等;日间、夜间均用黑色水性笔记录;一适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用一般护理记录单,危重患者使用危重护理记录单;ICU患者填写“ICU护理记录单”;产科使用产程护理记录单,产后护理记录单;新生儿使用新生儿护理记录单;二基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”;也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论;护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复;记录者要求谁执行、谁记录、谁签名;记录时间应当具体到分钟;三记录时限与频率要求1.病重病危患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内;2.非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录;3.对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果;护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名;4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上;QD: 06:00BID： 06:00 14:00TID： 06:00 10:00 14:00QID: 06:00 10:00 14:00 20：00Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00Q8H: 06:00 14:00 22:00Q12H: 06:00 18:00QN: 22:00四记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断;转科/转床的填写格式：在眉栏原科室后面加箭号“→”并写上转至的科室/床;例如,患者从消化内科转入普通外科,表示为科室：消化内科→普通外科,床号：15→30;2.日期：日期跨年度第1日需填写年-月-日如：2016－01－01;每页护理记录单的第1行及不同日期时需填写月-日如03-26,其余只需填写时间;3.时间：采用24小时制,记录时间具体到分钟,如：00:01；09:10；13:45;4.意识：根据患者实际意识状态选择填写：1.清醒；2.嗜睡；3.意识模糊；4.昏睡；5.浅昏迷；6.深昏迷；7.谵妄状态;5.瞳孔：瞳孔对光反射：灵敏“＋”；迟钝“±”；消失“－”;瞳孔大小单位为mm;6.体温：单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;7.脉搏：单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位；脉搏短绌患者填写：心率/脉搏;8.呼吸：单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;9.血压：单位为毫米汞柱mmHg,直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;10.血氧饱和度：根据实际填写数值;11.吸氧：单位为升/分L/分,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等;12.出入量危重患者均需记录24小时出入量;一般患者遵医嘱记录; 1入量;单位为毫升ml,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等;遵医嘱“记24小时出入量”时,只需在相应栏内做简要记录,可不必书写具体药物名称,如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl 10ml,实际记录时写成“氯化钾组 510ml”即可；肌注庆大霉素 8u,写成“肌注 2ml”即可；静脉注射安定10mg,写成“静注 2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可;2出量;单位为毫升ml,出量项目包括：小便,大便,呕吐物,各种引流液等;除记录毫升外,还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质;如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时,出量名称写成“引流”,量写300ml,其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏;3停输某组液体时,在入量项目栏内注明“xx”组,丢弃量以负数“-”表示,特殊说明在“病情观察及特殊情况”栏内注明;412小时工作制记录时间是19:00、07:00,每日19:00进行日间小结,在量下方用红色水性笔划“-”横线;07:00进行24小时总结,在量下方用红色水性笔划双横线“=”,并记录在体温单上;13.预留的“空格”栏：可以根据各专科疾病及护理情况确定记录内容;14.“护士签名”栏：同一护士同一时间在最后一行签全名;15.凡停用原记录单时,请在最后一次记录签名的下一行用文字注明“以下空白”；“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制;16. 每页修改不得超过3处,书写过程如出现错误,用黑色水性笔在错误的内容上画双横线=,在上方签全名,然后继续书写正确的内容,不得涂刮;组长或护士长在检查过程中发现书写错误需要进行修改时,用红色水性笔在错误的内容上画双横线=,并在上方书写正确的内容、修改者的全名及修改时间;修改超过3处以上,应重抄;转科、出院前,质控护士及护士长也必须审查;17.管路护理：根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等,并记录管路是否通畅,引流液性状、量等情况;18.“病情观察及特殊情况记录”：及时发现并记录患者病情变化及其处置措施,包括是否报告医生、遵临时医嘱执行的处理措施等;19．特殊检查与治疗：预检查、待执行的特殊治疗如胃、肠镜、腹部B超、逆行胰胆管造影、十二指肠引流术、胆囊造影、静脉肾盂造影、各种介入检查与治疗等,应记录其名称及向患者交待的注意事项如禁食、憋尿等;20.预手术患者,在在相对应的“病情记录”栏内注明“准备今日/明日手术,予以术前宣教”字样;并填写手术交接记录单;手术患者,离开科室时应在相对应的“病情记录”栏内注明“送患者入手术室”字样;21．手术后返回病房护理记录的内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口情况、术后体位、引流情况含排尿或尿液引流情况等;全麻、腰硬麻醉术后观察记录时间为回房,之后半小时、1小时、2小时的生命体征回房当次必须有T、P、R、BP、神志的评估,其他时间根据病情监测T、P、R、BP；局部麻醉、臂丛等神经阻滞麻醉只记录一次回房生命体征,如有心电监护遵医嘱记录;此后,根据病情,动态观察和记录术后病情变化、排气时间、禁食及进食时间、引流液性状、引流量、拔引流管时间、术前教育落实情况等;22．长时间外出检查、治疗CT、MRI、介入检查与治疗、高压氧、血透、放疗、手术等,需记录离开及返回时间,并在相对应的“病情记录”栏内说明外出原由;23．输血过程记录要准确记录输注成分、血型和数量,输血开始及结束时间、输注过程观察情况,患者有无输血反应;发现输血反应要及时处理及报告,并将输血全过程的信息及时记录于护理记录单中;24．患者死亡时必须记录患者死亡的时间、分钟,并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致;死亡患者应给予尸体料理;25．抢救时,护士应做到边抢救边记录,填写抢救记录单,特别是病情演变过程、患者生命体征、报告医生及医生到达时间、医生的口头医嘱、抢救措施执行情况、抢救结果及终止抢救的理由、准确记录某医生宣布患者的死亡时间年、月、日、时、分,并记录确定患者死亡的依据如呼吸、心跳停止,心电图平线、家属意见如“放弃抢救”等;在抢救结束后6小时内及时据实补记;26.转出、出院时,只要在相应时间栏内记录“遵医嘱今日/明日出院”,或“遵医嘱转××科”,同时写明出院、转科健康教育与指导的内容,不必书写出院、转科小结;27.皮肤水肿描述：轻度水肿+；中度水肿++；重度水肿+++;28.其他特殊记录：①伤口敷料：在表格中记录“干洁”,“渗液”,“渗血”; ②肌张力在表格记录“高”,“低”,“正常”;29.肌力分六级：0级：无肌力收缩,无关节活动；1级：轻度肌收缩,无关节活动；2级有肌肉收缩,关节有活动,但不能对抗引力；3级：可对抗引力,但不能对抗阻力；4级：可对抗中度阻力时,有完全关节运动幅度,但肌力较弱；5级：肌力正常;30.专科护理记录单参照专科护理文书书写要求;。
护理表格书写规范
XXXX医院护理文件书写规范一、基本要求（一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
（二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。
（三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。
（四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。
（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。
（七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。
（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。
（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。
（十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。
语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
二、护理文件书写规范（—）体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。
体温单的书写要求1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色签字笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
床号更改应用箭头表示。
3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
护理记录书写要求
护理记录书写要求（试行）一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。
（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。
（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。
护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。
（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。
手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。
（五）护士记录后及时签全名并盖章。
（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。
危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。
（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。
危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。
（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。
同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。
（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。
2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。
3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
中医护理表格的书写原则与方法
中医护理表格的书写原则与方法中医护理表格的正确书写是中医医院护理管理的基础，也是临床诊断、治疗、护理的依据，是病人住院期间治疗、护理、用药情况的真实记录，可为中医临床护理、教学和科研提供丰富的资料，作为护士应掌握其正确的书写原则和方法。
一般书写原则态度严谨、实事求是。
记录内容全面、及时、准确、真实。
运用医学术语，语句通顺，简明扼要，无错别字。
各种文件除特殊规定外，要用钢笔书写，字迹清楚、工整，无涂改或贴补。
署名处须签全名。
如有带教学生，应以如下方式署名：老师/学生姓名。
度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。
书写方法体温单体温单是病历的首页，用于记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、入量、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目。
可以反映出病人一周生命体征的变化情况，帮助医生了解病情变化，为医疗和护理工作提供依据。
体温单的绘制虽然复杂，但它有一定的格式和要求，因此掌握体温单的绘制方法是十分重要的，正确的绘制方法，可以使病人的基本情况一目了然，也为护理质量检查打下基础。
绘制要求①各项内容绘制准确，标记清晰，不可混淆。
②保持整洁，不可涂改。
医嘱本医嘱是医师为患者制定的各种诊疗措施，医师对患者所进行的一切治疗、饮食、化验、检查及其应准备的事项和出院都必须写在医嘱本上，然后由护士按医嘱种类，分别抄录在长期医嘱单和临时医嘱单以及各种护理执行单上（如已实行医师直接将医嘱开在医嘱单上的医院，此本可取消）。
医嘱本使用的内容和要求如下：每日早晨上班时，由主班护士用蓝笔在原医嘱下划一条蓝线标记，并用蓝笔写“日间医嘱”及日期（或印章）。
夜班护士接班时则用红笔在原医嘱下划一条红线标记，并写明“夜班医嘱”及日期（或印章）。
医嘱一律由医师用蓝笔书写，如有错误不可涂改或划去，要用红笔在原医嘱上重叠写“取消”二字，并签名。
开医嘱时必须详细填写患者床号、姓名、医嘱内容及签名。
未执行的医嘱，需要更改或取消时，必须由医师与主班护士联系，用红笔在原医嘱上重叠写“取消”并签名。
护理记录单填写规2016.1.1
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入 我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理， 一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内 容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型 （血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7Am），并记录在体温 单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录， 必须经本院合法执业护理人员审核后签名。
护理记录书写规范要求
护理记录书写规范要求（一）总则护理记录是患者在住院期间诊疗护理过程中的重要资料，护理记录应能体现护理的连续性，并应贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理，同时也是法律的证明文件。
护理文件是病历的重要组成部分，护理文件的书写应遵循以下原则:1.护理记录的书写应符合卫生部颁发的《病历书写的基本规则和要求》。
2.护理记录包括人院患者评估表、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单。
针对每一位住院患者填写人院患者评估表，并且应在 24小时内完成。
3.每项记录字、行之间不得留有空格。
4.护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法、简要、清晰等原则。
5.实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名，注明修改日期。
进修护士根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方可书写护理记录。
6.危重患者护理记录是指护士根据病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应具体到分钟。
7.一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
书写一般患者护理记录时，应先标明记录日期、具体时间，记录内容要求文字清晰简练，重点突出。
8.护理记录应记录所有对患者病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法以及患者接受治疗或护理后的反应结果，最重要的是应根据病情变化及时记录。
9.根据医嘱和病情书写护理记录。
病情危重、抢救患者、大手术后、特殊手术后、特殊治疗和需严密观察病情者、特护患者及病情不稳定、随时发生病情变化的一级护理患者使用危重患者护理记录单。
一般情况下，应每 2～4小时记录生命体征及病情1次，记录内容应当根据相关专科特点，在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的治疗、护理措施和实际效果。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的，以下是书写方法及具体要求：1.所有住院病人都需要建立护理记录单，根据病情不同，分为危重和一般两种记录单。
危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单，二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
若病情变化或手术需要改变护理级别，应在记录单上注明并改用相应的记录单。
2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
3.时间的书写应当准确无误，不能提前或拖后，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
5.统一使用黑色签字笔，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7.记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内，每隔一定时间（例如，手术结束时间为15:00，则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压，并记录下来。
二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后，改为每4小时测量一次，并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。
护理记录单书写模板-呼吸护理记录单书写模板图
药物过敏试验
药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱单开出医嘱，护 士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内,阳性以红色“十” 表示,阴性以蓝色“-”表示,签具体执行时间。
药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物过敏试验为 “阳”性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人 床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统一标记。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后， 遵医嘱继续观察**情况”。
4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱**处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录）
5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。 （复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录）
需按要求评分，家属签字。
2021/4/30
医嘱要求观察的内容：
1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求 观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。 2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士3-7 天记录1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及 时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。 体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用 特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。
2021/4/30
如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理， 在护理记录有描述。
破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行脱敏疗法，如 果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可， 不用标示其它地方。
2021/4/30
护理记录
根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 急诊病人应连续记录2天。 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
护理表格的书写方法
护理表格的书写方法书写方法及要求记录及时、准确、真实、完整、内容简明扼要，应用医学术语确切。
文笔通畅、字迹工整、清洁、不写简略字、自造字、不涂改、不剪贴、一律用红、蓝黑墨水书写。
必须逐项填写全各栏项目。
署名处要签全名。
体温单填写要求，用蓝钢笔填写栏目各项。
如姓名、性别、年龄、入院日期、病室、住院号（病历号）、手术日期及页数等。
(1)日期：每页包括7日、第1天写年、月、日，其余天不写年、月；如在6日中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
如2001—3—6，4—1。
(2)性别：男性将女字划掉，女性将男字划掉。
忌用“√”、“O”作记号，以免造成混乱。
(3)年龄：成年人只写年龄的数字，岁字一律省略，但不可以写“成”。
几种病房记录规定天：60日以内的新生儿，按出生后的天数计算，依日递增。
61日开始改写2月，以月为单位如3月或3—月等，直至1周岁为止。
岁：1周岁不写岁。
以月为单位，如1—岁或１—等，直至满3岁，4岁以后开始按岁填写。
(4)手术日期：术后次日为术后第1天，在手术日后第一天格内写1，连续记录2周，若在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第一次手术后天数为分子，第二次手术的术后分母，依次类推。
在更换下一页体温单时，只需填写第二次手术的术后日，直至最后一次手术的术后满14天为止。
(5)在体温单42—40℃之间，用红钢笔在相应时间栏内，每写一格纵向填写。
入院、手术、转科、分娩、出院、死亡时间一律用汉字书写，并按24小时记数。
(6)大便次数格以下：用蓝钢笔写下列各项：出量、入量、血压、体重。
在表格字样的后面写上单位名称。
检测项目记量单位，名称统一而熟知者，有的可免记。
住重单位目前国际计量标准成人千克(kg)为单位，新生儿以(g)为单位。
体温、脉搏、呼吸绘制及大便记录的要求，体温、脉搏曲线的记录，要求做到圆、线直。
(1)体温：一律以实际测量度数记录，不得将腋、口、肛温以0.5℃折算记录。
表格式护理记录单书写要求
表格式护理记录单书写要求This manuscript was revised by the office on December 22, 2012苏州市立医院北区表格式护理记录单书写要求一、护理相关规章一一《医疗机构病历管理规定》病历书写的墓本原则和要求：1 、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范2 、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘3 、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
4 、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察·护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
二、护理病历书写基本规范护理文书（归档）包括：1 、体温单2 、医嘱单3 、病程记录中的手术清点单4 、护理记录单表格式护理记录单设：手术科室护理记录单非手术科室护理记录单脑神经科护理记录单产科护理记录单另：24 小时进出量记录单毛细血糖监测单不归档护理文件整体护理大病历护理评估单交接记录单护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单巡视单等简化记录遵守的原则一、根据患者病情的需要。
临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解“只有当医生下达病危、病重时的医嘱之时”。
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护理表格单写要求
（4）灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次，记录为：12 /E。
（5）清洁灌肠后大便多次，记录为：*/E。
5、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。
入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
入院当天应有血压、体重的记录。
1、其他：根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、
特殊治疗等记入其他栏内。
2、住院周数：用阿拉伯数字填写。
五、体温单背面
有药物过敏史写在体温单后面（红笔），如：头孢拉定过敏史。
首次护理记录单
首次护理记录是对新入院的患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围
适用于眼科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式
内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
（三）书写说明
（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。
（2）既往史：询问患者的过去病史。
（3）意识状态：以“呼之”能否应答，“对答”是否切题描述。
（4）饮食：评估患者的饮食，以“普食”、“半流”、“全流”、“治疗饮食”描述，“治疗饮食”指的是在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素或治疗目的的一种饮食。
（5）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
（6）排泄：评估患者排尿情况、排便规律。
（7）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体缺失者应记录具体的部位。
（8）自理能力：以“自理、部分自理、不能自理”描述。
（9）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。
（10）听力：以“正常”、“异常”描述。
（11）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍，以“清楚”、含糊”、失语”描述。
（12）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。
（13）专科情况：主要记录与专科相关的视力情况，眼部症状。
2、护理重点
通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、患者安全、专科护理以及其他方面。
（1）基础护理：包括协助剪指甲、洗漱、头发清洁、皮肤清洁等内容。
（2）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒、防坠床、防走失、防自杀等。
（3）专科护理：对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施，包括：保持眼部及周围皮肤清洁，观察眼部情况，防止眼部碰撞及其他。
（4）其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。
护理记录单
1、适用范围
适用于眼科各专科的所有住院患者。
2、内容与格式
护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、视力、眼压、空格栏、护理记录内容、护士签名等。
3、书写说明
（1）眉栏部分
1）眉栏内容按照真实情况填写。
2）日期按照“年-月-日”的模式填写，如2011-11-11。
相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写出“月-日”如11-12。
在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采取24h计时制），如“23：10”。
（2）常规部分。
1）体温：单位为℃，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“体温”栏内记录所测体温数值即可。
2）脉搏/心率：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“脉搏/心率”栏内记录所测脉搏/心率次数即可。
分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选用。
如只需测量二者其一时，可通过“60/”和“/60”分别表示脉搏数和心率数。
3）血压：单位为mmHg，直接在表格中填入数据，不需要填写数据单位。
4）呼吸：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“呼吸”栏内记录所测呼吸次数即可。
5）视力：按左右眼在表格中填入数据。
6）眼压：单位为mmHg，按左右眼在表格中填入数据。
7）空格栏：组长及责任护士应该根据专科特点和实际患者需要观察病情的重点项目在空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。
8）护理记录书写内容
护理记录是责任护士对患者在住院期间护理过程的经常性、连续性的记录，必须真实、客观、准确、实时、完整。
内容主要包括出入院、病情的观察和评估、病危病重、特殊检查治疗、转出和转入记录、手术前后等的患者护理措施和效果评价。
护理措施可分为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。
4、书写要求
（1）护理记录的书写时间。
特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。
（2）护理记录的书写场所和方式。
护理记录由责任护士书写，责任护士负责管理其所管患者的所有护理工作包括病情观察和评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。
（4）护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。
护理
记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。
（5）护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。
（6）病情护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情和观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果，定时反映病情及治疗护理动态。
（7）“护理记录单”融合了“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。
（8）护理文书书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（9）书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
高级责任护士有审查修改下级护理人员书写记录的责任。