护理表格单写要求

护理表格单写要求
（4）灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次，记录为：12 /E。

（5）清洁灌肠后大便多次，记录为：*/E。

5、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。

入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

入院当天应有血压、体重的记录。

1、其他：根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、
特殊治疗等记入其他栏内。

2、住院周数：用阿拉伯数字填写。

五、体温单背面
有药物过敏史写在体温单后面（红笔），如：头孢拉定过敏史。

首次护理记录单
首次护理记录是对新入院的患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围
适用于眼科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式
内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。

（三）书写说明
（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。

（2）既往史：询问患者的过去病史。

（3）意识状态：以“呼之”能否应答，“对答”是否切题描述。

（4）饮食：评估患者的饮食，以“普食”、“半流”、“全流”、“治疗饮食”描述，“治疗饮食”指的是在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素或治疗目的的一种饮食。

（5）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。

（6）排泄：评估患者排尿情况、排便规律。

（7）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体缺失者应记录具体的部位。

（8）自理能力：以“自理、部分自理、不能自理”描述。

（9）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。

（10）听力：以“正常”、“异常”描述。

（11）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍，以“清楚”、含糊”、失语”描述。

（12）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。

（13）专科情况：主要记录与专科相关的视力情况，眼部症状。

2、护理重点
通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、患者安全、专科护理以及其他方面。

（1）基础护理：包括协助剪指甲、洗漱、头发清洁、皮肤清洁等内容。

（2）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒、防坠床、防走失、防自杀等。

（3）专科护理：对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施，包括：保持眼部及周围皮肤清洁，观察眼部情况，防止眼部碰撞及其他。

（4）其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。

护理记录单
1、适用范围
适用于眼科各专科的所有住院患者。

2、内容与格式
护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、视力、眼压、空格栏、护理记录内容、护士签名等。

3、书写说明
（1）眉栏部分
1）眉栏内容按照真实情况填写。

2）日期按照“年-月-日”的模式填写，如2011-11-11。

相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写出“月-日”如11-12。

在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采取24h计时制），如“23：10”。

（2）常规部分。

1）体温：单位为℃，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“体温”栏内记录所测体温数值即可。

2）脉搏/心率：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“脉搏/心率”栏内记录所测脉搏/心率次数即可。

分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选用。

如只需测量二者其一时，可通过“60/”和“/60”分别表示脉搏数和心率数。

3）血压：单位为mmHg，直接在表格中填入数据，不需要填写数据单位。

4）呼吸：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“呼吸”栏内记录所测呼吸次数即可。

5）视力：按左右眼在表格中填入数据。

6）眼压：单位为mmHg，按左右眼在表格中填入数据。

7）空格栏：组长及责任护士应该根据专科特点和实际患者需要观察病情的重点项目在空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。

8）护理记录书写内容
护理记录是责任护士对患者在住院期间护理过程的经常性、连续性的记录，必须真实、客观、准确、实时、完整。

内容主要包括出入院、病情的观察和评估、病危病重、特殊检查治疗、转出和转入记录、手术前后等的患者护理措施和效果评价。

护理措施可分为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。

4、书写要求
（1）护理记录的书写时间。

特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。

（2）护理记录的书写场所和方式。

护理记录由责任护士书写，责任护士负责管理其所管患者的所有护理工作包括病情观察和评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。

（4）护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。

护理
记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。

（5）护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。

（6）病情护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情和观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果，定时反映病情及治疗护理动态。

（7）“护理记录单”融合了“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。

（8）护理文书书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（9）书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

高级责任护士有审查修改下级护理人员书写记录的责任。