护理表格书写
护理表格书写规范 ppt课件
❖ 评估护士（签名）：-----------------------评估时间： 年 月 日 时 分
体温单
❖ 体温单主要用于记录患者的 生命体征及有关情况
❖ 内容包括:
患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 （或病案号） 日期 住院天数
手术后天数 脉搏 体温 呼吸 血压 出入量 大便次数 体重 身高 页码等。
❖ 视力：左眼 口正常 口障碍：----------------右眼 口正常 口障碍：---------------------
❖ 听力：左耳 口正常 口障碍：----------------- 右耳 口正常 口障碍：------------------
❖ 情绪：口正常 口悲伤 口焦虑 口孤独 口恐惧 口兴奋 口其他：-----------------
❖ 小 便：口正常 口尿失禁 口尿潴留 口留置导尿管 口其他：---------------
❖ 自理能力：口自理 口部分依赖 口完全依赖
❖ 肢体活动：口自如口障碍：--------------口瘫痪：口偏瘫口单瘫口截瘫口交叉瘫
❖ 带管情况：口无 口有：---------------------------------
三测单绘制
❖ 文字用蓝黑钢笔书写 ❖ 绘图用红、蓝铅笔绘制
体温单大致分为以下部分
眉栏
40-42℃栏
体温、脉 搏曲线栏
底栏
眉栏、40-42℃栏
40-42℃栏记录内容：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间， 时间采用24小时制
40-42℃栏
❖How do I incorporate my logo to a slide that will apply to all the other slides?
护理相关记录表格样式
7
11
15
19
23
脉搏
(次/分)
160
140
120
100
80
60
40
体温
(℃)
41
40
39
38
37
36
35
入
院
十
时
四
十
五
分
呼吸（次/分）
18
16
17
17
18
血压(mmHg)
130/80
136/83
135/85
130/75
140/88
138/86
入量(ml)
2000
1500
尿量(ml、次/日)
2500
花 生 米
心 耳 钳
缝 针
哈 巴 狗
注 射 器
气 管 钳
针 头
剥 离 子
棉 球
髓 核 钳
器械护士签：
巡回护士签：
（正面）
无菌包包外灭菌指示卡粘贴处：
1.器械：
2.敷料：
体内植入物条形码粘贴处：
器械护士签名：
巡回护士签名：
（背面）
注：本表为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，建议医院根据实际设定器械名称。
附表4医院
护理记录单
科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期
日期
时间
入量
出 量
名称
ml
小便
大便
引流
意
识
T
P/HR
R
BP
SPO2
吸氧
卧位
翻身
皮肤
情况
管路
情况
病情观察、护理措施及效果
护理专业表格
护理专业护理计划
科别：病室：床号：病案号：入院时间：
一.一般资料
姓名：性别：年龄：民族：籍贯：婚姻：职业：信仰：文化程度：
资料来源：入院方式：可靠程度：病历记录日期：
入院诊断：
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因和经过
1．主诉
2．现病史：
（二）现在身体状况
1．饮食、饮水情况：
2．大小便情况：
3．睡眠情况：
4．自理程度：
（三）既往身体状况
1．既往病史：
2．家族史：
3．过敏史：
4．月经生育史:
5．嗜好。
（四）心理社会状况
1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）
独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向
2．精神情绪状态：
3．对疾病和健康的认识：
4．医疗费用支付形式：
5．适应能力（病人角色）：
6．住院顾虑：
7．主要药物治疗（原则与药物名称）：
三、体格检查（主要阳性体征）
四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
五、目前主要治疗及护理
六、护理计划单
七、护理记录
八、出院指导
护理专业参观见习报告
要求:不少于1000字。
另附页
甘肃电大开放教育护理专业（专科）____级（春、秋）
社会实践（调查）成绩评定表
说明：1.此表附于封面之后。
护理表格单写要求
护理表格单写要求（4）灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次，记录为：12 /E。
（5）清洁灌肠后大便多次，记录为：*/E。
5、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。
入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
入院当天应有血压、体重的记录。
1、其他：根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其他栏内。
2、住院周数：用阿拉伯数字填写。
五、体温单背面有药物过敏史写在体温单后面（红笔），如：头孢拉定过敏史。
首次护理记录单首次护理记录是对新入院的患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于眼科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
（三）书写说明（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。
（2）既往史：询问患者的过去病史。
（3）意识状态：以“呼之”能否应答，“对答”是否切题描述。
（4）饮食：评估患者的饮食，以“普食”、“半流”、“全流”、“治疗饮食”描述，“治疗饮食”指的是在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素或治疗目的的一种饮食。
（5）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
（6）排泄：评估患者排尿情况、排便规律。
（7）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体缺失者应记录具体的部位。
（8）自理能力：以“自理、部分自理、不能自理”描述。
（9）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。
（10）听力：以“正常”、“异常”描述。
（11）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍，以“清楚”、含糊”、失语”描述。
（12）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。
（13）专科情况：主要记录与专科相关的视力情况，眼部症状。
2、护理重点通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、患者安全、专科护理以及其他方面。
护理表格写法
护理表格是病员住院期间治疗、护理、各种检查及临床观察的记录，是病历的重要组成部分，是临床工作的第一手资料，是卫生医疗单位的统计资料，也是法律上的原始资料。
护理表格的书写原则：1、要认真具体全面地进行记录。
2、要用医学术语，措词恰当，文字简练。
3、要用钢笔书写，字迹工整，不得随意涂改。
4、记录必须准确及时，有页数。
5、逐页填全楣栏项目，签全名。
一、体温单填写法：1、体温单的各楣栏、日期、时间、页数用蓝黑墨水钢笔依次填写。
病区数字一律用汉字“一”“二”“三”书写，如“内二”。
入院日期写“X()年—X(月)—X(日)”。
床号、住院号用阿拉伯数字“1、2、3”书写。
如有转科、搬床等，用“→”表示。
如“内→外”表示由内科到外科，“5→6”表示由5床搬到6床。
如有两次以上转科、搬床等，可在第一次转科、搬床记录的上方加写，如“外→妇，内→外”，表示第二次转科由外科转到妇科。
2、日期，每页第一日写月、日，其余6天不写月、只写日，如六天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日其后仍写日。
3、时间栏以下全部用红油笔填写。
在42℃-40℃之间用红油笔在相应时间格内纵向填写，如入院×时×分，转入、出院不写时间。
入院手术、分娩、死亡时间用二十四小时时间填写，如入院十四时二十分。
4、若需记录脉搏短绘表，则在心率与脉率之间用红油笔画斜线填满。
5、如体温“不升”，紧靠35℃横线以下用蓝油笔纵向填写“不升”字样。
6、如病员外出未归，紧靠35℃横线下用蓝油笔划“Δ”表示外出。
7、大小便记录单位为“次/24小时”，单位不写，仅写次数。
灌肠用“E”表示，“0/E”表示灌肠后无便，“1/E”表示灌肠后排便一次，“1，1/E”表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。
大小便失禁均用“※”表示，导尿用“C”表示，“200/C”表示导出尿液200ml.8、总出入液量、血压、体重不写单位。
9、大手术后每四小时测量体温一次，连续三日。
护理表格单写要求
护理表格单书写要求根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件及广东省卫生厅出版的《临床护理文书规范》的要求，结合本院专科实际情况，制定本院护理表格单书写要求。
体温单一、眉栏及日期、日数、时间的填写1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。
入院日期的填写格式为年-月-日，例如：2011-11-30。
转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭头“→”并写上转至的科室/床。
例如，患者从综合一区转至综合二区，表示为：科室：综一→综二，床号：9→15.2、日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如：2011-11-30），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。
3、住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。
4、手术后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始计数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。
5、时间：体温单绘制一般4h为一间隔。
上午、下午隔开。
二、40℃横线以上的内容填写（用红笔填写）在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。
三、40℃横线以下的内容填写1、体温记录法（1）体温每小格0.2℃.（2）体温用蓝签字笔填写，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
（3）相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。
（4）物理降温30min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制需将体温变化情况记录在“护理记录单”中。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
各类护理表格汇总
护理表格（2013年1月修订）目录护理信息上报类 1护理不良事件登记及讨论分析记录 (1)高危患者信息上报表 (3)会诊及皮肤问题上报类 4护理会诊申请表 (4)皮肤问题报告表 (5)压疮情况报告表 (7)难免压疮申请表 (9)压疮进展评估表 (10)护理质量评价记录类12护理质量专题讨论会记录表 (12)护理部参与临床科室例会记录表 (13)护理交接班质量评价表 (14)护理质量持续改进自查月报表 (15)护理查房记录类 17护理业务查房记录表 (17)护理教学查房登记表（护理部用） (18)典型案例护理查房评分表 (19)护理教学操作示范评分表 (20)护理小讲课评分表 (21)护理疑难病例讨论记录表 (22)护理技术培训和考核记录 (23)护理理论培训和考核记录 (24)夜班资格准入类 25规范化培训护士夜班准入申请表 (25)专科小组学习类 28专科小组护理查房记录 (28)专科小组联络员培训和考核记录 (29)联络员培训签名及考核表 (30)专科小组培训和考核记录 (31)护理个案登记表 (32)护理信息上报类护理不良事件登记及讨论分析记录运送中病情变化处理不当引起医疗投诉/纠纷、误吸/窒息、坠床、跌倒、走失、自杀、猝死、非计划性导管脱出/拔出、识别患者错误、执行医嘱错误（给药错误/输血错误/治疗错误等）、咬破体温表、咽入异物、医源性损伤（烧伤、烫伤等）、其他项目（填写具体内容）高危患者信息上报表会诊及皮肤问题上报类护理会诊申请表皮肤问题报告表说明：1、皮肤问题包括皮肤病、皮肤皲裂、擦伤、烧伤、烫伤、抓伤、糜烂、过敏、炎症等各种非压疮的皮肤不完整或其他情况。
需上报的主要是发生在压疮好发部位的皮肤问题。
其他部位的可不上报。
主要在护理记录中描述清楚。
2、上报时需附照片。
图片拍摄要求：①拍摄整体位置图：以便于确认部位；②拍摄局部图，请采用：微距离格式（花朵图形标志），不用闪光；3、科室管床责任护士进行初步评估，护士长鉴定后填写该表24h内上报护理部。
整体护理使用的各种表格
第六篇整体护理使用的各种表格一、整体护理表格的设计和使用原则：⒈能及时准确反映病人情况；⒉有保存价值；⒊有法律依据作用；⒋操作简便、省时、省力。
要改变过去记录繁琐、“流水帐”式和耗费很多时间和精力且无保存价值的弊端。
二、整体护理使用的各种表格：（一）基本表格病人入院基本资料评估表科别：病室：床号：住院号：一、一般资料：姓名性别男女年龄职业民族籍贯婚姻文化程度联系地址电话入院时间入院方式：步行扶行轮椅平车担架背入入院诊断入院原因（主述+ 简要现病史）既往疾病史（医疗诊断+ 时间+ 是否治愈）家族史：高血压病冠心病糖尿病中风肿瘤病癫痫精神病传染病其他目前用药情况：二、日常生活规律及自理程度：注：日常规律用“U”=Usual表示，目前状况用“A”=Actual表示，没有差别的打“√”。
⒈饮食形态基本膳食：普通饭软饭半流食天流食天禁食天膳食搭配：平衡膳食高蛋白高碳水化合物高脂高维生素素食治疗饮食忌食其他食欲：正常增加亢进天/ 周/ 月下降/厌食天/ 周/ 月近期体重变化：无增加/ 下降kg / 月咀嚼困难：无有（原因持续时间）吞咽困难：无固体液体（原因持续时间）⒉睡眠 / 休息形态休息后体力是否容易恢复：是否（原因）睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦失眠辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境其他⒊排泄形态排便：次数性状量正常 / 便秘 / 腹泻便失禁造瘘口（类型能否自理）应用缓泻剂：无口服灌肠栓剂其他排尿：次 / 天颜色性状量尿失禁尿潴留夜尿症（次 / 夜）排尿迟缓尿路结石尿路感染尿频尿急尿痛留置尿管膀胱造瘘⒋健康感知 / 健康管理形态吸烟：无有（年支 / 日已戒年）嗜酒 / 酗酒：无有（年两<ml> / 日度已戒年）药物依赖 / 药瘾 / 吸毒：无有（名称年剂量/日）明显不健康的表现：无皮肤污秽口腔卫生差慢性咳嗽经常感染衰弱无力情感脆弱其他⒌日常活动及自理情况自理能力：全部进食沐浴/卫生穿着/服饰入厕床上活动身体移动行走爬楼梯购物烹饪家庭管理/持家辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查：T ℃ P 次 / min R 次 / min BP KPa 身高 m 体重 Kg⒈神经系统意识状况：清醒意识模糊嗜睡昏睡谵妄昏迷定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言能力：清楚含糊语言困难失语⒉皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染花斑其他皮肤湿度：温凉热冷皮肤干燥程度：正常干燥潮湿多汗其他皮肤弹性：正常松弛紧张完整性：完整皮疹出血点破溃脓疱疖肿皮下结节环行红斑瘢痕褥疮（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度：部位/范围）眼睛：清澈流泪充血分泌物多干燥白斑口腔粘膜：正常充血点溃疡糜烂破损干燥伤口外观：敷料清洁干燥渗出物分泌物红/肿缝线反应（部位/范围）⒊呼吸系统节律：规则潮式呼吸间歇呼吸深长呼吸 / Kussmaul呼吸其他呼吸困难：无轻度中度重度极度（表现）咳嗽：无有痰：无容易咳出不易咳出吸痰（颜色量粘稠度）吸氧：无鼻导管鼻塞面罩氧流量 L / min（氧浓度 L% ）呼吸音：清晰干罗音湿罗音呼吸音低（部位）气管插管：无经口经鼻气管切开呼吸方式：自主呼吸机械呼吸简易呼吸器辅助呼吸其他⒋循环系统心律：规则心律不齐（性质）心率：次 / min 脉短绌水肿：无指凹性非指凹性下垂性（部位 / 程度）脱水：无轻度中度重度足背动脉搏动：正常减弱 / 消失：左 / 右 / 双侧其他⒌消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数量 ml ）嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位 / 性质）腹部：软硬压痛 / 反跳痛肌紧张可触及包块（部位 / 性质腹围 cm）肠鸣音：次 / min 正常亢进减弱消失引流管：无类型流液（颜色性质量 ml ）造瘘口：无胃造瘘空肠造瘘结肠造瘘肛周：无异常皮肤发红肛裂外痔其他⒍性 / 生殖系统月经：正常紊乱痛经绝经月经量过多外阴：正常红肿脓肿毛囊炎瘙痒女性：乳房改变怀孕阴道分泌物过多其他⒎肌肉骨骼系统发育情况：正常异常活动能力：自如借助器械床边活动卧床（自行翻身/协助翻身）活动耐力：正常容易疲劳步态：稳不稳医疗 / 疾病限制：医嘱卧床持续静点石膏牵引瘫痪（偏/单/截/交叉瘫）其他：⒏认识 / 感受形态视力：正常远/近视视野缺损/偏盲夜盲幻视复视白内障青光眼失明：左 / 右 / 双侧辅助设备：眼镜听力：正常耳鸣幻听重听耳聋：左 / 右 / 双侧辅助设备：助听器味觉：正常减弱缺失味觉改变触觉：正常障碍：部位嗅觉：正常减弱缺失幻嗅眩晕：无有（性质 / 表现）感觉异常：无有思维过程：正常注意力分散记忆力下降思维混乱精神恍惚异常出神有强迫性行为其他四、心理社会方面：⒈自我感知 / 自我概念形态情绪状态：镇静悲哀易激动焦虑恐惧孤独沮丧欣快敌意无反应（描述）心理感受：害羞负罪感无用感无能为力孤独无助感自我否定（描述）⒉角色 / 关系形态就业状态：固定职业短期丧失劳动力长期丧失劳动力失业角色问题：无角色概念冲突角色行为冲突缺乏角色知识否认角色（描述）社交：孤独感被遗弃感希望与更多人交往语言交流障碍（描述）⒊应对 / 应激耐受形态住院顾虑：无经济问题自理问题其他近期事件：无丧失应激承担新角色主要生活方式改变其他应对能力：较强调节障碍无法作出选择对应机制不恰当无力应对（描述）应对方式：逃避现实否认明显问题/弱点推卸责任寻求促进健康的信息（描述）应对效果：问题解决适应新角色不能满足角色期望应对的效果（描述）家庭对患者的健康需要：忽视不能满足能适应（描述）⒋价值 / 信念形态宗教 / 精神信仰：无有信仰困惑：无有专业护士（签名）护理诊断/ 问题表科别姓名病室床号住院号护理记录单科别姓名病室床号住院号备注：内容要根据问题的原因，采取措施达到。
护理记录单填写规2016.1.1
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入 我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理， 一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内 容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型 （血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7Am），并记录在体温 单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录， 必须经本院合法执业护理人员审核后签名。
护理_质量检查登记表格模板
表 1 基础护理（危重患者）质量检查登记表注：1、七知道：一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）、主要病情、观察重点、主要辅助检查的阳性结果、诊治及护理措施、饮食和营养状况、心理及健康指导要点。
2、出入院护理包括：入院介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士、病房环境、住院相关制度；出院做好出院指导及床单位终末处理。
3、以患者为单位评价≥95 分为合格检查人：科室年月日表 2 、护理风险（跌倒、坠床）防范质量检查表科室：年月日注：以病区为单位评价，≥95 分为合格检查人：表 3 整体护理质量检查登记表科室年月日检查人：word 可编辑.表 4 消毒隔离检查登记表年月日科室注：细菌培养结果指化验室报告结果检查人：注：合格分大于或等于 95 分 检查人：word 可编辑 .表 5 病区管理质量检查登记表年月日科室科室年月日注：①以页为单位评价≥95 分为合格②凡无缺陷者只登体温单总页③本表一页不够者可续页检查人：科室年月日注：①以页数为单位评价≥95 分为合格② 一页不够可续页检查人：表7--2 其他护理文书质量检查登记表科室年月日每份≥95 分合格检查人：表9 急救物品检查登记表科室年月日检查人：注：1、气管切开包必备科室：神经内科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护病房、神经外科2、急诊科必备：腹穿包、胸穿包、导尿包、深静脉穿刺包/留置针、清创缝合包、接生包、抢救包（内有开口器、舌钳、压舌板）、除颤仪、心电监护仪、洗胃栅、呼吸机（含气管插管全套物品）表10 各种登记本检查登记表科室年月日注：以科室为单位检查检查人：表11 执行护理核心制度登记表注：1、护理部检查以病区为单位综合评价2、科室检查以个人为单位检查人：表13 病区护士长工作考核登记表姓名：科室检查时间：年月日。
护理表格书写规范
XXXX医院护理文件书写规范一、基本要求（一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
（二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。
（三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。
（四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。
（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。
（七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。
（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。
（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。
（十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。
语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
二、护理文件书写规范（—）体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。
体温单的书写要求1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色签字笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
床号更改应用箭头表示。
3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
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• 1、眉栏部分用蓝黑墨水笔填写完整，包括科室、日期、页码。时间 患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、初生、病危、病 重、死亡。
• 2、书写顺序：先写离开患者（出院、转出、死亡）再写进入患者 （入院、转入、）最后写本班重点患者（手术、分娩、危、重患者） 出院患者与入院患者之间要空一格。
• 3、统一格式：出院患者要写床号，姓名、因什么病（诊断）治愈或 好转或未愈于何时出院。如;2床，李四，因阑尾炎治愈于10:00出院。
脉搏、呼吸、血压），主诉、症状、体征。 • 2、患者的意识分为(清楚、嗜睡、模糊、昏
睡、昏迷、谵妄。不能写神志不清)心理状 况，瞳孔（双侧是否等大等圆，直径约25mm、对光反射灵敏度）、饮食、睡眠、 大小便（是否有失禁）、出入液体量。 • 3、患者的卧位、皮肤、各种导管的护理及 活动等的变化等。
几种情况下护理记录单 的记录内容
护理文书书写
• 一般患者护理记录具体记录内容： • 1、患者的病情及动态变化：包括病人的生
命体征，主诉、症状、体征、神志、心理 （情绪）、饮食、睡眠、大小便和活动等。 • 2、特殊治疗、护理的措施和效果。 • 3、患者的突发事件：如坠床、留置针脱落、 失踪、自杀及伤人倾向，请假或未请假外 出未归等。 • 4、根据医嘱记录出入液量。
• 普通患者入院要写“新”床号、姓名、性别、年龄，因什么病（诊断） 于何时入院。
• 4、对危、重患者首先要在第一栏写生命体征，再在下一栏写意识、 病情动态、特殊治疗及护理措施。交代下一班要严密观察的病情变化 情况。在诊断栏写出诊断，“新”“手术”“分娩”“危'"重”等字 样。
病室日志的书写
• 眉栏部分要填写完整包括（科室、日期) • 具体内容：实际开放床位（一个科室要统一）、原有人数、入院人数、
• 医嘱单分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱、（又分为长期备用医嘱和临时 备用医嘱）。
• 长期医嘱有效时间在24小时以上，至医生停止方为失效。 • 临时医嘱有效时间为24小时内，有的需要立即执行，一般只执行一次 • 长期备用医嘱（如：哌替啶50mg肌注，q6h,）临时备用医嘱为12小时内有效，
（如：测血压q2h×4，） • 医嘱处理原则：1、先执行，后转抄。2、先急后缓，3、先临时，后长期，4、
护理文书书写
• 危重患者护理记录 • 是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院
期间护理过程的客观记录。危重患者护理 记录，应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者的姓名、科别、住院病历号、 床位号、页码，记录日期、时间，病情观 察、护理措施和效果、护士签名等。
护理文书书写
• 危重患者护理记录单具体记录内容 • 1、患者的病情变化：包括生命体征（体温、
他科转入、出院人数包括（死亡人数)转往他科、今天留院人数。 • 入院患者只填写床号和姓名。 • 出院患者要填写床号、姓名、治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡）
非病人注明（已产、未产）出院，住院天数。 • 转入病人要填写床号、姓名、何科转入。转出病人要填写床号、姓名
转往何科。 • 填表人要签全名。
医嘱单的书写
体温单单书写
• 体温单 • 书写注意事項： • （1）新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少記录4次，如住院3天后
无异常变化可改为每日記录一次。 • （2）发热病人每4小时记录一次,体温正常3天后可改为每日記录一次； • （3）血压于入院时记录一次，以后根据医嘱和需要测量记录。 • （4）体重为每周记录一次。
Hale Waihona Puke 体温单单书写• （3）住院天数用蓝黑墨水笔填写，手术或分娩后 日数，次日为术（或分娩）后第一日，填写“1”， 以后依次类推。填写至14天。此期间如有第二次
手术，应在手术当日填写手术“Ⅱ-0”;次日为 术后第一日，填写“1”，以后依次类推， 填写至14天。
• (4)在体温单42℃ -40℃之間相应時间格内，用蓝 黑墨水笔纵行填写入院、转科、手术、分娩、出 院、死亡，特殊用药。如果时间与体温单上的整 点时间不相符时,填写在靠近侧的时间栏内,如十三 时入院,则填写在十四时.体温不升时在35℃以下 填写“↓”
五种护理表格书写规范
活龙坪乡中心卫生院 护理部
护理文书书写
• 护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重 要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有 关法律上的重要资料之一。完整准确的护理記录 是诊断、治疗、护理的重要依据，有着重要的价 值。因此，护理人員一定要认真做好各项护理文 书的书写和記录。
• 9、实习学生应在老师的指导下书写，并经老师审 阅修改后签名。
记录要求
• 10、抢救护理记录应按时间顺序准确的记 录患者的生命体征、实施的具体抢救措施、 停止抢救时间等。如不能随时记录的必须 在抢救工作结束后6小时内据实补记，记录 时间应具体到分钟。
• 11、以上所有记录均应具体到分钟。
交班报告书写
• （1）患者入院后首次护理记录的内容：入 院时间、方式；生命体征、主要病情（主 诉、症状、体征）；护理级别、饮食；主 要治疗原则和处置情况。
• （2）患者入院不足24小时出院或死亡者， 应记录住院时间内的病情变化、护理经过、 抢救措施、出院或死亡的时间等。
几种情况下护理记录单 的记录内容
• （3）患者转科时，转出科室要有简短的小 结，转入科室应延续原护理记录单进行记 录。
如何书写护理记录单
• 1、运用护理程序对患者的病情、心理状况 进行全面评估，客观真实的记录你所做的。
• 2、了解标准，执行标准，自觉的用标准 进行自我质量控制。
• 3、加强专业知识及相关知识的学习，拓 宽知识面，掌握病情变化的规律，增强观 察病情变化的能力。
如何书写护理记录单
• 4、加强责任心，经常巡视病房,与病人进行 沟通，了解病人的生理及心理反应。 5、提高法律和自我保护意识，认真的对待 护理记录单的书写。 6、加强语言文字修养，提高写作能力。
记录要求
• 1、护理记录单所有项目均用蓝黑墨水笔书 写。
• 2、一般患者和危重病人首次记录，均应在 当班完成，不能交下一班或责任护士补充 记录。
• 3、护理记录原则上患者病情变化随时记录 • 4、病情记录要客观、真实，及时完整，内
容简明扼要，准确反映患者在住院期间的 病情变化及护理过程。 • 5、记录时要使用医学术语。
• （4）患者出院时，应记录治疗及护理后的 疾病转归。
手术护理记录单
• 手术护理記录单是巡迴护士对手术患者 在 手术过程中对护理情況及所用器械、敷料 的記录，应当在手术结束后即时完成。手 术护理记录应当另页书写，内容包括患者 姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、 术中护理情況、所用各种器械和敷料数量 的清点核对、巡迴和手术器械护士签名， 术前访视情况等
• 护理文书包括：（体温单、护理记录单、医嘱单、
交班报告、病室日志）五种。
体温单书写
• 楣栏項目书写内容： • （1）用蓝黑墨水笔填写：患者姓名、性別、
年龄、科室、床号、入院时间、住院号； • （2）日期栏用蓝黑墨水笔填写，每页第一
日应写年、月、日，其余只填日，如在其 中遇到新的月份或年度，应写明月、日或 年、月、日。
记录要求
• 6、书写字体应工整，语句通顺，页面清洁。书 写中出现错误时应用同色笔在错误字上画双线， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。
• 7、护士长应经常检查护理记录单的书写质量并进 行必要的修改，修改后用红笔签名，并注明修改 日期。
• 8、未注册护士不能书写护理记录单，特殊情况下 书写的记录应由注册护士或护士长审修签名。