护理文件书写规范
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
护理文件书写规范
护理文件书写规范随着医疗健康事业的发展，护理工作扮演着越来越重要的角色。
护理文件作为护理工作中的一部分，起到记录、传递、交流和评估护理过程的重要作用。
在护理文件的书写过程中，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性、保密性和可读性。
本文将介绍护理文件的书写规范，帮助护士提高工作效率和护理质量。
一、书写工具护士在书写护理文件时，应使用合适的书写工具，如黑色或蓝色签字笔、钢笔或者激光打印机。
避免使用红色墨水或者铅笔等容易褪色或模糊的工具，以确保文件长时间内保存的清晰和可读性。
二、书写格式1. 护理记录单的填写护理记录单是护士记录和交流护理信息的重要工具。
在填写护理记录单时，应按照规定的项目进行填写，确保每个项目的准确性和完整性。
同时，应避免使用缩写和口头化语言，以免产生歧义或误解。
如果必须使用缩写，应使用已经统一规定的标准缩写，以确保信息的一致性。
2. 时间的书写在护理文件中，时间的书写十分重要。
应使用24小时制，准确记录护理操作的开始和结束时间。
避免使用模糊的时间词汇，如"刚刚"、"一会儿"等，应使用具体的时间点或时间段，确保信息的准确性。
3. 语言的书写护理文件的书写应使用准确、简洁的语言。
避免使用口头化的词汇或者俚语，以免产生歧义。
尽量使用专业术语和事实陈述，避免主观评价或个人情感的表达。
另外，在书写过程中要注意语法和拼写的正确性，以确保信息的准确性和可读性。
4. 签名和注名护理文件中的签名和注名是护士对护理工作的认可和责任的表达。
护士在填写护理文件时，应在每一次护理操作或者记录的后面签名并注明日期。
签名应清晰、易读，并且与医院或机构的护理签名规定一致。
三、信息的保密性护理文件中包含着患者的个人和隐私信息，护士在书写护理文件时，要认真遵守机构的保密制度。
在书写过程中，应确保文件的保密性，避免将患者的个人信息暴露给未授权的人员。
同时，护士还应妥善保存和处理护理文件，以确保信息的安全性。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。
为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。
一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。
采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。
使用医学术语，避免使用方言或俗语。
书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。
护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。
二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。
护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。
护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。
其他信息：特殊情况、重要告知等。
三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。
文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。
每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。
根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。
文件应有页码，页码应当连续、清晰。
四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。
不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。
在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。
任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。
对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。
五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。
护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。
定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。
对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。
在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。
六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
医院护理文件书写规范
医院护理文件书写规范第一章基本要求第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第三条护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
第二章体温单的书写内容及要求第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条书写要求（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。
手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、护理文件书写基本要求（1）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。
文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。
（2）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（3）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
（4）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士\未注册护士。
进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。
（5）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原纪录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
（6）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况（1）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。
（2）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。
（3）填写：“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。
若在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
（4）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。
如果在第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
护理文件书写规范
4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的 表示式举例如下：入院或手术 - 九时 三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并 列注明分娩时间，如分娩双胎，在 相应时间段内记录：分娩 - 九时三十 分，在下一时间段内记录：分娩 - 九 时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱 临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书 面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签 名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医 嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士， 如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且 要继 续评估，并在后面相应的阳性体征项目 的“口”里填写“√”或者在后面的横线 上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线 上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详 细写明药名及剂量。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
护理文件书写规范
护理文件书写规范
（一）护理文件书写的内容应客观、真实、准确、及时、完整。
（二）各种护理文件除特殊规定外，一律使用黑色中性笔书写。
（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用规范汉字，杜绝错别字。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过
3个字。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理记录时用红笔，在错误处画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。
并保持原记录清晰、可辨。
（五）护理记录中不允许有空行。
记录人必须是执行人，任何情况下不得替别人签名。
（六）因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（七）护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。
（八）一旦发生医疗纠纷时，应及时按护理文件管理规范要求封存病历。
（九）护理文件书写时间一律用24小时制。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则一、引言护理文件是医疗机构和护理团队为了规范护理工作、提高护理质量而制定的一系列书面文件。
本细则旨在规范护理文件的书写，确保护理工作的准确性和连续性，提高患者护理的安全性和效果。
二、文件命名规范1. 文件名称应简明扼要，能够准确反映文件内容，避免使用模糊、不明确的词汇。
2. 文件名称应使用中文，不得使用外文或缩写。
3. 文件名称应包含文件类型和主要内容关键词，便于查找和归档。
三、文件格式要求1. 文件应使用标准的A4纸张，字体应清晰可辨，字号建议使用12号宋体。
2. 文件应使用黑色墨水打印，不得使用彩色打印。
3. 文件应使用单面打印，不得使用双面打印。
4. 文件应使用规范的页眉和页脚，包括文档标题、页码和日期等信息。
四、文件内容要求1. 文件应包含以下基本信息：- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
- 文件标题：准确反映文件内容的简明标题。
- 文件编写者：护理人员的姓名和职称。
- 文件日期：文件编写的日期。
2. 文件内容应准确、详细地描述护理工作的实施过程，包括但不限于以下内容：- 护理目标：明确护理工作的目标，如疼痛缓解、伤口愈合等。
- 护理措施：具体描述采取的护理措施，如体位翻转、药物给予等。
- 护理评估：记录护理工作的效果，如患者症状改善情况、体征变化等。
- 护理计划：根据评估结果，制定下一步的护理计划，如调整药物剂量、更换敷料等。
- 护理总结：对护理工作进行总结，评价护理效果，提出改进意见。
3. 文件应遵循护理工作的规范和标准，如按照医嘱执行、遵循手卫生操作等。
4. 文件应注意保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息。
五、文件审核和签署1. 文件应由责任护士审核，确保文件内容准确无误。
2. 文件审核人应在文件上签署审核意见和日期。
3. 文件应由责任护士签署，确认文件内容的准确性和完整性。
4. 文件签署人应在文件上签署姓名、职称和日期。
六、文件保存和归档1. 文件应按照医疗机构的规定进行归档和保存。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件书写规范护理文件是病历的重要组成部分，记录了护士对患者住院期间护理过程的客观描述。
护理文件包括体温单、医嘱执行单、入院护理评估、临床护理记录单、患者风险评估单等。
护理文件书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整。
同时，应当使用蓝黑色墨水，使用中文及医学术语，通用的外文缩写可以使用。
文字工整，字迹清晰，表述准确，修改手写文书应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹，同一页面修改不得超过3处，每处不超过5个字。
护理文件应当按照规定的内容进行书写，并有相应护士注明日期并签全名，签名要清晰，可辨。
实、培训、进修及试用期护士书写的护理文件，应当经过执业护士审阅、修改并签名。
因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应当具体到分钟。
并注明抢救完成时间和补记时间。
记录日期采用公历制，按年月日顺序书写，时间记录采用24小时制。
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩）、转科或死亡时间、出入量、血压、体重等。
填写时，眉栏各项包括姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水填写。
填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需要填写完14天，而是在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术第一日，再填写至14日。
三次以上手术以此类推。
在40—42℃间相应时间格内，用红墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间，如“入院于九时三十分”，转入时间由转入病区书写。
XXX to take leave from the XXX and have the nurse indicate "leave" in blue or black ink at the 10-15th breath line on the temperature chart。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件的书写规范在医疗领域中具有重要的意义，因为它直接关系到病人的安全和医疗质量。
本文将介绍护理文件的书写规范，包括书写要求、格式规范以及常见错误等内容，帮助护士提高书写质量和工作效果。
一、书写要求1. 确保准确性：护理文件应准确记录病人的病情、护理过程、治疗效果等内容，避免出现错误或遗漏。
医学术语应使用正确，不应存在模糊或引起误解的表述。
2. 规范性：护理文件应按照规范的格式编写，统一使用规定的缩写和符号。
所有信息需依照实际操作进行填写，不得敷衍了事或随意涂改。
3. 可追溯性：护理文件应能够确保信息的追溯性，方便他人了解相关情况。
记录的时间、日期、签名等信息应清晰可辨。
二、格式规范1. 文件标题：护理文件的标题应明确地表明病人的姓名、住院号、病区、床位号等信息，以便快速定位。
2. 文件头部：文件头部应包含病人基本信息，包括姓名、性别、年龄、入院时间等。
同时，还应写明护士的姓名或护士站的名称。
3. 相关部门和主诉：根据病人情况，需写明他的诊断科室以及主要病症和症状，如“急诊科就诊主诉：全身乏力、发热”。
4. 护理措施：具体描述护理措施的过程和方法，包括测量生命体征、给药情况、护理操作等内容。
时间和频次需准确填写。
5. 治疗效果评估：根据护理措施的实施，记录病人的治疗效果和身体状况的变化，如体温下降、血压恢复正常等。
6. 护理计划：针对病人的具体情况，制定合理的护理计划，包括护理重点、方法和目标等内容。
需要说明计划的可行性和实施时间。
7. 责任签名：护理文件结束时，需由相关责任护士签名和日期，确保记录的真实性。
其他涉及到护理的医务人员也可以在文件中签名表示确认。
三、常见错误1. 填写不规范：护理文件中使用的缩写和符号应该符合标准规定，不得使用自创词汇或个人习惯。
2. 遗漏关键信息：护理文件应全面记录护理过程中的关键信息，如用药剂量、护理操作具体步骤等。
遗漏的信息可能导致后续护理不完整或出错。
护理文件书写规范
汇报人： 2023-11-26
目录
• 书写基本规范 • 日常护理记录 • 交接班记录 • 护理计划与总结 • 特殊护理记录 • 护理文件的管理与使用
01
书写基本规范
文字规范
01
02
03
文字准确
必须使用规范汉字，避免 错别字和异体字。
字体清晰
字体要清晰、易读，避免 使用连笔字和草书。
描述准确
对患者的症状、体征、护理措施等 描述要准确、清晰。
用语规范
使用医学术语和规范用语，避免口 语化和歧义。
02
日常护理记录
记录内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
生命体征记录
体温、脉搏、呼吸、血压等。
饮食记录
饮食种类、进食量、进食时间等。
记录内容
01
02
03
04
液体摄入记录
饮水量、饮用水时间等。
饮食护理
记录患者的饮食种类、进食量、进 食时间等。
03
02
意识状态
记录患者的意识状态，包括清醒程 度、是否昏迷等。
皮肤护理
记录患者的皮肤状态，以及是否需 要进行皮肤护理。
04
新生儿护理记录
出生情况
记录新生儿的出生时间、体重、身长、阿普加评分等。
喂养情况
记录新生儿的喂养方式、每次喂养的量、喂养时间等。
字号适中
字号要适中，不宜过大或 过小。
格式规范
格式统一
文件格式要统一，如使用 规范的Word文档格式。
排版整齐
文档排版要整齐、美观， 标题、正文、表格等要按 顺序排列。
页边距合适
页边距要适中，不宜过大 或过小，以保证文档美观 。Fra bibliotek内容规范
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
其中包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
书写护理文书的基本要求如下：1.护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单体温单是护理文书的重要组成部分之一。
书写体温单的基本要求如下：1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日。
如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内，用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。
除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文件书写规范
余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表 示，
搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2 次。
C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温， 绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天， 体温恢复正常后改为每天测量2次
（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35 ℃线 以下相应纵格内。
（6）体温≥39 ℃，须采取降温措施，物理或药物降温
蓝黑钢笔打斜线封上。 6、输血病人要认真观察、并按输血安全护理单进行逐项 记录。 7、重症护理记录每日由护士长审核书写质量并签字，及 时纠正书写中存在的问题。 五、病史交接报告 1、填写楣栏及表格上所列的项目：病人总数、入院、转 入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重病人数。 2、交班顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死 亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 3、书写内容、格式正确，字迹清楚、无错别字，无涂改、 签全名。 4书写：日间蓝黑钢笔，夜间红墨水笔书写。
四、一般科室病重（病危）患者记录记录 用于一般科室所有患者的护理记录单 1、新入院、术前、术后当日需每班记录。详细记录患者 围手术处置流程，定期开展围手术期护理评价，改进相关 工作。 2、住院病人首次护理记录内容:入院诊断。进入病室方式、 主诉本次如愿主要的症状），与本次疾病有关的阳性体征、 既往重要病史（尤其是过敏史），专科疾病观察要点、主 要治疗护理措施。 3、有特殊病情变化的、各种特殊治疗、处置的要及时记 录。 4、记录要简明、扼要，体现连续性及专科护理特点。 5、白班（8:00~17:30）使用蓝黑钢笔、夜班（17:30~次 晨8:00）使用红钢笔书写。护理记录单出院或转科应用蓝
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
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护理文件管理规2016年4月修订..护理文件书写管理办法1.护理质量与安全委员会依据《省护理病历书写基本规》，制定我院护理文件书写要求、规及考核标准。
2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。
3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。
4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。
5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。
护理文件书写要求及规一、基本要求1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规的原则。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。
2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的容不在记录中体现）。
4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。
操作人员对本人身份标识的使用负责。
5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。
修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改容用括号标注保存历次修改痕迹。
6.护理记录书写主要容必须与医生病历记录相吻合。
7.每次护理记录后护士应签全名。
二、书写时间及频次要求1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时完成。
2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班完成。
..3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。
4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。
5.手术（含介入手术）患者术前评估单要求术前4小时完成评估并记录。
术后回房即刻评估并在2小时完成记录。
6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。
7.交班报告要求本班完成。
8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。
生命体征至少每4小时测量并记录1次。
9.监护记录每小时记录1次。
10.全麻术后、一级护理患者术后连续3天每班记录。
术后二级护理、介入术后患者连记三班。
其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。
11.体温单、医嘱单等详见具体要求。
三、护理文件种类1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。
2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。
具体有一般/重症护理记录单、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。
3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。
4.体温单5.医嘱单6.护理计划7.交班报告四、各种记录具体书写要求（一）入院评估单1.患者入院护理评估应由责任护士在患者入院2小时完成。
遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时完成。
2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。
..3.评估容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。
4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏。
6.一般资料：①、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。
②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。
③依据评估结果在选项容前“□”打“√”；在相应空格记录相应数字；通过下拉菜单进行选项。
④需要描述的容填写在相应的空格。
7.生命体征：将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格,异常情况要具体描述。
8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有多种疾病，需依次填写在不同的空栏。
有手术史，要写明具体手术名称。
有过敏史者,要在相应栏写明，不包含在药物及食物的，填写在其他项。
9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。
10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。
11.皮肤与排泄：皮肤（异常时要具体描述部位、程度、大小）。
12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“》”符号，进入到相应的评估单进行评估，评估结果将自动显示在相应的评估项目。
有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。
（二）风险评估单跌倒坠床危险因素评估1.护士依据《跌倒坠床危险因素评估表》对新入院患者进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），在2小时完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。
2.评估标准：评分1-2分为低度危险，≥3分高度危险；监护室评分≥6分为危险，≥10分为高度危险；儿童评分0分为无危险，1-2分为低度危险，≥3分高度危险。
3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。
更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。
4.患者出现下列情况时需再次完成评估：..①转入患者、病情变化（如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）；②使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时；③跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评；④存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评；无危险且病情稳定患者不需复评。
5.评估表填写齐全后责任护士须签全名●压疮风险评估1.护士依据Braden评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在2小时完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。
2.评分标准：15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁，15-17分）；评分13-14分为压疮发生中度危险；BradenScale评分≤12分为高度危险。
3.Braden计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。
4.压疮风险再评估：低度危险每周1次；中度危险3天1次；病情危重者和评分≤12分者每日复评。
病情变化者及时复评。
5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。
●深静脉血栓评估1. 高风险科室（骨科、ICU、神经科、神经外科、妇科、产科）护理人员依据《VTE风险评估表》对的每位住院患者进行VTE风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行VTE风险评估。
首次评估应在本班完成。
2.评分标准：0分为无危险，1分为低度危险，2-4分为中度危险，5-8分为高危，≥9分极高危，3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。
4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。
5.评估表填写齐全后责任护士须签全名●导管脱落危险因素评估1.护理人员依据《导管脱落危险因素评估》对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。
2.首次置管患者，院外或转科带管患者2小时完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。
3.评分标准：分值＜5分为无危险；5-7分为低度风险；≥8分为高度风险。
4.评估≥5分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，责任护士采取预防非计划性拔管措施。
5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评..6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
（三）导管情况评估表1.护理人员依据《导管情况评估表》对每位患者留置的导管情况进行全面评估。
评估的主要容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。
2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。
3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。
各种导管置入、换管、拔管时要有记录。
4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为cm。
引流量单位ml，引流的总量默认为24小时，如不足24小时，应在引流量之前注明合计时间。
5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为H高危导管，M中危导管，L低危导管。
例如：导尿管应写L1，其他按医嘱时间相应填写。
6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏填写“1”即可。
（四）自理能力评估单1.护理人员依据《自理能力评估表》对每个患者要进行自理能力评估。
首次评估在入院2小时完成。
首次评估后将分值体现在入院评估单中。
2.评估标准：≤40分为自理能力重度依赖，41-60分为自理能力中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。
3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后3天每日复评。
4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
（五）疼痛评估单1.护理人员依据《疼痛评估表》对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具（文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺），同一患者使用同一种评估工具。
首次评估应在2小时完成，将分值体现在入院评估单中2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。
3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“□”打“√”，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格。
4.评估频次：没有疼痛的患者仅入院当天评估一次；中度以下疼痛每天两次，时间为2Pm、 8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。
5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。
6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。
..（六）术前评估单1.护理人员依据《术前评估单》对择期手术患者进行术前评估，在术前4小时完成。
2.按评估单的各项容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。
依据评估结果在选项容前的“□”打“√”，需要概要描述的容填写在相应的横线上。
3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位；药物皮试结果阴性应注明药物名称等。
4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描述5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。