护理文书书写规范最新版本
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范护理文书书写规范是指在护理工作中，护理人员需按照一定标准和要求来书写各类护理文书，以确保护理记录的准确性、完整性和规范性。
以下是关于最新护理文书书写规范的一些介绍：一、书写规范要求：1.书写清晰、工整：护理人员在书写护理文书时，应使用工整的字迹，字迹清晰可辨，不得使用潦草或模糊的字迹。
2.使用黑色或蓝色水笔：护理文书应使用黑色或蓝色水笔书写，以提高可读性和稳定性。
3.字迹规范：护理人员应注意书写字迹的大小和形状要规范，避免潦草、急促或不清晰的字迹，方便他人阅读。
4.使用技术术语：护理文书中应使用正确的技术术语，避免使用俚语或口语化的表达方式，不得出现拼写错误或语法错误。
5.书写日期和时间：在护理文书中应准确标注日期和时间，记录每次护理的具体时间点和持续时间，以便临床医生和其他护理人员参考。
6.书写人签字：护理人员在完成护理文书后，应在文书末尾签上自己的名字、职称和日期，确保责任明确，方便追溯。
二、护理文书类别的书写规范：1.护理评估报告：护理评估报告是护理工作的基础，应详细记录患者的个人信息、体格检查、生命体征、病情变化等内容，并配以客观准确的数据和描述。
2.护理计划书：护理计划书应包括患者的护理目标、护理措施、预防措施、护理教育等内容，要求条理清晰、逻辑严密。
3.护理执行记录：护理执行记录应详细记录每次护理的具体操作，包括给药、更换导管、疼痛评估等项目，确保护理操作的实施和效果。
4.护理观察记录：在护理观察记录中，应详细和准确地描述患者的症状、体征、感觉和体验等信息，以便临床医生进行诊断和治疗。
5.交接班记录：交接班记录应准确记录前后交接班的护理信息和患者重点关注的问题，以确保信息的连续性和传递的准确性。
6.意外事件报告：意外事件报告应准确记录患者在护理过程中出现的意外事件、事故或差错，确保事后追责和管理。
三、纸质和电子记录的书写规范：1.纸质记录：在纸质护理文书上，应使用黑色或蓝色水笔进行书写，保证字迹的清晰可辨。
护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文
直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
2024/8/24
2024/8/24
眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
2024/8/24
护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2024/8/24
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24
护理文书书写规范(2024)
2024/1/27
19
评估结果呈现
结果呈现方式
以文字、图表等形式呈现评估结果，便于理解和分析。
结果分析
对评估结果进行客观分析，指出护理对象存在的问题和需求。
2024/1/27
20
书写注意事项
文字简练、准确
使用专业术语，避免使用模糊或不确定的词汇。
护理文书书写规范
2024/1/27
1
目录
CONTENTS
• 护理文书概述 • 护理记录书写规范 • 护理计划书写规范 • 护理评估报告书写规范 • 护理文书管理规范 • 护理文书书写技巧与注意事项
2024/1/27
2
01 护理文书概述
2024/1/27
3
定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记 录，是护理人员对患者病情观察、评 估、护理措施及效果的客观、真实、 准确的记录。
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
2024/1/27
14
护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
评估护理效果
根据护理措施的实施情况，及时 评估护理效果，如患者症状缓解 、舒适度提高等。
调整护理计划
根据患者病情变化和护理效果评 估结果，及时调整护理计划，确 保患者得到最佳的护理。
2024/1/27
9
特殊事件及处理
2024/1/27
最新护理文书书写基本规范
最新护理文书书写基本规范护理文书书写基本规范是医学院校护理专业学生必须掌握的技能之一，它是专业护士从事临床工作的重要工具。
正确的书写和规范的格式不仅可以提高护理文书的可读性，还可以确保医疗事务的准确性和可靠性。
本文将介绍护理文书书写的基本规范，并对常见的护理文书进行详细讲解。
一、护理文书书写的基本要求1.书写工具：应使用黑色或蓝色的墨水笔进行书写，以确保文字的清晰可辨。
不得使用铅笔、钢笔、圆珠笔等不便于保存与归档的工具。
2.字迹清晰：护理人员在书写护理文书时，应注意字迹的清晰度，保证文字清晰可辨，避免造成信息的错误或遗漏。
3.用词准确：书写时应使用准确的词汇，避免使用含糊不清或歧义的表述。
对于药物的使用，应注明具体剂量、给药途径和时间。
4.文书齐全：完整记录所需信息并填写所有必要的项目，如患者基本信息、病历摘要、病史、体格检查、护理记录等。
5.规范格式：根据医院或单位的规定，严格按照相应格式进行书写，包括页眉、页脚、时间、签名等，确保文书的一致性和完整性。
二、常见护理文书的书写要点1.护理记录单：护理记录单是护理人员记录患者护理情况的重要文书。
在书写护理记录单时，要注意时间的准确记录，例如记录给药时间时，时间应标示具体的年、月、日、时、分，避免使用模糊性词汇如“上午”、“下午”等。
2.病程记录：病程记录是医生对患者病情变化进行全面记录的文书。
在书写病程记录时，要注明患者的主诉、体温、呼吸、血压等重要指标，并详细描述患者病情的变化和对应的处理措施。
3.手术记录：手术记录是手术室人员对患者手术过程进行详细记录的文书。
在书写手术记录时，要详细描述手术过程中的各个环节、使用的器械材料、术中出现的特殊情况等。
每个步骤都应有准确的时间记录，以便追溯和分析手术操作的质量。
4.出院小结：出院小结是医生根据患者整个住院期间的医疗情况进行综合性总结的文书。
在书写出院小结时，要准确陈述患者的诊断、治疗经过、出院后的注意事项和随访计划等内容，以便患者和家属了解病情并进行后续的处理和管理。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、基本要求1. 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。
2. 使用蓝黑或黑色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。
3. 书写应使用医学术语，表达准确、规范。
4. 遵循一定的格式和顺序，便于查阅和理解。
二、体温单1. 准确绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注测量时间。
2. 记录出入量、体重等重要信息。
3. 特殊治疗、手术等应在相应位置注明。
三、医嘱单1. 准确记录医嘱执行时间、执行者签名。
2. 临时医嘱应在执行后及时注明执行时间和结果。
四、护理记录单1. 详细描述患者的病情观察、护理措施及效果。
2. 记录特殊检查、治疗的配合及患者反应。
3. 体现护理的连续性和动态性。
4. 对患者的心理状态、社会支持等方面进行记录。
五、护理计划1. 根据患者病情制定个性化的护理计划。
2. 明确护理目标、措施及评价标准。
六、交接班报告1. 简明扼要地记录本班患者的重点情况。
2. 包括病情变化、特殊治疗、护理重点等。
七、书写注意事项1. 保持记录的一致性和连贯性。
2. 避免主观臆断和模糊表述。
3. 遇有疑问及时与医生沟通确认。
4. 定期进行护理文书质量检查和反馈。
八、法律意义1. 护理文书是重要的法律依据，应妥善保管。
2. 确保记录的真实性和可靠性，以应对可能的法律纠纷。
护理文书书写规范的严格执行，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医患沟通以及维护医疗秩序都具有重要意义。
护理人员应高度重视护理文书的书写，不断提高书写水平和质量。
护理文书书写规范(最新版)
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
焦点记录示范
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单
新版护理文书书写规范
护理文书主要性及法律意义
护理文书书写中存在问题
规范护理文书对策
护理文书书写基本标准
护理文书书写基本要求
新版护理文书书写规范
详细护理文书书写细则
1
第1页
概述
➢ 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成文字、符 号、图表等资料总称。 2、病历归档中护理文书包含：体温单、医嘱执行统计、手 术护理统计、ICU及各类专科护理统计等。
新版护理文书书写规范
8
第8页
护理文书书写中存在问题
➢ 4、语言表示不准确，损害护理统计真实性 ➢ 要求：护理统计是护理人员对患者生命体征、病情改变及
所采取护理办法统计，书写要符合规范要求，用语准确。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计中出现词序颠倒、漏字、
标点符号不规范及字迹潦草，或因为关键词句书写错误， 而造成统计内容不准确，甚至错误。
新版护理文书书写规范
9
第9页
护理文书书写中存在问题
➢ 5、统计不及时降低护理统计准确性 ➢ 要求：护理统计是反应护士在观察、诊疗、护理患者过程
中行为，是护理工作质量详细化记载，衡量工作好坏、责 任心和技术水平主要依据。客观护理统计实质就是按照患 者实际发生情况如实记载，不允许有任何加工和修饰。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计不及时、不全方面，漏记、 错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如普通情 况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。
所以，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、 真实、准确、及时、完整地反应患者情况，严格病历管理， 禁止任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并 要求护理统计并应提升到一个法律高度来认识 。
护理文书书写规范及要求最新版版
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
精品课件
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术 、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 。
1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后 意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯， 常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。
3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶 等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
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书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
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3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共 和国法定的计量单位：
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大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
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（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例
：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2 次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁
淮北医院护理组
护理文书书写规范最新指南
护理文书书写规范最新指南《护理文书书写规范最新指南》嗨，刚接触护理文书书写的小伙伴们，听我给你们说说这个事儿。
我当年刚开始写护理文书的时候啊，那真是一头雾水。
一、基本注意事项首先呢，书写护理文书必须得用蓝黑或者碳素墨水，这就好比上学时候老师规定只能用某种颜色的笔写作业一样。
字迹一定要清晰，可不能潦草，你想啊，如果医生护士之间看都看不清，那多耽误事儿啊。
我当时就是字迹有点飘，被护士长批评了呢。
还有哦，护理文书要客观真实地记录。
比如说你看到病人的伤口是多大，就是多大，不能凭感觉乱写。
就像你买菜得称准了重量付款一样，数据不能造假。
再重要的一点，得及时记录啊。
事情发生了就得马上写上，我有一次忙忘了，隔了好一阵才写，结果细节都有点模糊了，差点出错呢。
这一点千万要记住了啊。
二、实用建议写护理评估的时候，咱要全面。
从病人身体的各个系统，像呼吸系统、循环系统等都得评估到。
这就好比你装修一个房子，每个角落都得检查不是？我一开始啊，总是会忘掉某个系统，后来慢慢养成了按照顺序一个一个评估的习惯就好了。
护理措施也得写得详细，像给病人打针，要写清楚扎的是哪个胳膊，角度是多少，注射的药名、剂量等。
这就像是做菜写菜谱，步骤、材料都得详细，别人按照这个做才能做出一样的菜。
护理记录的时间要精确到分钟。
这个很多新手容易忽略，我也是后来被老护士提醒才注意到的。
这就像是火车的时刻表，差个几分钟可能就错过了重要的事情。
三、容易忽视的点文书中的一些格式细节可不能小看。
比如表格的填写，有时候可能觉得有个空不填也行吧，这可不行。
每个空格都可能是对病人病情很重要的一个部分。
我以前看到有的护士因为表格没填完整被批评，就吸取教训了。
还有签字的问题，自己签了名就意味着要负责这部分记录的准确性。
可不能随便让人代签或者自己签得花里胡哨的认不出来。
四、特殊情况要是遇到病人昏迷或者不配合描述病情怎么办呢？这时候就得更加详细观察，从病人的肢体动作、表情等方面去判断情况，然后记录下来。
最新护理文书书写规范
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比
2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理文书书写有哪些不同？具体修订内容如下：1概念旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体征、病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管。
新版护理文书是护士记录患者生命体征、病清观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。
护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。
2书写主要内容：旧版：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。
新版：护理文书主要内容1住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单治疗单等。
2．门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等住院病历：基本要求1、书写要求表述上有变旧版护理文书书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
新版护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。
2、比内容删减书写错误口旧版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横行划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。
（删除）新版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、护理文书签字旧版护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。
实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际清况认定后书写护理记录。
新版护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。
护理文书书写规范(2022)
第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节第十一节第十二节第十三节第十四节第十五节基本要求生命体征观察单(体温单)医嘱单住院患者入院护理评估记录单生活自理能力评估单压疮风险评估单管道滑脱危（wei）险因素评估单跌倒/坠床风险评估单住院患者护理记录单手术护理记录单产科护理记录单特殊护理记录单住院病人健康教育评价单护理会诊单各种告知允许根据卫生部《病历书写基本规范 (2022)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 (卫办医政发[2022]125 号) 文件要求制定本规范。
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。
3. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4. 书写过程中浮现错字时，应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔划双横线，修改者用红色笔划双横线)，然后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或者抹去原来的字迹。
5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24 小时制记录，具体到分钟。
7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
生命体征观察单(体温单)用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。
各医院可根据医院情况选择其中之一。
1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。
最新护理文书书写规范
[三、护理记录单]
9、根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、 意识模糊、谵妄、昏迷（浅昏迷、深昏迷状态） 等。
10、瞳孔：记录大小及反应。
11、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的， 护士应在抢救后6小时内据实补记，书写前注明 “抢救补记”；顶格书写补记的实际时间，具体 到分钟。
[四、护理风险评估单]
1、凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包 括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险性评 估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落危险性 评估单）。患者入院24小时内由责任护士或由责 任组长完成。中危以下的危险因素评估在入院评 估单中体现，中高危患者重新建立评估单。
[四、护理风险评估单]
[一、体温单]
3、体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符号清晰，点、 圆、圈规范。
4、40℃-42℃之间的记录：纵向填写患者入院、 转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入 院写到具体时间，精确到分钟，其余书写项目即 可。
[一、体温单]
5、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸 两次（6am、2pm），连续三天：一般患者每天2pm 测量一次；发热患者每天测量三次，至平稳三天； 物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高， 以红圈“○”表示，划在物理降温前同一纵格内 并与红虚线相连；体温未变者，在原体温记录标 记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书 写“○”表示，并与黑虚线与上次体温相连，但 不连接下次体温。
[七、专科护理计划单]
1、凡入院者均应书写护理计划。
2、护理计划书写及时、准确、完整，措施落实 到位。
[八、健康教育记录单]
1、护士应根据患者实际情况，有针对性做好入院 宣教、疾病相关知识健康教育、术前指导、术后指 导、出院指导，并正确勾选，勾选“其他”项一定 要写出具体内容。
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实用文档
三、护理文件中的法律责任问题
① 护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直 接证据、原始证据。
液体以ml为单位记录
实用文档
注明药名
实用文档
④ 护理记录单
适用范围： ① 告病重、病危患者 ② 一般手术患者病情观察 ③ 病情发生变化、需要监护的患者 ④ 需要观察某症状、体征或其.doc
护记3.doc
抢救记录 急诊入院 转ICU 抢 救 异常出院 ICU 抢 救 死亡
实用文档
（√）指导（协助）患者2小时翻身1次 （×）嘱患者家属24小时留陪护
（√）告知家属需留陪护人员
实用文档
❖易纠纷的语言 ： “患者要求外出，嘱多穿衣” “患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置” “测快速血糖19.3，告知医生，未做处理”
❖护理记录要求真实客观、排除主观 “腰背部疼痛” “左胸部疼痛”
作伪的手段 改动、曲解？
实用文档
《侵权责任法 》
中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行 对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，
就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。 ● 病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害
后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施 正确医疗行为的证据。
② 为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护 理文件，破坏了其原始性及真实性。
③ 护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间 不相符。
④ 非抢救时间执行医生的口头医嘱。
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《医疗事故处理条例》
中华人民共和国国务院令第351号 自2002年9月1日起施行
第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定 的其他病历资料。
护理文书书写规范
肖珊珊
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目录
一、规范护理病历的目的 二、怎样书写护理病历 三、常见问题与法律责任
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一、规范书写护理病历的目的
节约护士 书写时间
提高 书写质量
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❖ 记录语言不准确或不清楚
患者躁动不安，偶有对答，排尿1次 记录时应尽量避免使用模棱两可的语言
❖ 无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律
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记录总原则：切记！！
三个随时： 有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记 !
三个重点： 客观事实、护理行为、护理做过的事重点记 !
三个不能： 主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!
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护理记录上的每个字都是责任! 每句话都是证据！
没有被记录即没有发生！
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你能做到——
将最好的服务送给病人 将最完整的记录留给自己
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护记2.doc 护记4.doc
❖外科版块
脑外伤
急诊入院 手 术 转ＩＣＵ
护记6.doc
病重
特殊病人描述 导尿管、胃管
问题皮肤处理 转科
特殊治疗
护记7.doc 转科 手术 PICC置管/拔管 输血
护记9.doc
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护记5.doc 护记8.doc
护记10.doc
❖特殊 版块
❖ 患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；
用骨肽后的不良反应。
护记11.doc
❖ 要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，
致手术取消。 护记12.doc
❖ 患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤
破损。 护记13.doc
❖ 跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床
入厕时不慎摔倒。
护记14.doc
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三、护理记录中的常见问题
① 监测项目未按要求填写、空缺不填写。 ② 内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条
书写-- 第5腰椎疼痛？ 肋骨疼痛？
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二、怎样书写护理文书
（一）体温单 （二）医嘱单 （三）出入量记录单 ❖ （四）护理记录
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③ 出入量记录单
入量的项目： ①注明：经静脉输注的药物 ②口服的各种食物和饮料 ③经鼻胃管、肠管输入的
营养液等
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③ 出入量记录单
出量的项目： 排泄量（小便、大便）、 呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、渗出液、 各种穿刺及引流液量等.
护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 。 患者有权复印相关的各项护理记录。
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《侵权责任法》
中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行 第58条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历
等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。
司法人员关注的是：
病历被 修改？
改正？
还是被 篡改！
腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识； 鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。 入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置？？”
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一、规范书写护理病历的目的
节约护士 书写时间
提高 书写质量
提高基础 护理质量
规避 法律风险
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❖告知患者或家属做的操作如何记 （×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生