护理文书书写规范最新版本

用骨肽后的不良反应。
护记11.doc
❖ 要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，
致手术取消。 护记12.doc
❖ 患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤
破损。 护记13.doc
❖ 跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床
入厕时不慎摔倒。
护记14.doc
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三、护理记录中的常见问题
① 监测项目未按要求填写、空缺不填写。 ② 内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条
书写-- 第5腰椎疼痛？ 肋骨疼痛？
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二、怎样书写护理文书
（一）体温单 Leabharlann Baidu二）医嘱单 （三）出入量记录单 ❖ （四）护理记录
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③ 出入量记录单
入量的项目： ①注明：经静脉输注的药物 ②口服的各种食物和饮料 ③经鼻胃管、肠管输入的
营养液等
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③ 出入量记录单
出量的项目： 排泄量（小便、大便）、 呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、渗出液、 各种穿刺及引流液量等.
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护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 。 患者有权复印相关的各项护理记录。
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《侵权责任法》
中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行 第58条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历
等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。
司法人员关注的是：
病历被 修改？
改正？
还是被 篡改！
作伪的手段 改动、曲解？
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《侵权责任法 》
中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行 对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，
就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。 ● 病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害
后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施 正确医疗行为的证据。
液体以ml为单位记录
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注明药名
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④ 护理记录单
适用范围： ① 告病重、病危患者 ② 一般手术患者病情观察 ③ 病情发生变化、需要监护的患者 ④ 需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患者
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❖内科版块
护记1.doc
护记3.doc
抢救记录 急诊入院 转ICU 抢 救 异常出院 ICU 抢 救 死亡
（√）指导（协助）患者2小时翻身1次 （×）嘱患者家属24小时留陪护
（√）告知家属需留陪护人员
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❖易纠纷的语言 ： “患者要求外出，嘱多穿衣” “患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置” “测快速血糖19.3，告知医生，未做处理”
❖护理记录要求真实客观、排除主观 “腰背部疼痛” “左胸部疼痛”
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护记2.doc 护记4.doc
❖外科版块
脑外伤
急诊入院 手 术 转ＩＣＵ
护记6.doc
病重
特殊病人描述 导尿管、胃管
问题皮肤处理 转科
特殊治疗
护记7.doc 转科 手术 PICC置管/拔管 输血
护记9.doc
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护记5.doc 护记8.doc
护记10.doc
❖特殊 版块
❖ 患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；
理不清。 ③ 内容不一致:护理、病程记录、体温单等。 ④ 复制、粘贴：按模板记录出现编造、篡改。 ⑤ 术语使用不当：表述不准确、不通顺，错字、漏字。 ⑥ 未落实病情观察：专科病情不突出、缺乏针对性。 • 无记录：特殊检查、重要护理措施未记录。
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三、护理文件中的法律责任问题
① 护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直 接证据、原始证据。
② 为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护 理文件，破坏了其原始性及真实性。
③ 护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间 不相符。
④ 非抢救时间执行医生的口头医嘱。
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《医疗事故处理条例》
中华人民共和国国务院令第351号 自2002年9月1日起施行
第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定 的其他病历资料。
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记录总原则：切记！！
三个随时： 有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记 !
三个重点： 客观事实、护理行为、护理做过的事重点记 !
三个不能： 主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!
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护理记录上的每个字都是责任! 每句话都是证据！
没有被记录即没有发生！
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你能做到——
将最好的服务送给病人 将最完整的记录留给自己
护理文书书写规范
肖珊珊
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目录
一、规范护理病历的目的 二、怎样书写护理病历 三、常见问题与法律责任
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一、规范书写护理病历的目的
节约护士 书写时间
提高 书写质量
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❖ 记录语言不准确或不清楚
患者躁动不安，偶有对答，排尿1次 记录时应尽量避免使用模棱两可的语言
❖ 无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律
腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识； 鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。 入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置？？”
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一、规范书写护理病历的目的
节约护士 书写时间
提高 书写质量
提高基础 护理质量
规避 法律风险
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❖告知患者或家属做的操作如何记 （×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生