护理文件书写规范

护理文件书写规范
特殊项目栏
护理文件书写规范
⒈体温单
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、 生命体征绘制栏、特殊项目栏。
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体温单
①一般项目栏：包括日期、手术后日数等。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次
手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14 日止。
护理文书书写规范
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
护理文件书写规范
什么是护理文书 ？
护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总 和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患 者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理文件书写规范
护理文书的意义
●是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ●是医疗文件的重要组成部分。 ●是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ●是护理质量的重要内容。 ●是教学、科研的重要资料。
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体温单
⑵脉搏、心率绘制 脉搏 符号“●”，心
率符号“○”， 相邻 脉搏或心率之间用红 线连接。
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脉搏、心率绘制
脉搏与体温重叠时，先划体 温符号，再用红色笔在体温 符号外划“○”。与肛温重 叠时在蓝“○”内画红点 “●”表示；与口温重叠时 在蓝“●”外画红“○”表 示。
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体温单
体温不升时，在35℃线处画蓝“×”， 并与相邻温度相连，在其“×”下方 画箭头画“↓”，长度不超过两个小 格。
物理降温30分钟后测量的体温以 “○”表示，划在物理降温前温度 的同一纵格内，以红虚线与降温前 温度相连。
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体温单
如果患者正规手续去外院会诊，在体温单35℃-34℃ 之间用红笔纵向注明“外出”，回来后要及时补测，以 后的体温、脉搏曲线不再与外出前的连接。（术前 与术后体温相连）私自离院病人体温单不允许写“外 出”。记录“人未在”。
护理文件Βιβλιοθήκη Baidu写规范
怎样书写护理文书
护理文件书写规范
护理文书书写的基本要求
护理文件书写规范
护理文书书写规范的基本要求
●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、 语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线， 若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀 刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。
护理文件书写规范
脉搏、心率绘制
脉搏短绌患者应同时 测量心率和脉率，二 者之间用红直线填满。
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脉搏、心率绘制
脉搏超过180次/分， 应在顶格（180）上画 红叉“X”，在上面写实 数
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呼吸
①以阿拉伯数字表述每分
钟呼吸次数，用红色笔记录 在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上， 在相应栏目内上下交错记录， 每天的第1次呼吸记录在上 方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以 “R”表示，在体温单相应 时间栏目内用黑色笔顶格画 “R”。
反映患者病情发展和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过程
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护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患 者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变 化、制定医疗护理方案的重要依据。
反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务 和实行某种患者安全管理的护理行为。
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护理文书的作用
根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或 复制的范畴体现护理工作核心制度（《护理工 作管理规范》），护理文书管理相关制度 （《临床护理文书规范》第二章）和《临床护 理技术规范》的具体实施。
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护理文书的作用
评价临床医疗护理质量的依据，评 价病房护理管理质量的依据，评价 护士专业能力的依据。
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国外护理界盛行一句话
If something is recorded then is not happen。 就是说：如果某事没有被记录即视作没
有发生。 提示了护理文书的重要性。
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基本原则
明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁 负责
掌握“做什么写什么”的原则！ 客观、真实、准确、及时、完整
●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历， 需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生 名” 。
●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者， 应在病案中注明过敏药物的名称。
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护理记录书写的 原则：
护理查体的客观性 书写内容的完整性 书写时间的及时性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护理措施的专科性 护护、医护书写的一致性 专业术语的规范性等
护理文件书写规范
护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。 2002年国务院颁布的《医疗事故处 理条例》及卫生部和国家中医药管 理局联合印发的《病历书写基本规 范》中，进一步明确了临床护理文 书的法律地位。
护理文件书写规范
护理文书的作用
1.刑事或者民事伤害案件中的证据 2.商业保险理赔的根据 3.医保付费凭据 4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证
●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在 抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
护理文件书写规范
护理文书书写规范的基本要求
●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签 名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间 不得留有空格。
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体温单
②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、分娩、 出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。
入院时间填写在最临近的时间点纵格内。
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体温单
⑴体温图绘制
体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表 示，肛温以蓝“○”表示。 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新 入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。