先天性白内障手术时机和手术方式

我老板就是专门搞先天性白内障的，我觉得白内障要考就是先天性白内障原因、治疗进展。

特别需要强调的是，最近我们开展了飞秒激光白内障手术，所以，你懂的！
先天性白内障的手术时机和手术方式
我国先天性白内障的患病率是0．05％，先天性白内障占儿童失明原因的10％～38％，占失明原因的第二位。

先天性白内障的晶状体混浊程度及部位不同，部分出生前即已存在，部分在出生后逐渐形成或明显加重，严重影响患儿视觉发育，导致不可逆的弱视。

先天性白内障的治疗不同于成人，手术时机相当重要，其对视力的影响，在一定程度上甚至比手术本身和术后光学矫正更为重要。

这是先天性白内障术后视力不一致的重要原因。

先天性白内障手术时机的选择与婴幼儿眼部发育的特点密切相关。

已有资料表明，形觉剥夺在4个月内时其治疗是可逆的，超过6个月时治疗效果很差。

固视反射在生后1年内建立，其中生后2～3个月是最关键的时期，在这个时期内如果固视得不到良好发育，就会产生眼球震颤。

此外，这一时期也是形成双眼单视和色觉发育的重要时期。

视觉发育过程可以持续到6～8岁，但2～3岁以前是最为关键的时期口
过早手术并发症增多, 不能解决“形觉剥夺”;过晚手术并发症减少,但影响视功能发育。

手术时机早可以解除形觉剥夺，降低弱视风险，但是患儿年龄太小，也会丧失调节力，增加弱视风险，且全身麻醉风险大，眼球脆弱，手术耐受性差，炎症反应重，并发症增多；手术时机晚，会导致形觉剥夺性弱视，但是保持调节力，减小弱视风险发育成熟，全身麻醉风险小，眼球发育好，手术耐受性高，炎症反应较轻，并发症减少。

总之，要全面考虑晶体混浊的程度、混浊部位、视功能的发育及其它眼部异常，选择合适的手术时机。

先天性白内障要求在出生6 个月内摘除，单眼白内障在 1岁内即可考虑人工晶状体眼内植入，双眼白内障在 2岁以上可考虑植入。

双眼全白内障患儿应在出生后1-2周内手术，最迟不可超过6个月。

另一眼应在第一眼手术后48h或更短时间内手术，以防止手术后因单眼遮盖而发生形觉剥夺性弱视。

如果双眼同时手术，应当按照两次手术更换所有器械和无菌敷料。

如果双眼不是全白内障，若双眼视力小于或等于0．1，不散瞳时不能窥见眼底者，则应争取早期手术；若能窥见眼底者，则不急于手术。

单眼的全白内障若能在出生后6周内进行手术，并且完成光学矫正，配合严格的防治弱视的措施，则能取得较好的视功能恢复。

然而，即使出现儿童白内障超过了视觉发育的关键时期，仍然不能放弃白内障手术治疗，应尽早手术使视轴保持清晰，最大限度提高视力。

白内障手术方式的选择：
I/A
YAG激光后囊膜切开
后囊膜环形撕开
晶状体切割
前段玻璃体切割
在过去的几年里，治疗先天性白内障的手术方法没有大的变化，即现代囊外白内障摘除术加后囊连续环形撕囊(posterior continuous eurvilinear eapsu—lorhexis，PCCC)，同时联合前段玻璃体切除术(anteri—or vitrectomy，AV)。

先天性白内障后囊膜的连续环形撕开是十分关
键的步骤，完整连续的撕囊，可减少术中囊膜放射状撕裂的发生及玻璃体脱出等并发症，同时可以为IOL提供长期、稳定的支持，减少IOL偏位。

儿童白内障软而略带粘性，通常只用I／A头可清除晶状体核及皮质，如果较硬的核性白内障，可采用低能量乳化，然后I，A吸除皮质。

摘除儿童白内障时，进行多个象限的水分离，有助于减少晶状体皮质去除的时间和灌注液体的流量，降低了后囊膜破裂的发生率，且能更好地清除赤道部的晶状体上皮细胞(LEC)，从而降低PCO的发生率。

LEC能以玻璃体前界膜作为支架移行到视轴区进行
先天性白内障术后并发症
所有发生在成人白内障术后的并发症在儿童也都能出现，如后发性白内障、虹膜后粘连、瞳孔变形、人工晶状体瞳孔夹持和移位等，其中有些更突出，且龄越小，并发症越多，术中术后处理越棘手。

1囊袋混浊(Capsular Bag Opaeification)及后发性白内障(Posterior Capsular Opacification)
最常见的并发症。

即使手术时已行后囊膜环形撕囊术，残留的晶状体上皮细胞仍可移行到玻璃体前界膜表面进行增殖，导致视轴的再次混浊。

完整的玻璃体前界膜不仅可以作为晶状体上皮细胞增生的支架，还可作为化生的色素上皮细胞及因房水屏障破坏而增生的细胞增生的支架，易形成渗出性纤维膜。

术后色素反应，渗出也参与了PCO的形成，结果在瞳孔区后囊膜上形成机化膜，从而导致视功能下降。

后囊膜混浊(PCO)随术后时间的延长其发生率可达100％，且与患儿手术时的年龄密切相关，年龄越小发生率越高。

降低囊袋混浊及PCO发生率的方法之一就是后囊膜环形切开联合前段玻璃体切除，彻底清除残留的晶状体上皮细胞是防止PCO的关键步骤。

2继发性青光眼
术后常见且对视力有极大损害的并发症。

术后青光眼的发病率为3％～32％不等。

术后短期内即发生的青光眼通常与玻璃体脱出至前房、眼内炎症反应重、瞳孔区膜形成瞳孔阻滞、周边虹膜前粘连有关，可以对症处理如做较深的前部玻璃体切除、术后局部使用激素和散瞳眼液、做周边虹膜切除。

开角型青光眼也是术后继发性青光眼的一种常见类型，可发生于术后数月或数年内，可能是房水中的物质损害了小梁网，一部分患儿可以通过局部用药控制眼压，而另一部分药物控制不良的患儿，需要行复合式小梁切除术或引流物植入术。

3葡萄膜炎
纤维性或增生性葡萄膜炎是最常见的术后早期并发症，表现为瞳孔区增生膜形成，虹膜后粘连，IOL表面色素颗粒附着等。

处理方法是局部或全身使用激素以减轻炎症反应，经肝素处理过的IOL或灌注液中加入肝素也可有效降低其发生率。

另有研究表明，
4术后弱视：
双眼先天性自内障由于两只眼手术间隔时间长，或单眼白内障术后未能进行有效的屈光矫正均可造成弱视。

先天性白内障术后经积极的遮盖治疗可改善或治愈弱视。

遮盖治疗是弱视治疗最重要也是最有效的方法。

5术后近视漂移及屈光矫正：
近视漂移是指随着年龄的增长，儿童眼轴逐渐变长，角膜的曲率逐渐变小，晶状体的屈光力也会自然减小，眼球的屈光度略向近视方向发展。

通常这种变化小于0．9 D。

在眼球生长发育过程中，晶状体屈光力由出生时平均+34．40 D降至成年时的+18．80 D，而植入的人工晶状体
的度数却无法改变，这种调节力的丧失使近视漂移变得更大。

术后保留的远视度数取决于患儿的年龄，且年龄越小保留的远视度数越大。

先天性白内障术后屈光矫正方法有：角膜接触镜、框架镜及压贴镜(Pressure stick lens)。

因患儿年应根据需要配戴眼镜。

6 IOL夹持、IOL偏心、IOL表面附着物：
IOL夹持多发生于2岁以内、IOL光学区小于6mm或IOL植入睫状沟的患儿，可同时伴有PCO和虹膜后粘连。

若不伴有视力下降，IOL脱位，继发性青光眼等并发症可暂不予以处理。

IOL 不对称固定，悬韧带损伤断裂和(或)囊袋支持力不足都可引起IOL偏中心。

手术中应将IOL固定于囊袋内和(或)将光学区嵌顿于后囊膜环形撕开的开口处，可减少术后偏中心的发生率。

严重偏中心或脱位则需手术调整位置或取出IOL。

IOL表面附着物即IOL光学区表面有色素、炎症细胞、纤维素、血细胞及其分解产物等物质附着。

虹膜颜色较深、术后药物治疗依从性差的患儿为显著。

7继发膜形成：
继发膜是婴幼儿术后较为常见的并发症。

早期可行YAG激光切开，较厚的膜通常需要手术切除。

手术中尽量减少对虹膜的刺激，术后激素和睫状肌麻痹剂的眼部使用，I期行后囊膜切开联合前部玻璃体切除手术等均可使其发生率大大减低。

8其他较少见的并发症：
眼内炎、一过|生角膜水肿、视网膜脱离、出血性视网膜病变等。

先天性白内障治疗的目的是改善视力，预防弱视，巩固及发展视功能。

白内障摘除手术是其主要的治疗方法。