基本医疗保险定点零售药店申请表

医疗保险定点零售药店申请表模板

经营范围
西药+中成药 □
中药饮片 □
保健品 □
医疗器械：一类□ 二类□
申请前营业额
(万元)
药店资质
1、《药品经营企业许可证》 □（有效期：）；
2、《营业执照》 □（有效期：）；
3、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)□（有效期：）；
4、《医疗器械经营企业许可证》 □（有效期：）；
5、河北省保健品经营审核意Байду номын сангаас表 □（有效期：）；
（提供原件及复印件）
药店申请资料
1、申请书 □；
2、药品经营品种价格清单 □；
3、药师资格证书及注册证复印件□；
4、工作人员资质及相关资料 □；
5、所处位置平面图及住所地使用证明 □
6、其他 □（如审计书、租房契约等）。
（另附明细）
填表说明：申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况
医疗保险定点零售药店申请表模板
填表日期：年月日
工商注册名称
（公章）
法人代表及
联系电话
工商注册
营业地址
是否连锁企业
医保负责人
及联系电话
职工人数
医保参保缴费
人数
是否加入市医保及加入时间
是 □ 时间：
否 □
申请内容
营业面积
药品种类
西药：
中成药：
中药饮片：
执业药师（西）：人，姓名：
执业药师（中）：人，姓名：

城镇基本医疗保险定点零售药店申请书

城镇基本医疗保险定点零售药店申请书全文共3篇示例，供读者参考城镇基本医疗保险定点零售药店申请书篇1甲方：乙方：根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。

经甲乙双方协商，签订协议如下：第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。

第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。

乙方必须配备专(兼)职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。

第三条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。

第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方(以处称外配处方)到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。

第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。

如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第七条乙方无正当理由，不能拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。

第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。

第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。

若需要支付现金(药品需参保人员个人负担部分)或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。

药店医保定点申请书范文（精选8篇）

药店医保定点申请书药店医保定点申请书范文（精选8篇）在这个高速发展的时代，申请书使用的次数愈发增长，请注意不同的对象有不同的申请书。

那么相关的申请书到底怎么写呢？下面是小编精心整理的药店医保定点申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。

药店医保定点申请书篇1尊敬的人力资源和社会保障局：药房于年月成立。

药店营业面积平方米。

现有在职员工人，驻店药师人，审方员人，占在职员工的x%。

主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）零售业务，现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。

药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：（1）严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；（2）具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；（3）药房配备有药师名，审方员名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；（4）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。

（5）严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。

经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。

特此申请将药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！申请人：xxx20xx年x月x日药店医保定点申请书篇2尊敬的亳州市人力资源和社会保障局：为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精神守法经营，始终将人民的健康利益放在首位，坚持不懈以优质的药品、合理的价格，全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。

定点零售药店申请书

定点零售药店申请书
（样式）
申请单位
申请时间
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由省人力资源和社会保障厅负责填写。

四、零售药店向省人力资源和社会保障厅提交本申请书时，要附加以下材料：
（一）《药品经营企业许可证》和《营业执照》副本；
（二）《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书；
（三）零售药店法定代表人和负责人的身份证明；
（四）从业人员名册、上岗证书、培训证书及劳动合同书，药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书；
（五）药品经营目录(按照《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格)、药品购进记录、上年度收入情况和纳税证明等材料；
（六）经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店
址地理位置图；。

零售药店医保申请书

优质文档在您身边/双击可除零售药店医保申请书
人力资源和社会保障局：
钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷，成立于20XX年元月，药店面积80平方米，现有职工2人，驻点药师1人，审方人1人。

主要经营品种：中药饮片。

中成药。

化学药制剂，抗生素。

生化药品。

现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。

基本满足城镇居民健康保健的用药需求。

药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：
（1）严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。

（2）具备及时供应基本医疗保险用药。

（3）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。

医保定点药店申请书3篇

医保定点药店申请书3篇医保定点药店申请书一：医疗保险定点零售药店申请书河南省劳动和社会保障厅各位领导：河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品GSP 认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为：豫DA37100865，GSP证书号为：C-HEN13-420，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城A1-18-19号。

药店面积200平方米，药店员工两人，其中执业药师1人。

药品经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）等。

共经营品种2000余种。

我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到3000个以上，增加免费服务项目。

本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务；对行动不便的老人实行送货上门。

因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。

夜间有值班人员，能够保证周边社区24小时用药要求。

药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请！为盼！申请单位：河南省百草堂大药房有限公司xx年xx月xx日医保定点药店申请书二：医保定点药店申请书（419字）南康市医保局：为方便大坪各单位职工和参保人员就医后购药及时，方便。

特申请开办城镇职工基本医疗保险定点药店。

经我店全体职工的共同努力，使我店的各项管理制度得到了进一步的完善。

服务质量得到了进一步的提升。

认为已经符合开办医保定点药店的要求：(一)我店持有和并经药品监督管理局年检合格。

(二)严格遵守和等有关法律规定。

有健全和完善的药品质量保证制度和规范的药品进货渠道。

能确保供药安全，有效。

有良好的服务质量。

(三)严格执行国家，地方规定的药品价格政策。

(四)具备及时供应基本医疗保险用药和二十四小时提供服务的能力，营业人员经地级以上药品监督管理部门培训合格。

济南市基本医疗保险定点

济南市基本医疗保险定点门诊医疗机构申请表申请单位：申请日期： 2 0 年月日济南市医疗保障局监制填写说明一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。

二、所有制形式：全民、集体、私人、中外合资合作、其他等三、经营性质：营利性、非营利性等。

四、医疗机构类别：社区卫生服务中心（站）、诊所、卫生室（所）等。

五、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。

六、材料复印件均需加盖单位公章，用A4纸打印或复印，按顺序标注页码装订。

七、此表一式两份，社会保险经办机构和协议管理医疗机构各留存一份。

八、填写此表要承诺真实有效，所有内容及数据准确、无虚假。

经核对如有不实，申请方承担相应责任，取消申报资格。

医师、护理、医技、药剂等专业技术人员信息登记表填报单位（章）填报日期：注：“类别”是指医师、护理等专业申请协议管理医疗机构（门诊）需提交的书面材料请在已提供的材料前划“√”□1、申请承诺书（门诊医疗机构基本情况简介及呈报材料真实性承诺），页码；□2、《济南市基本医疗保险定点门诊医疗机构申请表》同时报电子版，页码；□3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件；法定代表人（负责人）身份证复印件，材料审核完毕退回原件，页码；□4、申报前6个月社会保险缴费个人权益单及缴费人员明细表，退休人员提供《退休证》原件和复印件、养老金发放清单，材料审核完毕退回原件，页码；□5、卫生技术人员的相关专业技术资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件，材料审核完毕退回原件，页码；□6、所处地理方位图及房契或租房协议复印件，页码；□7、2019年3月份药品购销凭证及诊疗记录，页码；□8、医疗信息管理系统、药品进销存信息管理系统截屏照片复印件，页码。

人员配置情况表主要诊疗设备配备表。

XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表填写说明【模板】

XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表
申请单位：
申请时间：
XX市人力资源和社会保障局制
填写说明
一、该表一式一份，用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏填写申请服务意向。

三、零售药店提交本申请表时，应附以下材料：
1、药品经营企业许可证、营业执照副本原件及复印件；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及身份证原件、复印件，药品经营人员健康证，XX市食品药品监督管理部门发放的培训合格证原件及复印件；
3、经营人员劳动关系证明（劳动合同) 原件及复印件；
4、药品经营品种清单及上一年业务收支情况；
5、食品药品监督管理部门药品抽样药检报告或相关证明材料；
6、物价部门监督检查合格的证明材料；
7、药品质量和药品保管制度，财务会计制度等相关的管理制
度；
8、社会保险登记证明；
9、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

德阳市药房医疗保险定点零售药店申请资料

绵竹市房医疗保险定点零售药店申请资料联系人：电话：目录1、定点零售药店申请书2、营业执照复印件3、药品经营许可证复印件4、药品经营质量管理证书复印件5、药学技术人员身份证、职称证明复印件6、营业员上岗证7、企业负责人身份证复印件8、职工花名册9、租房协议和房产证复印件10、劳动合同和参加社保证明材料11、药品经营品种清单12、设施设备清单13、药店地理位置图以及平面布局图德阳市基本医疗保险定点零售药店申请书申请药店：申请时间：2016年月日德阳市人力资源和社会保障局印制填写说明及需提供的材料一、表格填写，要求字迹工整清楚，内容真实，逐栏逐项认真填写；二、“经营药品各类”一栏是批零售药品的上柜数量；三、“营业人员数”一栏是指未取得任何职称的一般工作人员；四、“其它人员”一栏是指药店的勤杂员工；五、“服务承诺”一栏是指零售药店能为参保人员提供的服务，包括药品价格、药品质量、服务水平、不经销生活用品及百医药用品等；六、县（市、区）属零售药店向所在县（市、区）人力资源和社会保障局或医保机构申请，德阳市区属零售药店直接向市人力资源和社会保障局申请。

七、需要提供的材料1、工商营业执照副本；2、药品经营许可证副本；3、药品经营质量管理认证证书；4、药学技术人员职称证明材料；5、营业员执业上岗证；6、负责人身份证；7、职工花名册（内容包括姓名、性别、职称、参加工作时间、参保情况等栏目）；8、房产证和房屋租赁协议；9、劳动合同和职工参加社会保险证明材料；10、药品经营品种清单（内容包括药品名称、规格、单位、剂型、厂家、零售价格等栏目）；11、计算机、冰箱等设备清单；12、药店地理位置图（方位图、内部平面图）；13、未受药监、发改部门处罚的证明材料；14、以上资料均提供原件及复印件。

职工花名册房屋租赁合同出租方：承租方：根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，为明确甲乙双方权利义务关系，双方在自愿、平等原则下经过充分协商，特订立本合同。

零售药店医保申请书8篇

零售药店医保申请书8篇第1篇示例：尊敬的医保局领导：我是某药店的负责人，现就我公司希望获得医保资格一事向贵局提出申请，希望得到您的审批和支持。

我公司是一家专业从事零售药品销售的药店，我们自成立以来一直秉承着“以客户为中心，服务至上”的经营理念，致力于为客户提供优质的药品和专业的药物咨询服务。

我们拥有一支经过专业培训的员工团队，具备丰富的药学知识和临床经验，能够为客户提供准确、及时的用药指导和健康咨询。

我公司的药品品种齐全，覆盖了各类常见疾病和慢性病的治疗所需，保证了客户在我们这里能够买到所需的药品。

我们与多家药厂建立了稳定的合作关系，保证了药品的供应渠道畅通，价格合理，以满足客户的需求。

我们郑重承诺，如果获得医保资格，将严格遵守医保政策规定，合理使用医保资金，严格执行医保结算规定，保证账目清晰透明，认真履行医保部门的各项监管要求。

我们将继续提升服务质量，不断提升自身的专业水平，为客户提供更好的服务，让他们在我们这里感受到更多的温暖和关怀。

我们诚恳地希望贵局能够审批并支持我们的医保申请，让我们有机会成为医保的合作伙伴，共同为客户提供更优质的医疗服务，为社会的健康事业做出更大的贡献。

在此，谨代表我公司向贵局提出最诚挚的感谢和诚恳的请求，期待得到您的支持与关注。

谢谢！第2篇示例：尊敬的医保局领导：您好！我们是一家位于XX市的零售药店，现致函申请加入医保定点药店范围，并提供优质、便捷的服务，为广大患者提供更加便捷、安全、可靠的药品购买渠道。

为了加入医保定点药店的行列，我们郑重承诺：1. 严格遵守国家相关法律法规和医保政策，确保合法经营；2. 接受医保定点药店管理机构的监督检查，及时整改存在的问题；3. 提供具备医疗器械经营许可证和药品经营许可证的正规药品，确保药品质量；4. 保证按照国家统一的医保支付标准为医保患者提供服务，杜绝虚假报销行为；5. 积极开展医保知识宣传，帮助医保患者正确使用医保政策，维护患者权益。

定点零售药店变更申请表【模板】

定点零售药店变更申请表需提供的材料：（1）申请单位变更后的药品经营许可证正、副本原件及加盖单位章的复印件；（2）申请单位变更后的营业执照的正、副本原件及加盖单位章的复印件。

（3）变更记录（无变更记录的提供变更前证照复印件并加盖单位章）。

（4）承诺书等。

定点零售药店变更单位名称承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位名称的规定，特作如下承诺：1.自年月日起，单位名称由变更为。

2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。

3.变更单位名称后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。

违反上述承诺，愿承担一切责任。

单位法定代表人（签章）：新单位（盖章）：年月日定点零售药店变更单位法定代表人承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位法定代表人等事项的规定，特作如下承诺：1. 自年月日起，本单位法定代表人由变更为。

2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任。

3.变更单位法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。

违反上述承诺，愿承担一切责任。

承诺单位新法定代表人签名：承诺单位（章）：年月日定点零售药店变更单位名称、法定代表人承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关变更单位名称、法定代表人等事项的规定，特作如下承诺：1. 自年月日起，本单位法定代表人由变更为。

单位名称由变更为。

2.保证提供材料的真实性与准确性，如提供材料不真实、不准确，承担由此引起的一切经济和法律责任3.变更单位名称、法定代表人后，按规定及时重新签订医保服务协议，并对变更前单位的一切行为负责（包括经济、法律责任）。

违反上述承诺，愿承担一切责任。

新单位法定代表人（章）：新单位（章）：年月日定点零售药店变更单位经营地址承诺事项本单位已知《**市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》有关单位经营地址变更事项的规定，特作如下承诺：1.自年月日起,本单位经营地址由变更为。

医疗保险定点药店申请书

医疗保险定点药店申请书
申请医保定点的药店名称：
药店营业执照地址：
药店营业执照号：，组织机构代码证号：
药店药品经营许可证号：，药品经营质量管理规范认证证书号：，开户银行/帐号/户名：
药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他
药店法人代表（负责人）姓名、电话：
医保负责人姓名、电话电邮：
药店上级单位法人代表姓名、电话：
医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮：
上级单位名称：
上级单位地址：
上级单位药品经营许可证号：营业执照
号：
上级单位药品经营质量管理规范认证证书号：
上级单位组织机构代码证号：
药店实际在岗员工合计：药师人，中药师人，执业药师人，执业中药师人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员人
药店营业时间：
每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员人
药品经营违规违法情况及时间：。

办理零售药店申请书

办理零售药店申请书尊敬的有关部门：我谨以此信申请办理零售药店的申请。

我是一名拥有丰富零售业经验和医药知识的个体经营者，希望能够开设一家符合法律法规的零售药店，为广大客户提供安全可靠的药品和优质的服务。

一、申请人基本情况姓名：XXX性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX手机号码：XXXXXXXXXXX二、申请药店基本信息1. 药店名称：XXX药店2. 详细地址：XX省XX市XX区XX街道XX号3. 药店经营形式：个体经营4. 申请药店面积：XX平方米5. 药店设备设施：电脑、收银机、冰箱、药品展示架等三、申请药店法人资质1. 身份证明：身份证正反面复印件2. 学历证明：大专学历证书复印件3. 从业经验：在过去五年内，我曾在一家药店担任管理岗位，积累了丰富的零售经验，并熟悉药品管理法规。

4. 医药行业培训：我参加了药店经营管理相关的培训课程，并取得了相关资质证书。

四、申请药店的安全与环境保护措施为了确保零售药店的安全运营，我将采取以下措施：1. 所有药品将按照法律法规的要求进行分类、摆放和储存，保证药品的有效期不会过期和受损。

2. 加强药品库存管理，确保药品入库、出库的合规性和准确性。

3. 在零售药店内设置安全警报系统，并与当地警方保持联系，确保药店的安全。

4. 针对药品过期退库和不合格产品处理，建立相应的流程和记录，确保药品的质量和安全。

5. 对药店员工进行岗位培训，提高员工对药品安全和环保工作的意识。

五、申请药店的财务状况和经济效益预测我已经做了详细的财务预测和经济效益分析，认为零售药店在当前市场中具有良好的发展前景。

我将投入足够的资金和精力，合理管理药店的经营，并定期进行财务审计和成本控制。

六、申请药店的合法性和社会责任作为一名合法经营者，我将遵守国家的法律法规，坚决杜绝一切以次充好、制售假药的行为。

我将加强对药品质量的监管和管理，确保药店销售的药品真实、合法、安全，并配合相关部门的监督和检查工作。

定点零售药店申请报告

定点零售药店申请报告篇一：定点零售药店申请书定点零售药店申请书人力资源和社会保障局：钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷，成立于20XX年元月，药店面积80平方米，现有职工2人，驻点药师1人，审方人1人。

主要经营品种：中药饮片.中成药.化学药制剂，抗生素。

生化药品。

现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。

基本满足城镇居民健康保健的用药需求。

药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：（1）：严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。

（2）：具备及时供应基本医疗保险用药。

（3）：严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。

（4）：严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。

经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。

特此申请药房列入我市医疗定点零售药店恳请批准！钟祥市好医生大药房篇二：定点零售药店申请表填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由(:定点零售药店申请报告)零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品经营许可证、营业执照副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料；5、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。

五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。

六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动保障行政部门备案。

同时在《定点零售药店申请表》“申请内容”栏说明变更原因。

定点零售药店申请表篇三：医疗保险定点零售药店申请书定点零售药店申请书请请单位:宁夏通润医药连锁四分店时间：年日1申申。

定点零售药店变更申请表

定点零售药店变更申请表
申请人：申请时间:
联系电话：
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。

二、零售药店向市医疗保险管理局提交本申请书时，变更地址的附以下材料：
1、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件；
2、《宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》自评分表；
3、药师以上药学技术人员的职称证明材料；
4、营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）；
5、药店经营品种及价格清单；
三、变更名称及法人的，提供药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件；
四、变更其他基本信息的，提供对应的资料，如变更银行账户的提供银行印鉴表。

五、以上复印材料均需加盖公章。

宜昌市医疗保险定点零售药店评定项目及量化评分表。