小儿腹痛的诊断思维程序_王茂贵

响 , E 代表中性 , F ～ I 代表 各量级 的“ 不良” 影响 ;③学 龄期 儿童表述腹痛较为准确 , 随着年龄的增长 , 疼 痛的局限化趋 于明显 , 可采用的评估方法有“小儿视觉模拟 评分法”(V AS 法)[ 7] 、“ OPS”(objective pain scale)[ 6] 评分法(见表 1)。 评估 疼痛的各种方法均 要求连 续性 、客观性 、科学 性 , 严防主 观 的暗示或粗 暴对 待患 儿 。 个 别学 龄期“ 患儿” 应谨 慎除 外 “ 伪病” , 曾被称之为“ 拒学 性腹痛” , 属小儿 心理障 碍范畴 , 其病史资料与客观 检查有诸 多矛盾 之处 , 且富于 戏剧性 色 彩(如医师 判 定可 能有 病理 状况 , 小 儿需 停学 观察 时 , “ 患 儿” 腹痛立即消失)。
2 掌握腹腔内脏疾病 、腹腔外疾患及全身性疾病引起小儿 腹痛之临床特点[ 7] (详见本期有关各专章)。 如 ①阑尾炎 、美克尔憩室 、肠 系膜淋巴结炎 、出血性 坏死性 小肠结 肠炎 、溃疡性 结肠 炎 、 急性胆囊炎 、胰腺炎 、肝脓 肿 、腹 膜炎 、泌尿 系感染 、消 化道 梗阻 、腹内脏器扭转 、出血 、穿孔 、损伤 、空腔脏器破裂 、腹外 疾患及全身性疾病引起之腹痛 , 各具其临床特点 , 通过详细 询问病史及细致反复的体检可逐一区分 。 小儿腹痛临床特 点 , 临床医师必须了如 指掌 , 方能结 合必要 的辅助 检查 , 争 取在较短时间内予以确诊 。 ②疑难病例需住院严密观察方 能明确诊断 , 切忌武断 、简单处理而终结诊疗过程 。 本人近 期曾接诊 1 名学龄前小儿 , 主诉腹痛 1 年余 , 曾转诊多家医 院 , 行胃镜 、全消化道 钡剂及腹部 B 型超 声等检 查 , 均诊断 为功能性再发性腹痛予 以一般 处理 , 但腹痛 未获 缓解 。 此 次住入 我院 复 查腹 部 B 超 , 于胰 腺部 位 发现 可疑 囊 性肿 物 , 后经腹部 CT 、M RI 检查及血 、尿淀 粉酶检测 , 诊 为慢性 胰腺炎合并 假性囊肿 , 转小儿 外科后 手术探 查进一步 证实 上述诊断 , 予以手术治疗 , 患儿痊愈出院 。 ③及时随访可修 正个别病例因就诊时间差异 、内脏解剖位置异常(如异位阑 尾 、内脏扭转)、腹痛程 度判断 困难以 及药物(镇静 止痛 药 、 激素 、抗生素)对症状影响 , 使症状 、体征不典型而造成不恰 当的诊断 、治疗 。 ④注意 鉴别器 质性疾 病与功 能性疾 病同 时并存 , 如肠蛔虫症时 因虫体 刺激可 引起肠 痉挛致阵 发性 腹痛 , 但亦可因蛔虫成团而阻塞肠腔出现肠梗阻 , 此时需小 儿内 、外科医师共同 观察处 理[ 8] 。 ⑤内科 性疾 病在不 同病 期可向外科性疾病转化 , 如过敏性紫癜可致严重腹痛 , 早期 系粘膜下出血刺激肠管发生痉挛所致 , 不需手术 , 但晚期病 例可并发肠套叠 、肠穿孔 , 则需手术治疗 。 ⑥两种以上疾病 并存或多发畸形 , 如 美克尔憩 室并发 阑尾炎 。 ⑦诊断 功能 性再发性腹痛应谨慎 , 其重要性有关资料已反复论证[ 9] , 在 此无须赘述 。 诊断 功能 性再 发性 腹 痛合 并心 理障 碍 因素 时 , 必须有客观的心理测试检查 , 无器质病变并非心理障碍 的诊断依据 。 ⑧小儿排便紊乱(包括婴儿排便困难 、功能性 便秘 、功能性粪 滞留)、功 能性 消化 不良 , 非特 异性 消 化不 良 、肠易激综 合征 、腹型 偏头痛及吞气症等 均可致腹痛[ 10] 。 ⑨近年对以腹痛为主要表现的上消化道 疾病与 HP 感染的 关系曾进行 广泛讨论 , 应用胃 镜钳取 胃窦部 粘膜行病 理学 及 HP 检 测 , 病 变 检 出 率 接 近 100%, HP 平 均 感 染 率 38.8%, 并随年龄增 长而增 加 。 说 明 HP 感 染为 小儿 腹痛 之重要原因之一 。 给予适 当处理 , 治疗 后腹痛 获缓解 或痊 愈 , 值得重 视[ 11] 。 ⑩学 龄 期儿 童 反 复腹 痛 的病 因 比较 复 杂 , 涉及消化 、循环 、神经 、泌尿 、生 殖等多个系 统[ 12] 疾病共 20 余种 , 说明器质性疾患为引 起学龄期儿 童反复腹 痛的重 要原因 。笔 者曾遇 1 例 7 岁 女童腹 痛达 5 年 , 胃镜检 查为 “ 浅表性胃炎” , 按 此 治疗 经久 不愈 , 此 后予 以腹 部 B 超及
分数 0 1 2 0 1 2 0>6 为重度疼痛 。 本 评分法原为小 儿外科范畴 , 小儿 内科 医师可参照应用 。
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确认腹 痛的存在是 临床思维 的首要程序 , 除部 分病例 遇到困难 , 多数患儿能“ 一步到位”确认 。
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临床评价
文章编号 :1005 -2224(2003)03 -0140 -03
小儿腹痛的诊断思维程序
中图分类号 :R72 文献标识码 :A
王茂贵 王宝西
关于小儿腹痛诊断 、治疗各种形式的讨论 , 近年已进行 多次 。随着 时代进展 , 有 关基础 及临床 的研究 不断取 得突 破 , 特别是小儿消化道 内窥镜 检查的 普及和 技术水平 的提 高 , 以及腹部 B 型 超声 、核 素检 查 、CT 、M RI 、消化 道测 压 、 pH 监测及幽门螺杆菌(HP)感染病原学 及血清学 检测等新 技术的开展 , 使小儿 腹痛诊断 及治疗 水平明 显提 高 。 在此 基础上再次讨论小儿腹痛的诊断可能比过去更为明确和清 晰 。 当今强调循证医学[ 1] , 其核心 是以经 验为 基础的 良好 意愿医学[ well -meaning medicine , 亦称经 验医 学 (empirical medicine)] 向以科学为依据的即有据 可循的现 代医学发 展 。但循证 医学并非替代 经验医学 , 仍 不能忽 视儿科 医师 临床经验的 积累及基本 技能训练 , 同 时应强 调证据的 权重 与其代价并非函数关系 , 对于疾病的判断与决策 , 证据的多 少应适当 。 因此 ,“ 循证医学” 与“ 经验医学”应紧密结合 , 贯 穿于小儿腹痛诊断思维的始终 。
表 2 腹内脏器在皮肤的感应区
脏器 胃 小肠
传入神经 内脏大神经 内脏大神经
体表感应区 上腹部 脐部
阑尾 升结肠
直肠 、乙状结肠 肝 、胆 肾 、输尿管
内脏大神经 腰交感神经链与 主动脉前神经丛 盆神经及其神经丛 内脏大神经 内脏大神经及肾神经丛
右下腹部 下腹部 、耻骨上区
会阴部 、肛门区 右上腹及右肩背部 腰部及腹股沟区
作者单位 :第四军医大学第二附属医院儿科(西安 , 710038)
图 1 小儿面部表情 9 种差别量表法
表 1 OPS 评分表
观察指标 血压 哭闹 运动 烦躁 语言或形体语言
标准 增高小于术前 10 % 增高相当于术前 10 %～ 20 % 增高相当于术前 20 %～ 30 % 无 哭 —对爱抚有反应 哭 —对爱抚无反应 安静 不停地动 折腾(乱蹦乱跳) 睡眠或安静 轻度烦躁 歇斯底里 睡眠或述无痛 轻度痛 —不能定位 中度痛 — 能定位(指或说)
3 .2 腹痛症状分析需注意 ①部位 :功能性 腹痛多为脐部 非放射性疼痛 , 如偏离腹中线多为器质性病变 ;②功能性腹 痛多为持续性钝痛或隐痛 , 仅偶尔为锐痛或绞痛 ;③腹痛轻 重 :功能性者多为轻 、中度腹 痛 , 严 重腹痛 多考虑 器质性 病 变 ;④发作特点 :功能性者多为发作 性 , 如为持续性腹痛(特 别是睡眠中 痛醒 者)应 多考 虑器 质性 病变 ;⑤注意 全身 状 况 :功能性腹痛全身状况 良好 , 而器质 性腹痛 常影 响精神 、 睡眠及食欲 , 有时伴发热 。 3 .3 体格检查 对腹痛患儿应进行全面体检 , 以避免遗漏 腹部以外的病灶 , 特别是大叶性肺炎 、泌尿系结石 、心包炎 、 带状疱疹 、过敏性紫癜 、溶血性贫血 及血友病等 。 此外应注 意患儿精神 、表情 、面色及体位 。 对婴幼儿患 儿应注意机体 应激性过高的特点 , 局部 病变刺 激可引 起较剧烈 的全身 反 应 , 以致掩盖局部病变的 症状 、体征 , 如婴 儿阑尾 炎可迅 速 引起高热等症状 , 以致常忽略腹痛 。 3 .3 .1 腹 部检查 :①仍按望 、触 、叩 、听顺序 , 但鉴于各 年龄 组小儿及患儿合作程度不一 , 可灵活掌握 ;②尽可能查明阳 性和阴性体征 , 对明确诊 断有决 定意义 ;③触 诊为 关键 , 以 查明压痛 、反跳痛及触摸肿物为主 , 手法轻柔 不应增加患儿 痛苦 , 先从不 痛之 部位 开始 检 查 , 并按 浅 、中 、深 的 层次 触 摸 。 触诊同时可与患儿交谈 , 使其转移注意力 , 并察看面部 表情 , 判断患儿对触诊 的反应 。 女 性患儿 应注意 卵巢囊 肿 破裂 、扭转及输卵管炎可能被误诊为阑尾炎 。 3 .3 .2 直肠指 检 为体 检之最后必 行步骤 , 注意 :①直肠 内有无压痛 、肿块 、粪 块 ;②指套 有无 粘 附血 液 、粘 液及 脓 液 , 特别对消化道出血(如肠 套叠 、肠重复 畸形及 出血性 坏
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死性肠炎)有重要意义 。 个别病例应行直肠 、腹部双合诊 。
4 辅助检查 血尿粪常规检查必 不可少 , 其意 义在此 不必 赘述 。 特 殊检查 :①X 线腹部平片 、钡剂造影应根据病情 选择 。 ②腹 部 B 型超声检 查 可发 现腹 部肿 物 、积液 及其 它异 常情 况 。 因其无创和 简便 , 诊 断 可疑 病例 时应 列为 常规 检查 项 目 。 ③CT 、M RI 、数字 减影 、选 择性 血管 造影 等检 查 , 可依 据需 要进行 。 ④腹腔穿刺 、腹 腔灌洗 检查 , 对腹 膜炎 、腹部 外伤 患儿 , 其它检查不能 确诊时 可选择 。 ⑤胃镜 、结肠 镜 、胆道 镜及腹腔镜检查 , 对胃炎 、消化性溃疡 、消化道出血 、炎性肠 病 、胆道畸形等疾患 应分别列 为常规 检查项 目 。 ⑥胃 肠动 力学检查 :近年研究[ 13] 发现 , 小儿胃 肠动力障 碍性疾病(如 胃轻瘫 、假性肠梗阻 、功能性便秘等)亦可致腹痛 , 应进行胃 排空 、消化道测压 、胃肠电图 、肌电图检查予以确定 。
1 腹痛的确认 腹痛属小儿疼痛范畴 , 鉴于疼痛为主观的感知 , 并非如 “ 发热”测量 体温即可确 定 。 腹痛 的表述 有赖于患 儿 , 但由 于年龄分期 差异悬殊 , 使得小 儿腹痛 的临床 表现年龄 特点 特别显著 。 ①新生 儿 、婴儿表 述腹痛为 一大 难题 。 实 际情 况是从胎儿期开始 , 人类感知疼痛的中枢 、末梢和传导系统 已形成 并 具 备 功 能[ 2, 3] 。 同 时 依 据 神 经 系 统 可 塑 性 理 论[ 4] , 又认为新生儿出生时神经系统尚未发育完全 , 此时若 有疼痛刺激 , 可引发神经纤维间的异常连接 , 导致神经系统 发生永久性 改变及相对 应的药理 作用基 础的变 化 , 而 且尚 可引发精神躯体症状和形成痛觉高敏 。 因此新生儿腹痛对 其今后神经系统有重要 影响 , 应予以 高度重 视 。 小儿 腹痛 (疼痛)客观存在 , 对于无法表述之患儿 , 可依据其行为表现 和生理指标变化程度进行评估 。 小儿面部表情与疼痛程度 相关 , 表现为 :皱眉 、挤眼 、鼻孔膨大 、噘嘴 、口角歪斜和下颌 颤动 。婴儿 则表现为哭闹 之频率 、声调 与受惊 或发怒 时的 “ 哭声” 不同 , 儿科医师对以上表现均较熟悉 , 但缺乏量化评 估依据[ 5] ;②幼儿及学龄 前儿童 已具有 初步的 腹痛表 述能 力 , 但准确性差 , 评估时仍需慎重 。 面部表情 9 种差别量表 法可以参照应用[ 6] (见图 1), A ～ D 代表 各量级的“ 积极” 影
消化道钡剂检查 , 提示十 二指肠 降部受 压 , 拟 诊为“ 环状 胰 腺” , 经手术探查证 实 , 术 后症状 全消 。 此例 与典 型环状 胰 腺以呕吐为主要症 状者不同 , 因 此遇有 非典型临 床表现 之 病例应全面考虑 , 系统回顾 、逐一排 除少见情况 。
3 确定病变部位与性质 3 .1 腹内脏器与皮肤感觉有一定的感应区 , 可协助确定病 变部位 。 但由于小儿年龄特点及病因 、病程 、病期不同 , 其准 确性较差, 仅供临床判断时参考(见表 2)。 如急 性阑尾炎早 期腹痛部位常在脐部 、下叶肺炎所致之感应痛在右上腹 。