小儿腹痛的诊断思维程序_王茂贵

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小儿腹痛诊断及治疗完整版ppt

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根据(Ju)腹痛发生机制分类
• 体壁型腹痛:腹部躯体脊神经末梢受疼痛刺激。临床表现为锐痛、
刺痛,甚至刀割样疼痛,疼痛部位清楚、痛点明确。
• 内脏型腹痛:腹腔脏器受到疼痛刺激。临床表现为隐痛、钝痛、
挤(Ji)压痛、饥饿痛、不适或不愉快感觉,疼痛部位模糊,痛点 不明确。
• 牵涉型腹痛:又称感应痛或放射痛。疼痛反应在远离受刺激 内脏相应部位的疼痛均称牵涉痛。临床特点:①远离受到痛 刺激脏器部位; ②疼痛多比较剧烈,呈锐痛;③同时多伴有 疼痛区域皮肤感觉过敏、肌痉挛等表现;④疼痛时定位清楚。 如阑尾炎时多固定在右下腹,麦氏点疼痛、压痛,早期也可 出现上腹部、中腹部疼痛。
第十五页,共五十一页。
影(Ying)像学检查-1
• 腹立位片:腹痛伴有呕吐、便秘,腹部检查有腹膜刺激征时,应 拍摄腹立位片,观察(Cha)肠管胀气、肠管张力,气液面或气腹,以 确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔。
• 钡灌肠:小儿有肠梗阻征象时,无法确定梗阻性质,钡灌肠检查可 观察结肠是否干瘪无气。发现小肠胀大、结肠空瘪,应考虑为完全 性机械性肠梗阻。
第七页,共五十一页。
引起小儿腹(Fu)痛的腹(Fu)部疾病
第八页,共五十一页。
• 腹内疾病(Bing)引起的腹痛占腹痛的2/3-3/4,以胃、 十二指肠疾病最为常见,占1/5-2/5。快速准确 的病因诊断是治疗的依据。
第九页,共五十一页。
根据(Ju)腹痛部位判断病因-1
• ①中上腹:胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃粘膜脱(Tuo)垂
• 与过敏性紫癜鉴别:血管炎引起肠壁水肿、出血、坏死或穿孔。 阵发性剧烈腹痛为主,常位于脐周或下腹部,疼痛,可伴呕吐, 但呕血少见。部分患儿可有黑便或血便,偶见并发肠套叠、肠 梗(Geng)阻或肠穿孔者。

小儿腹痛的诊断课件

小儿腹痛的诊断课件
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不同年龄常见的病因不同
①③②新<2~生21岁8儿岁婴期儿幼:童儿以和:肠青以梗少便阻年秘(腹、肠痛急扭常性转见胃、:肠先急炎天性、性胃疝巨肠、结炎肠肠、扭、 幽便转门秘、梗、肠阻肠套等梗迭)阻、、肠内肠绞疝系痛、膜损淋食伤巴物、结中腹炎毒膜、炎睾外(丸伤如扭、坏转肺死、炎性肺等 肠炎多炎、见、尿;胃感肠、道肾穿孟孔肾)炎、胃食食物管中反毒流、常慢见性;胃肠道炎 症、外伤、过敏性紫癜、阑尾炎、胰腺炎、胆道 感染等。
血便
消化道出血、溃疡性结肠炎、坏疽性肠炎、菌痢、硬秘
黑便
上化道疾病、消化性溃疡
胆汁样呕吐
小肠梗阻
黄疸
肝炎或胆道梗阻
关节痛、肿
过敏性紫癜、炎症性肠病
皮肤病变
过/多尿/血尿 泌尿系感染、肾孟肾炎
痛经
子宫内膜异位症
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2
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4
腹痛的处理原则
①⑤望影、像触学、检叩查、:听B超、CT、MRI
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急性腹痛
(3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、嵌顿疝、 肝破裂、脾破裂…… (4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性 腹膜炎。
8
1
急性腹痛
(5)腹腔器官血管炎症或阻塞:如过敏性紫癜 (HSP),缺乏性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血 栓形成。 (6)腹壁疾病:腹壁皮肤带状疱症、腹壁挫伤、感染 等。
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1
及时甄别需紧急处置的情况
确定是急性腹痛还是慢性腹痛?急性腹痛指病程几 小时至1天,慢性腹痛指持续数天或数周乃至数月。 是否存在 “报 症状,如 胆汁样呕吐 、血便 、 夜间痛醒警、”血容量不稳 、体重丢失 , 如出现 “报警”症状,无论急、慢性腹痛必须高度重视并 尽快做出诊断,及时判定是否需要外科手术。

儿科急腹症专业知识课件

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• (二) 治疗措施 1、定时测量体温、呼吸、脉搏和血压。 2、禁食禁水;插胃管或十二指肠管;并行负
压吸引,每2小时用生理盐水10~15毫升冲管一 次,以防管腔堵塞达不到减压目的。
3、静脉输液、输血、维持水电解质平衡,应 用抗生素控制或预防感染。
3、 检查手法轻柔。检查手法过重,常出现假阳性 体征。检查方法是轻柔地将手放在腹壁上,并轻轻 地、缓慢地下压,比较各部位不同的变化及病儿的 反应。
4、 反复检查。小儿腹部体征掌握较困难。临床上 很难肯定诊断的,为防止误诊及漏诊,需反复多次 检查,反复比较,方能确定诊断。
小儿患腹痛,可按腹痛发作部位分 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。 为以下几种类型
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• .腹外疾病 呼吸系统疾病(上呼吸道感
染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜 炎)、心血管疾病(急性心力衰竭、心包 炎、心肌炎)、变态反应性疾病(过敏性 紫瘢、荨麻疹、哮喘)、神经系统疾(肋 间神经痛、腹型癫痫)、代谢性疾病(低 血糖症、尿毒症、卟啉病)、传染病(伤 寒、流行性脑脊髓膜炎)以及败血症、带 状疱疹、铅中毒等
3) 腹部体征有明确的压痛、肌紧张等腹膜刺激征者 多为外科疾病或内科疾病引起的外科问题,需外科处 理。
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4) 腹部外伤后出现的急性腹痛。 5) 腹部有肠型及肿块。 6) 腹痛有固定的位置、固定的压痛、 固定的性质,说明组织或器官有器质性 病变,多为外科疾病。
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儿童腹痛的诊断思维

儿童腹痛的诊断思维
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临床评估
研究显示:有绞痛样症状但无发热的患儿中,5.1%(12/237) 存在严重的潜在的器质性疾病,查体大多异常,注意排除尿 路感染
限时性诊断实验:判断有无食物过敏 安抚方法有效支持诊断并有治疗价值
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2、内、外科急腹症(包括胃、肠、肝胆、胰、泌尿生殖系统等)可内 科、外科腹亚组
3、病毒性感染或细菌性感染/呼吸道感染所致腹痛
4、功能性胃肠病急性发作
5、粪便潴留或排便困难
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检查项目
常规检查 血常规 CRP(或ESR) 粪便分析(包括潜血实验) 尿液分析
进一步检查 肝肾功能 腹部平片 腹部超声 13C呼气实验(HP感染?) 消化道内镜(病理活检) 钡餐 食管测压及PH检测
胃肠动力学检查:有助于诊断胃肠动 力障碍性疾病(如胃轻痛、假性肠梗 阻、功能性便秘等)所致腹痛,如胃 肠电图等。
诊断流程
对一些常见腹痛病因的 介绍或探讨
腹痛与肠系膜淋巴结长大
儿童生理特点:肠道淋巴结引流十分丰富,以回肠末端和回盲区为显著, 故回盲部淋巴结很多。
肠系膜上查见散在的多个长大淋巴结,最大约1.5c*0.7cm,包 膜完整,內见点状血流信号
现不能满足临床有效临床诊断的要求,原因为: ①缺乏严谨性 ②文化多样性 ③缺乏可行性 ④既往标准侧重于哭闹的量,但更困惑家长的示哭闹的时 间长、难以安抚和不明原因 ⑤无客观衡量患儿行为的标准和方法
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婴儿绞痛诊断标准-用于临床
必须满足一下所有条件: ①症状起始和停止时婴儿必须<5月龄 ②无明显诱因下出现长时间的反复的哭闹、烦躁或易激怒, 监护人难以阻止和安抚 ③无生长迟缓、发热或疾病的证据
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急性发作性腹痛:识别危重或致命的急腹症
传统的诊断方法常将腹痛看作是“一棵树”而非“一片森林”; 优化腹痛诊断思路可考虑如下分组:

儿科腹痛病例易误诊ppt课件

儿科腹痛病例易误诊ppt课件

(二)儿外科疾病 概括为:感染 梗阻 穿孔 缺血
⒈急性阑尾炎或并发穿孔 2.消化道穿孔 3.肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝 4.急性肠扭转、腹内疝等所致的机械性肠梗阻或肠
绞窄 5.腹腔囊肿 6.腹膜后肿瘤 7.卵巢囊肿或伴扭转 8.坏死性小肠结肠炎、坏死性肠炎
案例一
主诉:患儿叶ΧΧ,男,7岁,因“腹痛2天”入科。 病史:患儿2天前进食过饱后出现腹痛,呈阵发性,脐
误诊
典型病例诊断并不困难,但若以消化道症状为首 发,则临床上易误诊为其他疾病,甚至错行外科 手术。14%~33%的患儿典型皮疹出现前已有 腹部症状。 以消化道症状为首发症状者,易被误诊为阑尾炎、胆囊炎、肠套叠等。
* 对于突发性腹部绞痛,部位不固定,仅有轻压 痛而肌紧张、反跳痛不明显者应注意过敏性紫
腹痛分类
⒈按神经支配、传导途径不同分类: (1)躯体性腹痛:腹部脊神经受刺激 (2)内脏性腹痛:内脏神经受刺激
⒉躯体性腹痛的特点:
⑴痛阈较低、痛觉敏感 ⑵疼痛常伴有腹膜刺激征 ⑶定位明确 ⑷植物神经反射缺如或少见 ⑸体格检查特点是肌紧张、反跳痛
⒊内脏性腹痛的特点:
⑴痛阈较高,对针刺、切割不敏感,对炎
过敏性紫癜治疗指南(关于激素 应用)
过敏性紫癜明显腹痛和(或)胃肠道出血时,应选 用糖皮质激素,对缓解腹部疼痛及胃肠道出血有较 好疗效,一般用药72h内,严重腹部痉挛性疼痛解 除,还可控制便血。由于糖皮质激素可减轻肠壁水 肿,故有利于预防肠套叠的发生。胃肠道出血时, 同时应用西咪替丁、奥美拉唑静滴。
腹痛待查?成为首诊医生 病因多种多样 症状多样化 :哭闹、呕吐、腹泻、血便…… 描述不清,查体不合作 病情有急有缓 儿童急腹症临床表现不典型,病情发展快,后果严重
腹痛定义

小儿腹痛的诊疗思路

小儿腹痛的诊疗思路

小儿腹痛的诊疗思路
刘玉华
【期刊名称】《中国临床医生》
【年(卷),期】2011(039)010
【摘要】@@ 腹痛是小儿最常见的症状之一,引起腹痛的原因很多,可以是器质性的,也可以是功能性的;可以是腹内脏器病变,也可以是腹外病变;可以是内科疾患,也可以是外科疾患,甚至最初为内科疾患,以后随病情发展而以外科情况为主.因小儿对腹痛叙述不清,不能很好地表达腹痛的部位、性质及时间,所以给诊断及治疗上带来一定的困难.急性腹痛尤其是急腹症必须紧急处理,如果诊断贻误及处理不当常危及患儿的生命,所以要求儿科医生对小儿腹痛的诊断及发病机制应有全面认识.
【总页数】3页(P7-9)
【作者】刘玉华
【作者单位】首都医科大学附属北京友谊医院,儿科,北京,100050
【正文语种】中文
【中图分类】R72
【相关文献】
1.40例小儿腹痛临床诊疗思路探讨 [J], 贝文政
2.中药药枕治疗失眠的诊疗思路探讨 [J], 陈明骏;仝战旗
3.中药复方结合分级降阶梯应用PPI治疗胃食管反流病诊疗思路及优势浅析 [J], 张迎春;何海艳;杨欣;朱惠萍;黄雪;孙宏文
4.消瘦的全科诊疗思路 [J], 马仁杰;陈央央;任菁菁;刘颖
5.小儿腹痛系列讲座(上) 小儿腹痛的临床诊治要点 [J], 顾镜月;王显鹤;王菊莉因版权原因,仅展示原文概要,查看原文内容请购买。

小儿腹痛40例临床分析及腹痛诊断思路

小儿腹痛40例临床分析及腹痛诊断思路

小儿腹痛40例临床分析及腹痛诊断思路作者:丁玉来源:《中国实用医药》2017年第30期【摘要】目的分析小儿腹痛的临床表现并进行诊断,总结腹痛的诊断思路。

方法回顾性分析40例腹痛患儿临床资料,观察诊断结果。

结果本组40例腹痛患儿,大便常规检查发现异常13例,血常规检查发现异常17例,尿常规检查发现异常3例,腹部X线发现异常4例,腹部彩超检查肠系膜淋巴结发现异常11例。

腹外疾病患儿10例,包括肺炎患儿3例,急性上呼吸道感染患儿6例,胸膜炎患儿1例;腹内疾病患儿30例,包括轮状病毒性肠炎患儿8例,急性胃肠炎患儿2例,消化性溃疡患儿1例,细菌性痢疾患儿2例,肠系膜淋巴结炎患儿8例,肠痉挛患儿7例,肠梗阻患儿1例,肠套叠患儿1例。

腹外疾病率为25.00%,腹内疾病率为75.00%;外科疾病患儿18例(45.00%),内科疾病患儿22例(55.00%)。

结论小儿腹痛原因较多,需结合临床体征以及常规检查给出明确的诊断,进行适宜的治疗。

【关键词】小儿腹痛;腹痛诊断思路;临床分析DOI:10.14163/ki.11-5547/r.2017.30.037腹痛是小儿最为常见的疾病之一,但造成腹痛的原因较多,小儿主诉不清、检查依从性较低,给诊断带来了一定的困难,因此需要探讨腹痛的诊断方法,以明显诊断疾病,使患儿得到及时而有效的治疗[1]。

本研究对40例小儿腹痛进行临床分析,探讨诊断思路,现报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院2015年10月~2016年12月收治的腹痛患儿40例,其中男22例,女18例,年龄9个月~10岁,平均年龄(5.2±1.8)岁,病程3 h~7 d,平均病程(3.7±1.9)d。

合并果酱样大便患儿1例(2.50%),腹胀腹泻患儿12例(30.00%),恶心呕吐患儿11例(27.50%),发热患儿14例(35.00%);缓慢起病患儿19例(47.50%),急性起病患儿21例(52.50%);疼痛部位:左下腹患儿6例(15.00%),左上腹患儿7例(17.50%),右下腹患儿3例(7.50%),右上腹患儿8例(20.00%),上腹部正中患儿4例(10.00%),肚脐周围患儿8例(20.00%),位置不定患儿4例(10.00%);疼痛类型:胀痛患儿8例(20.00%),慢性隐痛患儿10例(25.00%),阵发性绞痛患儿15例(37.50%),无法描述患儿7例(17.50%);腹部检查呈阳性患儿26例(65.00%),腹部检查呈阴性患儿14例(35.00%)。

小儿腹痛360例临床症状及护理论文

小儿腹痛360例临床症状及护理论文

小儿腹痛360例临床症状及护理【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783(2013)03-0031-01【摘要】:目的探讨小儿反复腹痛的常见病因。

方法对360例腹痛患儿进行详细的病史询问、体格检查以及必要的辅助检查,包括血、尿、便常规、肝肾功能、血、尿淀粉酶、粪便虫卵浓缩试验、脑电图、心电图、血铅、血hp-igg、腹部b超、钡餐造影(gi)、腹部ct、电子内镜检查。

结果腹内病变所致腹痛占71.4%,腹外病变所致腹痛占22.5%,诊断明确93.9%,诊断不明6.1%。

结论引起小儿腹痛病因多种,以腹内疾病为主。

其中胃及十二指肠炎症和溃疡是引起小儿剑突下、中上腹和脐周腹痛的主要原因。

诊断需结合病史、全面体检、并选择合理的辅助检查。

【关键词】:小儿腹痛护理腹痛为小儿常见的一种症状。

引起腹痛的病因多种多样,特别对于反复发作、持续时间较长的慢性腹痛,开始不一定能引起家长的足够重视,常因患儿反复提及才会带至医院就诊,常延误了治疗。

加上小儿对腹痛的叙述不准确,因此需要医务人员耐心、细致的询问病史及全面细致的体格检查,并作一些必要的辅助检查,才能得出正确的结论。

1 资料与方法1.1 一般资料 360例腹痛小儿均为2009年7月~2010年6月在我院门诊就诊的患儿,男207例,女153例,男∶女为1.35∶1。

患儿年龄2~15岁,平均(8.4±2)岁,年龄2~4岁53例,占14.7%;年龄4~6岁132例,占36.7%;年龄在6~15岁175例,占48.6%。

1.2 临床表现(1)腹痛持续时间:1周~5年,平均(12.2±2)个月;(2)腹痛性质:阵发性发作173例,占48.1%;(3)腹痛发作时间:餐前发作112例,占31.1%,餐后发作93例,占25.8%。

无规律155例,占43.1%;(4)主要腹痛部位:剑突下46例,占12.8%,中上腹108例,占30.0%,脐周123例,占34.2%,脐下35例,占9.7%,其它部位48例,占13.3%;(5)伴随症状:嗳气52例,占14.4%,恶心、呕吐48例,占13.3%,便秘73例,占20.3%,生长发育迟缓、体重不增139例,占38.6%;(6)家族史:直系亲属患有胃、十二指肠炎症或消化性溃疡病113例,占31.4%,其中hp(+)87例。

小儿腹痛的诊断和治疗的医学教案课件

小儿腹痛的诊断和治疗的医学教案课件

Part One
单击添加章节标题
Part Two
腹痛的症状与诊断
腹痛的症状表现
腹痛的诊断方法
腹痛的鉴别诊断
腹痛的部位:上 腹部、下腹部、 左腹部、右腹部
腹痛的性质:绞 痛、钝痛、刺痛、
胀痛
腹痛的持续时间: 急性、慢性
腹痛的伴随症状: 恶心、呕吐、腹 泻、发热、黄疸 等
添加标题
添加标题
添加标题
病例的诊断过程
01
病史采集:详细了解患儿的病史, 包括腹痛的部位、时间、性质、 伴随症状等
03
实验室检查:根据病情需要,进 行血常规、尿常规、便常规等实 验室检查
05
诊断结果:根据病史、体格检查、 实验室检查和影像学检查的结果, 综合判断患儿的病因和病情
体格检查:对患儿进行详细的体 格检查,包括腹部触诊、听诊等
腹痛的分类方法
按照病因分类:感 染性、非感染性、
功能性等
按照持续时间分类: 急性腹痛、慢性腹
痛等
按照部位分类: 上腹痛、下腹 痛、全腹痛等
按照严重程度分类: 轻度腹痛、中度腹
痛、重度腹痛等
急慢性腹痛的特点
急性腹痛:突然发作,持续时 间短,疼痛程度剧烈
慢性腹痛:长期存在,持续时 间较长,疼痛程度较轻
践能力。
创新教学方法:采用案 例教学、问题导向教学 等方法,提高学生的学
习兴趣和参与度。
加强师生互动:鼓励学生 提问、讨论,提高教学效
果。
关注最新进展:及时更新 教学内容,紧跟学科发展
前沿。
互动环节与答疑解惑
THANKS
汇报人:XX

腹痛伴随腹胀:可能是胃肠 道功能紊乱、消化不良等原

小儿腹痛的诊断思维程序

小儿腹痛的诊断思维程序

确定病变部位与性质
腹痛症状分析需注意 • 部位:功能性---脐部非放射性疼痛 器质性---偏离腹中线 • 性质:功能性---持续性钝痛或隐痛 • 轻重:功能性---轻、中度 器质性---剧烈 • 特点:功能性---发作性 器质性---持续性 (特别是睡眠中痛醒者) • 全身状况:功能性---良好 器质性---影响精神、睡眠及食欲,发热
腹 痛 的 确 认
温州医学院育英儿童医院 yuying Children’s Hospital of WMC
温州医学院育英儿童医院 yuying Children’s Hospital of WMC
个别学龄期“患儿”应谨慎除外 “伪病”,曾被称之为“拒学性腹痛”,属小儿心理 障碍范畴,其病史资料与客观检查有诸多矛盾之处, 且富于戏剧性色彩。
掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点
内外之分 极其重要
内科性疾病在不同病期可向外科性疾病 转化,如过敏性紫癜可致严重腹痛,早 期系粘膜下出血刺激肠管发生痉挛所致, 不需手术,但晚期病例可并发肠套叠、 肠穿孔,则需手术治疗
温州医学院育英儿童医院 yuying Children’s Hospital of WMC
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•依据病史、查体及辅助检查结 果,进行全面思考确定拟诊范围 及初步诊断,并予以初步处理,再 继续严密观察症状、体征变化及 辅助检查的动态结果,为小儿腹 痛诊断思维程序的全过程
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确定病变部位与性质

运用中医疗法诊治小儿腹痛

运用中医疗法诊治小儿腹痛

运用中医疗法诊治小儿腹痛
马彩月
【期刊名称】《中国中医药咨讯》
【年(卷),期】2010(002)007
【摘要】腹痛是小儿常见的一种症状,这种症状小儿患者一般不能自己表达得很清晰,有的小儿也无法表达自己的疼痛状态,这往往给正确的诊断和冶疗带来困难.本文就是从辩证的角度,根据不同的情况来利用中医疗法来诊治小儿腹痛的.
【总页数】1页(P248)
【作者】马彩月
【作者单位】凌源市第一人民医院,辽宁,凌源,122500
【正文语种】中文
【相关文献】
1.浅谈小儿腹痛的诊治思路
2.小儿腹痛的临床诊治分析
3.小儿腹痛的诊治
4.曾世荣关于小儿腹痛诊治思想研究
5.小儿腹痛系列讲座(上) 小儿腹痛的临床诊治要点
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小儿腹痛的中医辩证治疗体会

小儿腹痛的中医辩证治疗体会

小儿腹痛的中医辩证治疗体会
田淋元
【期刊名称】《心理医生(下半月版)》
【年(卷),期】2012(000)003
【摘要】@@ 腹痛为小儿常见症候,可见于任何年龄与季节,婴幼儿不能言语,多表现为无故啼哭,如<古今医统·腹痛>说:"小儿腹痛之病,诚为急切.凡初生二三个月及一周之内,多有腹痛之患.无故啼哭不已或夜间啼哭之甚,多是腹痛之故."导致腹痛的疾病很多,按照西医学分类,功能性腹痛(主要为再发性腹痛)占腹痛患儿的50%--70%,发病率远高于器质性腹痛和其他原因腹痛,为本文所讨论的重点.
【总页数】2页(P394-395)
【作者】田淋元
【作者单位】贵州省安顺职业技术学院,561000
【正文语种】中文
【中图分类】R725.7
【相关文献】
1.肠易激综合征中医辩证治疗体会
2.中医辩证治疗慢性肾小球肾炎30例治疗体会
3.频发性室性早搏中医辩证治疗体会
4.频发性室性早搏中医辩证治疗体会
5.风湿性心瓣膜病30例中医辩证治疗体会
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响 , E 代表中性 , F ~ I 代表 各量级 的“ 不良” 影响 ;③学 龄期 儿童表述腹痛较为准确 , 随着年龄的增长 , 疼 痛的局限化趋 于明显 , 可采用的评估方法有“小儿视觉模拟 评分法”(V AS 法)[ 7] 、“ OPS”(objective pain scale)[ 6] 评分法(见表 1)。 评估 疼痛的各种方法均 要求连 续性 、客观性 、科学 性 , 严防主 观 的暗示或粗 暴对 待患 儿 。 个 别学 龄期“ 患儿” 应谨 慎除 外 “ 伪病” , 曾被称之为“ 拒学 性腹痛” , 属小儿 心理障 碍范畴 , 其病史资料与客观 检查有诸 多矛盾 之处 , 且富于 戏剧性 色 彩(如医师 判 定可 能有 病理 状况 , 小 儿需 停学 观察 时 , “ 患 儿” 腹痛立即消失)。
2 掌握腹腔内脏疾病 、腹腔外疾患及全身性疾病引起小儿 腹痛之临床特点[ 7] (详见本期有关各专章)。 如 ①阑尾炎 、美克尔憩室 、肠 系膜淋巴结炎 、出血性 坏死性 小肠结 肠炎 、溃疡性 结肠 炎 、 急性胆囊炎 、胰腺炎 、肝脓 肿 、腹 膜炎 、泌尿 系感染 、消 化道 梗阻 、腹内脏器扭转 、出血 、穿孔 、损伤 、空腔脏器破裂 、腹外 疾患及全身性疾病引起之腹痛 , 各具其临床特点 , 通过详细 询问病史及细致反复的体检可逐一区分 。 小儿腹痛临床特 点 , 临床医师必须了如 指掌 , 方能结 合必要 的辅助 检查 , 争 取在较短时间内予以确诊 。 ②疑难病例需住院严密观察方 能明确诊断 , 切忌武断 、简单处理而终结诊疗过程 。 本人近 期曾接诊 1 名学龄前小儿 , 主诉腹痛 1 年余 , 曾转诊多家医 院 , 行胃镜 、全消化道 钡剂及腹部 B 型超 声等检 查 , 均诊断 为功能性再发性腹痛予 以一般 处理 , 但腹痛 未获 缓解 。 此 次住入 我院 复 查腹 部 B 超 , 于胰 腺部 位 发现 可疑 囊 性肿 物 , 后经腹部 CT 、M RI 检查及血 、尿淀 粉酶检测 , 诊 为慢性 胰腺炎合并 假性囊肿 , 转小儿 外科后 手术探 查进一步 证实 上述诊断 , 予以手术治疗 , 患儿痊愈出院 。 ③及时随访可修 正个别病例因就诊时间差异 、内脏解剖位置异常(如异位阑 尾 、内脏扭转)、腹痛程 度判断 困难以 及药物(镇静 止痛 药 、 激素 、抗生素)对症状影响 , 使症状 、体征不典型而造成不恰 当的诊断 、治疗 。 ④注意 鉴别器 质性疾 病与功 能性疾 病同 时并存 , 如肠蛔虫症时 因虫体 刺激可 引起肠 痉挛致阵 发性 腹痛 , 但亦可因蛔虫成团而阻塞肠腔出现肠梗阻 , 此时需小 儿内 、外科医师共同 观察处 理[ 8] 。 ⑤内科 性疾 病在不 同病 期可向外科性疾病转化 , 如过敏性紫癜可致严重腹痛 , 早期 系粘膜下出血刺激肠管发生痉挛所致 , 不需手术 , 但晚期病 例可并发肠套叠 、肠穿孔 , 则需手术治疗 。 ⑥两种以上疾病 并存或多发畸形 , 如 美克尔憩 室并发 阑尾炎 。 ⑦诊断 功能 性再发性腹痛应谨慎 , 其重要性有关资料已反复论证[ 9] , 在 此无须赘述 。 诊断 功能 性再 发性 腹 痛合 并心 理障 碍 因素 时 , 必须有客观的心理测试检查 , 无器质病变并非心理障碍 的诊断依据 。 ⑧小儿排便紊乱(包括婴儿排便困难 、功能性 便秘 、功能性粪 滞留)、功 能性 消化 不良 , 非特 异性 消 化不 良 、肠易激综 合征 、腹型 偏头痛及吞气症等 均可致腹痛[ 10] 。 ⑨近年对以腹痛为主要表现的上消化道 疾病与 HP 感染的 关系曾进行 广泛讨论 , 应用胃 镜钳取 胃窦部 粘膜行病 理学 及 HP 检 测 , 病 变 检 出 率 接 近 100%, HP 平 均 感 染 率 38.8%, 并随年龄增 长而增 加 。 说 明 HP 感 染为 小儿 腹痛 之重要原因之一 。 给予适 当处理 , 治疗 后腹痛 获缓解 或痊 愈 , 值得重 视[ 11] 。 ⑩学 龄 期儿 童 反 复腹 痛 的病 因 比较 复 杂 , 涉及消化 、循环 、神经 、泌尿 、生 殖等多个系 统[ 12] 疾病共 20 余种 , 说明器质性疾患为引 起学龄期儿 童反复腹 痛的重 要原因 。笔 者曾遇 1 例 7 岁 女童腹 痛达 5 年 , 胃镜检 查为 “ 浅表性胃炎” , 按 此 治疗 经久 不愈 , 此 后予 以腹 部 B 超及
分数 0 1 2 0 1 2 0>6 为重度疼痛 。 本 评分法原为小 儿外科范畴 , 小儿 内科 医师可参照应用 。
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确认腹 痛的存在是 临床思维 的首要程序 , 除部 分病例 遇到困难 , 多数患儿能“ 一步到位”确认 。
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临床评价
文章编号 :1005 -2224(2003)03 -0140 -03
小儿腹痛的诊断思维程序
中图分类号 :R72 文献标识码 :A
王茂贵 王宝西
关于小儿腹痛诊断 、治疗各种形式的讨论 , 近年已进行 多次 。随着 时代进展 , 有 关基础 及临床 的研究 不断取 得突 破 , 特别是小儿消化道 内窥镜 检查的 普及和 技术水平 的提 高 , 以及腹部 B 型 超声 、核 素检 查 、CT 、M RI 、消化 道测 压 、 pH 监测及幽门螺杆菌(HP)感染病原学 及血清学 检测等新 技术的开展 , 使小儿 腹痛诊断 及治疗 水平明 显提 高 。 在此 基础上再次讨论小儿腹痛的诊断可能比过去更为明确和清 晰 。 当今强调循证医学[ 1] , 其核心 是以经 验为 基础的 良好 意愿医学[ well -meaning medicine , 亦称经 验医 学 (empirical medicine)] 向以科学为依据的即有据 可循的现 代医学发 展 。但循证 医学并非替代 经验医学 , 仍 不能忽 视儿科 医师 临床经验的 积累及基本 技能训练 , 同 时应强 调证据的 权重 与其代价并非函数关系 , 对于疾病的判断与决策 , 证据的多 少应适当 。 因此 ,“ 循证医学” 与“ 经验医学”应紧密结合 , 贯 穿于小儿腹痛诊断思维的始终 。
表 2 腹内脏器在皮肤的感应区
脏器 胃 小肠
传入神经 内脏大神经 内脏大神经
体表感应区 上腹部 脐部
阑尾 升结肠
直肠 、乙状结肠 肝 、胆 肾 、输尿管
内脏大神经 腰交感神经链与 主动脉前神经丛 盆神经及其神经丛 内脏大神经 内脏大神经及肾神经丛
右下腹部 下腹部 、耻骨上区
会阴部 、肛门区 右上腹及右肩背部 腰部及腹股沟区
作者单位 :第四军医大学第二附属医院儿科(西安 , 710038)
图 1 小儿面部表情 9 种差别量表法
表 1 OPS 评分表
观察指标 血压 哭闹 运动 烦躁 语言或形体语言
标准 增高小于术前 10 % 增高相当于术前 10 %~ 20 % 增高相当于术前 20 %~ 30 % 无 哭 —对爱抚有反应 哭 —对爱抚无反应 安静 不停地动 折腾(乱蹦乱跳) 睡眠或安静 轻度烦躁 歇斯底里 睡眠或述无痛 轻度痛 —不能定位 中度痛 — 能定位(指或说)
3 .2 腹痛症状分析需注意 ①部位 :功能性 腹痛多为脐部 非放射性疼痛 , 如偏离腹中线多为器质性病变 ;②功能性腹 痛多为持续性钝痛或隐痛 , 仅偶尔为锐痛或绞痛 ;③腹痛轻 重 :功能性者多为轻 、中度腹 痛 , 严 重腹痛 多考虑 器质性 病 变 ;④发作特点 :功能性者多为发作 性 , 如为持续性腹痛(特 别是睡眠中 痛醒 者)应 多考 虑器 质性 病变 ;⑤注意 全身 状 况 :功能性腹痛全身状况 良好 , 而器质 性腹痛 常影 响精神 、 睡眠及食欲 , 有时伴发热 。 3 .3 体格检查 对腹痛患儿应进行全面体检 , 以避免遗漏 腹部以外的病灶 , 特别是大叶性肺炎 、泌尿系结石 、心包炎 、 带状疱疹 、过敏性紫癜 、溶血性贫血 及血友病等 。 此外应注 意患儿精神 、表情 、面色及体位 。 对婴幼儿患 儿应注意机体 应激性过高的特点 , 局部 病变刺 激可引 起较剧烈 的全身 反 应 , 以致掩盖局部病变的 症状 、体征 , 如婴 儿阑尾 炎可迅 速 引起高热等症状 , 以致常忽略腹痛 。 3 .3 .1 腹 部检查 :①仍按望 、触 、叩 、听顺序 , 但鉴于各 年龄 组小儿及患儿合作程度不一 , 可灵活掌握 ;②尽可能查明阳 性和阴性体征 , 对明确诊 断有决 定意义 ;③触 诊为 关键 , 以 查明压痛 、反跳痛及触摸肿物为主 , 手法轻柔 不应增加患儿 痛苦 , 先从不 痛之 部位 开始 检 查 , 并按 浅 、中 、深 的 层次 触 摸 。 触诊同时可与患儿交谈 , 使其转移注意力 , 并察看面部 表情 , 判断患儿对触诊 的反应 。 女 性患儿 应注意 卵巢囊 肿 破裂 、扭转及输卵管炎可能被误诊为阑尾炎 。 3 .3 .2 直肠指 检 为体 检之最后必 行步骤 , 注意 :①直肠 内有无压痛 、肿块 、粪 块 ;②指套 有无 粘 附血 液 、粘 液及 脓 液 , 特别对消化道出血(如肠 套叠 、肠重复 畸形及 出血性 坏
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死性肠炎)有重要意义 。 个别病例应行直肠 、腹部双合诊 。
4 辅助检查 血尿粪常规检查必 不可少 , 其意 义在此 不必 赘述 。 特 殊检查 :①X 线腹部平片 、钡剂造影应根据病情 选择 。 ②腹 部 B 型超声检 查 可发 现腹 部肿 物 、积液 及其 它异 常情 况 。 因其无创和 简便 , 诊 断 可疑 病例 时应 列为 常规 检查 项 目 。 ③CT 、M RI 、数字 减影 、选 择性 血管 造影 等检 查 , 可依 据需 要进行 。 ④腹腔穿刺 、腹 腔灌洗 检查 , 对腹 膜炎 、腹部 外伤 患儿 , 其它检查不能 确诊时 可选择 。 ⑤胃镜 、结肠 镜 、胆道 镜及腹腔镜检查 , 对胃炎 、消化性溃疡 、消化道出血 、炎性肠 病 、胆道畸形等疾患 应分别列 为常规 检查项 目 。 ⑥胃 肠动 力学检查 :近年研究[ 13] 发现 , 小儿胃 肠动力障 碍性疾病(如 胃轻瘫 、假性肠梗阻 、功能性便秘等)亦可致腹痛 , 应进行胃 排空 、消化道测压 、胃肠电图 、肌电图检查予以确定 。
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