胸痛的临床诊断思维及程序

查体：左胸及季肋部散在及融合成片的红
色疱疹，心肺听诊（-）心电图无异常
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案例4
患者，女性，58岁。2012-5就诊。 主诉：发作性心悸、胸闷、胸痛伴全身抖动2年
。 多家医院以冠心病治疗后仍频繁发作。 诊断？ 治疗？ 查体：血压正常。心电图：下壁轻微ST改变。 冠脉造影：未见明显异常。
1 缺血性胸痛与非缺血Βιβλιοθήκη Baidu胸痛：任何TNI高的， 预后不良风险增高.乳酸增高提示AMI 2 肺栓塞是与否：wells评分低风险结合临床 及D二聚体阴性可基本除外肺栓塞。早期就 阳性AMI少见。如不能除外宁信其有勿信 其无。只要无禁忌症，高度怀疑就是抗凝 指证。 3 主动脉夹层：难以忍受的痛；难以解释的突 发症候群；难以缓解特征性痛及时床旁超 声及CTA，诊断不清慎重溶栓。 4 急性心肌心包炎：一时难区别，早期仔细反 复听诊有很大价值。
案例1
杜某某，男，58岁，于2017-03-28就
诊，主述“饮啤酒2瓶”后出现胸闷、胸 痛半小时，入院后查体：血压：110|70 ，神清，精神差，急性病容，全身出汗， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 92次|分，入院后心电图检查示：前壁 ST-T轻微改变，按心绞痛处理。30分钟 后胸痛未缓解，复查心电图：下壁异常Q 波出现，ST抬高，26分钟复查心电图： ST段继续抬高。
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处理及请会诊时，（复查心电图3分钟），患者突 发抽搐、意识丧失，全身紫绀，心电图示 ：室颤。除颤一次变直线，进行心肺复苏2 分钟后心跳、呼吸恢复，神志恢复，立即 行CPI介入治疗。造影右冠远端100%狭 窄，左前锋支近端至中端50%-70%节段 性狭窄。支架植入。
/分，无杂音。腹部无压痛。 腹部超声：胆囊炎。 对症治疗无效。
心肌酶及淀粉酶未见异常。 诊断？治疗？
CT检查明确诊断（主动脉夹层瘤）。
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案例7
赵某某，女，77岁。 主诉：稀水样便3次，胸痛半小时。 查体：痛苦表情，体温37.1度，血压：
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案例5
患者，女性，65岁。 主诉：发作性肩背部烧灼感3-10分钟。 查体：心肺听诊（-），心电图正常。 既往无冠心病、糖尿病、高血压病史。 外院中西医治疗无效。 诊断？
冠脉造影：回旋支狭窄，放支架1枚。
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案例6
患者，男性，67岁。 主诉：突发腹痛（打麻将时）。 查体：血压：150/90mmHg，双肺（-），心率：88次
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案例2
患者张某，男，63岁，于2017-04-19
12：00就诊我院急诊科。主诉：腹痛2天 。查体：血压：160/90mmHg，（晨测 血压：220/110mmHg）心肺听诊（-） ，腹平坦，全腹软，剑突下片状压痛，肝 脾未触及，肠鸣音5次/分。既往患者高血 压病史3年，有胆囊切除及阑尾切除手术 史。急查血常规：白细胞：7.3*10-9/L ，
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心电图：T波改变。以急性心肌梗死转入
心胸外科。次日02：00急行CAG+CPI术 ，术中回旋支中断植入支架。
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案例3
患者，赵某某，48岁，女性。2015-10就
诊，主诉：左侧胸痛4天。于当地医院按冠 心病治疗无效。（口服药及输液） 诊断？
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Monday, August 21, 2017
中性粒细胞百分比：84.9%，腹部超声：
胰腺回声增粗。腹部CT未见明显异常。院 内外2次心电图均未见明显异常。消化科会 诊后，以“腹痛原因待查”收住入院。入院 后患者疼痛加重，治疗无效，21：00急查 心肌酶：天门冬氨酸转移酶199U/L，乳酸 脱氢酶486U/L，肌酸激酶2041U/L，肌 酸激酶同工酶288U/L，肌红蛋白327U/L, 肌钙蛋白T1582U/L。
胸痛的临床诊断思维及程序
概述
o 胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊病
人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的14个症状之
一，人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因引
起，疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点，因
此正确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、
准确判定病人的预后，是非常重要的。
病史
80/52mmHg，双肺（-），心率：172次 /分，律不齐，无杂音。脐周轻压痛。心电 图提示：快速房颤。 诊断？治疗？检查？
转复心率后血压恢复正常，胸痛缓解。
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胸痛的常见原因
按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变 引起： 胸壁疾病 包括带状疱疹、胸壁外伤、肋 软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎 病、骨髓炎、肿瘤 肺胸膜疾病 气管及支气管炎、肺炎、胸 膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤 心血管疾病 心绞痛、心肌梗塞、心包炎、 夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心 肌病
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纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔
疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及 肿瘤 腹部疾病 消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及 结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征 全身性疾病 流行性胸痛、风湿性多肌痛、 皮肌炎、多发性肌炎 其他疾病 白血病、马凡氏综合征、紧张性 胸痛、心因性胸痛
胸痛的诊断—— （三）辅助检查
是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太 多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 12导心电图 5分钟内检查。 动态监测 心肌酶学检查 POCT(床旁检验) 血常规、凝血五项、血糖、电解质 X线检查 胸片 B超、 CT 夹层动脉瘤 CTA 、冠脉造影 冠脉狭窄、冠脉痉挛、心肌桥

胸痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 胸痛性质 胸痛程度 胸痛部位 胸痛伴否放射痛 胸痛与伴随症状的关系 既往史、个人史
（二）体格检查
体格检查是诊断胸痛的客观依据 全身情况
一般情况（T、P、R、BP ……） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤、 出汗 胸部检查 检查顺序：“视、触、叩、听”