胸痛的临床诊断思维及程序

合集下载

胸痛的急诊思维和处理规范

胸痛的急诊思维和处理规范
ACS是由于不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂和/或激发血栓形成所致的急性心肌缺血综合症 包括
➢不稳定性心绞痛(UA) ➢非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ➢ST段抬高心肌梗死(STEMI)
具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征。
斑块破裂+血栓形成=ACS
白色血栓
红色血栓
AMI 治疗的理论基础
胸痛的伴随症状
• 是诊断内脏性疼痛的关键。 • 伴随症状可作为首发主诉,如出汗应考虑严重的内脏性疼痛。 • 晕厥或几乎晕厥应高度怀疑心愿性疾病或肺栓塞。 • 呼吸困难倾向于心源性或肺部疾病。 • 恶心与呕吐应考虑心源性或胃肠道疾病。
非致命性胸痛的特点
• 胸部有局部压痛。 • 随呼吸、体位或进食加重。
院,FMC-器械目标时间<120分钟
FMC: first medical contact
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
总缺血时间:每一分钟都有意义
1年死亡率(%)
总缺血时间每延长30分钟,1年死亡率增加7.5%
12 11 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 00
STEMI
•冠状动脉完全闭塞 •部分心肌无血流供应
•导致患者致死及致残重要因素 •尽快开通梗塞相关血管(IRA)挽救濒死的心肌
需要紧急再灌注治疗!!!
尽早再灌注治疗可以显著降低AMI病死

4.0
时间对再灌注治疗非常重要!
3.5% 3.0
Absolute % difference in mortality at 35 days
原因众多;预后不一
心脏(主动脉)性:AP、AMI、心包炎、主动 脉夹层、主动脉窦瘤破裂

急性胸痛临床诊断思维及处理程序课件

急性胸痛临床诊断思维及处理程序课件

常用诊断方法
ECG 心电图
心电图是急性胸痛的最常用 方法,可帮助医生判断患者 是否有心脏方面的问题。
血液检查
肌钙蛋白、高敏C反应蛋白等 检查有助于识别是否存在心 肌损伤、发炎等症状。
心脏超声
心脏超声可以检查心脏结构 和功能,帮助医生确定病因。
处理程序
稳定患者
让患者休息,并尽可能减少运 动,配合药物缓解胸痛和其他 相关的症状。
急性胸痛临床诊断思维及 处理程序
急性胸痛是心脏或其他器官受到威胁的症状,需要快速准确的诊断和处理。 本课件将介绍常见病因、临床表现、诊断方法、处理程序等内容,以帮助医 务人员从容处理急性胸痛患者。
常见病因
ห้องสมุดไป่ตู้
冠心病
肺部感染
是造成心源性胸痛最常见的原因, 症状及时识别和处理非常重要。
感染可以导致肺部炎症,引发胸 痛、咳嗽等症状。
3
随访和管理
对于急性胸痛患者,单一的治疗或访视 并不足够,需要进行长期的随访和管理。
危险因素和预后
心理因素
大量研究表明,压力、焦虑等心 理因素是导致急性胸痛的主要因 素之一。
行为因素
吸烟、高盐饮食、缺乏运动等不 良行为会增加心脏疾病的风险。
医学因素
高血压、高胆固醇、糖尿病等医 学因素也是急性胸痛患病率高的 人群的主要风险因素。
1
肌肉或骨骼疼痛
如肋骨骨折、胸壁肌肉疼痛等。
2
肺源性疾病
如肺栓塞、肺炎、张力性气胸等病因可能导致急性胸痛。
3
消化系统疾病
如胃食管反流、腹部疾病等,可能导致急性胸痛。
心源性胸痛
1
快速诊断
获取病史、评估病情严重程度、进行
治疗

胸痛的诊断思路及处理流程

胸痛的诊断思路及处理流程

胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状,可能是许多不同病因引起的。

因此,正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。

下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。

一、胸痛的诊断思路:1.详细询问病史:医生首先应向患者询问病史,了解胸痛的发生时间、诱因、性质(钝痛、闷痛、刺痛等)、持续时间、是否放射至其他部位等信息。

2.体格检查:医生应进行全面的体格检查,包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。

3.心电图(ECG):ECG是胸痛患者最常见的首要检查。

它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。

4.其他辅助检查:根据临床情况,医生可以酌情进行其他检查,如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。

二、处理流程:1.区分急性胸痛和非急性胸痛:急性胸痛是指起病急、持续时间较短(通常在30分钟内)的胸痛,可能表明严重的情况,如心脏病、肺栓塞等。

非急性胸痛指症状持续时间较长(通常超过30分钟),可能是其他原因引起的。

2.急性胸痛处理流程:a.立即评估ABC:首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。

如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况,则需要立即采取急救措施。

b.给予氧气:将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。

c.拟诊急性冠状动脉综合征(ACS):对于疑似ACS的患者,应立即进行ECG检查,并开始抗血小板治疗,如给予阿司匹林等。

d.输送患者至心电图实验室(CCL):对于ECG提示ACS的患者,应迅速将其送到CCL进行介入治疗(如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术)。

e.其他治疗:在胸痛患者的稳定情况下,可能需要进一步评估治疗,如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。

3.非急性胸痛处理流程:a.根据症状确定诊断方向:根据病史、体格检查和ECG等结果,医生可初步判断可能的病因,如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。

b.进一步辅助检查:如果初步判断无法确定病因,医生可根据临床情况进一步进行辅助检查,如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。

急性胸痛的临床诊断思维

急性胸痛的临床诊断思维

[收稿日期]2016-04-11 [修回日期]2017-07-02[作者单位]蚌埠医学院临床学院(麻醉方向)2013级,安徽 蚌埠233030[作者简介]储 玉(1996-),女,本科.[文章编号]1000⁃2200(2018)03⁃0418⁃03㊃综 述㊃急性胸痛的临床诊断思维储 玉[关键词]胸痛;诊断思维;综述[中图法分类号]R 655 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2018.03.042 临床上发现引起急性胸痛的原因很多,而且预后差异较大,有的只是局限病变无重要临床意义,而有的病变危重会随时危及生命㊂对于胸痛,临床首先需判断是致命性胸痛还是非致命性胸痛,如临床上急性冠状动脉综合征的发生率及猝死率是最高的,属于致命性胸痛,此外,肺栓塞㊁气胸及主动脉夹层等也是致命性胸痛㊂临床医生有清晰的诊断思路可以有效地缩短就诊时间,挽救更多急性胸痛病人的生命㊂本文对急性胸痛病因的分类及处理作一综述㊂1 病因1.1 临床就诊常见病因 研究[1]表明,常规门诊就诊的急性胸痛病人常见的病因是心源性㊁胃肠源性㊁肺源性㊁骨骼肌肉源性㊂其中由心血管疾病引起的急性胸痛最常见[2]㊂心源性的急性胸痛包括冠心病(心绞痛㊁心肌梗死)㊁急性心包炎㊁主动脉夹层㊁器质性心脏病(心肌病㊁主动脉瘤㊁心脏瓣膜病等)㊁心脏神经官能症㊂胃肠源性的急性胸痛主是由膈下脏器病变引起,如胃溃疡㊁食管肌肉痉挛等㊂肺源性的急性胸痛包括急性肺栓塞㊁张力性气胸㊁大叶性肺炎㊁肺癌㊁严重的肺动脉高压等㊂骨骼肌肉源性的急性胸痛主要是久咳引起的肋间劳损[3],或骨骼㊁胸部肌肉㊁肌腱或软骨有一部分的扭伤或损伤㊂1.2 急性非创伤性胸痛常见病因 急性非创伤性胸痛可分为心源性胸痛和非心源性胸痛[4]㊂心源性胸痛:一般有稳定性心绞痛㊁急性冠状动脉综合征㊁心包炎㊁心肌炎㊁心肌桥㊁心脏神经官能症㊁肥厚梗阻性心肌病㊁夹层动脉瘤㊁主动脉瓣狭窄等㊂非心源性胸痛:肺炎支气管炎㊁胸膜炎㊁肋软骨炎㊁肋间神经痛㊁气胸㊁肺栓塞㊁肺癌(胸壁肿瘤)㊁胆心综合征㊁食管疾病㊁胃部疾病㊁带状疱疹等㊂2 分类2.1 急性胸痛危急程度分类 有调查[5]结果显示临床危及生命的最常见的3种急性胸痛为急性冠状动脉综合征㊁急性肺栓塞和主动脉夹层㊂其中急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛㊁猝死和急性心肌梗死㊂另外自发性气胸也常常危及生命,因为它病情发展迅速容易出现不良后果㊂非致命的低危的急性胸痛病人最常见,包括:颈椎病㊁呼吸系统疾病(大叶性肺炎㊁胸膜炎等)㊁食管病变(胃食管反流病㊁食管源性功能性胸痛)㊁胸壁本身疾病(肋间神经痛㊁肋软骨炎㊁带状疱疹)等㊂2.2 常见病变部位分类 急性胸痛病变部位大体可分为胸壁组织疾病㊁胸腔内结构疾病㊁膈下脏器疾病和功能性疾病等几个方面[6]㊂胸壁组织疾病包括肋间神经炎㊁肌肉劳损㊁皮肤炎症㊁肋骨脊柱外伤等㊂胸腔内结构疾病包括急性冠状动脉综合征㊁急性心包炎㊁急性肺栓塞㊁主动脉夹层㊁大叶性肺炎㊁张力性气胸㊁急性胸膜炎㊁食管贲门失弛缓症㊁反流性食管炎㊁肺动脉高压㊁纵隔气肿和纵隔内占位疾病等㊂膈下脏器疾病常见胰腺炎㊁胆结石㊁胃及十二指肠的溃疡㊁结肠脾曲综合症等㊂功能性疾病常见心脏神经官能症㊁过度通气综合征等㊂3 诊断仪器及诊断方法 临床医生面对急性胸痛病人要思路清晰,根据病人的病史㊁特殊的体征临床表现和仪器检查结果等临床资料,综合分析,及时确诊病因,让病人及时得到正确治疗㊂3.1 诊断仪器 CT:320排640层动态容积CT 扫描方案是心电门控下全胸部螺旋扫描㊂其器官时间分辨率很高,使得图像质量和诊断准确性得到提高,在鉴别急性胸痛病因上具有无比优越性[7]㊂心肌肌钙蛋白检测:血清肌钙蛋白是目前临床诊断心肌细胞损伤有价值的特异血清标志物,对于心肌梗死的诊断具有较高的敏感性,可以及早发现急性心肌梗死的发生,尤其对症状不明显的心肌梗死[8],对发现高危病人和诊断心肌有无损伤均有重要作用[9]㊂X 线检查:是诊断自发性气胸最准确㊁最可靠的方法[10]㊂X 线钡剂检查是诊断胃食管反流病的简易方法,也是诊断肋软骨炎的重要方法㊂D⁃二聚体:对急性肺栓塞的诊断有很好的支持价值[11]㊂12导联心电图:可将胸痛的危险分层㊂临床以心电图及心脏生化标志物为主的统一分层处理决策已显得越来越重要[12]㊂3.2 初步评估及诊断 就诊病人如果存在危急症状如呼吸困难㊁血压过低㊁心率过快等,应立即建立静脉通路,稳定生命体征㊂因心电图是重要的临床诊断资料,需在5min 内完成第一份心电图[13]㊂常规完善血气分析㊁血常规㊁酶学及心肌标志物肌钙蛋白㊁12导联心电图等检查㊂特别是酶学及心肌标志物肌钙蛋白检查,所有急性胸痛病人都应常规检查[14]㊂急性胸痛的病史及查体是诊断与鉴别诊断关键环节之一,且引起高危胸痛早期危险因素均与既往病史和现有临814J Bengbu Med Coll ,March 2018,Vol.43,No.3床症状有关[15-16]㊂临床医生应详细了解病人年龄㊁基础疾病㊁有无胸痛史㊁有无心脏病史及高血压病史等,着重询问胸痛的部位和有无放射区,胸痛的程度和性质,胸痛持续的时间㊂如胸壁的疾病导致急性胸痛常固定在病变部位,且局部有压痛感㊂肋间炎导致的胸痛在第一㊁第二肋软骨处见隆起,局部也有压痛但无红肿表现㊂食管炎的疼痛常为烧灼痛,肋间神经痛多为刺痛[6]㊂同时注意询问胸痛的诱发因素,如深呼吸㊁咳嗽㊁体位及饮食,运动或者药物㊂如肺栓塞导致的肋膜炎会因深呼吸或咳嗽而加重疼痛㊂心包炎会因病人体位变成平卧位而加剧疼痛㊂心肌缺氧引起的疼痛会在运动后加剧㊂另外,医生还要关注胸痛病人的伴随症状,有无呼吸困难,出冷汗,意识不清等㊂如带状疱疹胸痛后会出现典型的皮肤病灶㊂急性肺栓塞除胸痛外还会有非特异性的伴随症状,如咳血发热及心动过速等㊂一般胸壁疾病病人视诊㊁触诊即可确定㊂而胸内脏器疾患则须详细体格检查,视诊单侧胸廓圆满应考虑到胸腔积液㊂触诊语音震颤考虑肺炎,叩诊浊音或实音应考虑到肺炎㊁肺梗死㊁肺癌㊁胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸㊂心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大,心率增快听诊有异常发现等㊂腹部脏器病变病人则有相应腹部体征㊂3.3 进一步诊断 经过初步检查及诊断,为可能性最大的疾病进行进一步诊断㊂急性冠状动脉综合征病人的胸痛部位位于心前区或胸骨后,病人常感觉有剧烈的压迫感及濒死感㊂部分病人疼痛还可向牙齿㊁下颌㊁颈部㊁左肩背部及双上臂放射㊂病人大汗㊁无力㊁头晕㊁呼吸困难,甚至意识障碍㊂一般都是由过度体力活动㊁情绪波动或饱食后诱发㊂若病人突然严重的前胸或肩胛间疼痛应考虑夹层主动脉瘤的可能[17]㊂病人可出现类似 动脉栓塞”的表现,是由于近邻器官及血管受压,出现脏器供血不足的症状㊂好发因素主要包括高血压㊁主动脉粥样硬化㊁主动脉内膜撕裂及感染㊁妊娠㊁创伤等㊂临床上急性肺栓塞的胸痛病人容易被漏诊和误诊,漏诊率和误诊率高达20%左右㊂这是由于肺栓塞的病人临床表现多种多样,缺乏典型的特征,主要是和血管堵塞的多少㊁发生的速度和心肺的状况有关㊂急性肺栓塞的病人主要体征表现为肺动脉第二音亢进㊁颈静脉充盈㊁搏动加强㊁肝颈反流征阳性㊁双下肢水肿㊁压痛㊁浅静脉曲张等㊂大面积肺栓塞的病人出现胸痛时伴严重的呼吸困难㊁低氧血症,病人出现发绀甚至晕厥㊂张力性气胸一般发生于咳嗽和剧烈运动后,部分病人也可在正常活动和休息时候发生㊂体检时病人患侧胸廓运动减弱,语音震颤减弱或消失,叩诊鼓音,呼吸音全部消失㊂气胸发作时突发的剧烈多胸痛和呼吸困难,其胸痛部位可放射到同侧肩部,对侧的胸廓或对侧腹部,有些类似急腹症㊂病人伴有大汗,烦躁不安及血压下降等休克症状㊂大部分的病人是胸闷㊁呼吸困难最为明显,而胸痛症状不是很明显㊂若首诊医生能及时正确地作出诊断,危险分层及适当分流,不仅能使高危病人受益最大化,而且可以提高工作效率[18]㊂当急性胸痛病人来临床就诊,一旦确诊就立即进入绿色通道进行相关的处理㊂当被诊断为高危病人时,应及时进行合理的抢救诊疗㊂4 常见急性胸痛处理4.1 急性冠状动脉综合征 对高度怀疑急性冠状动脉综合征的病人应在10min内完成初步判断,根据病史㊁体格检查㊁心电图及初次心脏生物标志物检测在20min内确定诊断㊂目前作为急性冠状动脉综合征的首选检查是心电图相应导联有ST⁃T动态改变,心肌肌钙蛋白升高,其特异性和敏感性均高于心肌酶谱㊂4.2 主动脉夹层 可由主动脉CT血管造影扫描确诊㊂主动脉夹层是因动脉壁撕裂,形成夹层血肿,再由血流顺向和逆向冲击,剥离的范围不断扩大使夹层血肿破入胸腔㊁心包导致猝死㊂故主动脉夹层一旦确诊应有效控制血压,适当的镇静镇痛,减缓心率,降低心肌收缩㊂4.3 肺栓塞 确诊为高危的肺栓塞病人,应立即给予初始抗凝治疗,最快速地疏通阻塞的肺动脉,可使病人在血流动力学方面获益,同时对症治疗可降低肺栓塞的病死率㊂低危的肺栓塞病人不需溶栓治疗,给予抗凝为主㊂4.4 张力性气胸 胸部X线表示肺外周部分透亮度变强,无肺纹理且见气胸线即可确诊为张力性气胸㊂确定张力性气胸病人尽早尽快地给予抽气或引流[19]㊂5 总结 急性胸痛病人在临床很常见,且病因复杂,需要临床医生冷静的思考和快速的判断力㊂临床医生要遵循两个原则[11]:其一要快速排除最危险的疾病,其二对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变㊂对于容易误诊和漏诊的高危急性胸痛病人我们应更加给予考虑㊂如食管源性胸痛被误诊为冠心病,这是由于食管源性胸痛病人除有一半引起胸痛外,胃食管反流病无典型症状[20]㊂在有高危生命体征的病人就诊时,应先稳定生命体征再诊断㊂如伴有休克的病人应立即给予扩容㊁纠酸等抗休克治疗[21]㊂临床医生要尽快地完成心电图㊁双上肢血压检查等,快速筛查出致命的高危胸痛病人㊂在快速初步诊断后要立即进行针对性的检查,明确诊断出病因,减少误诊和漏诊,提高急性胸痛病人的救治率㊂[参考文献][1] 张健,胡大一,孙金勇,等.急性胸痛患者的病因调查及胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响[J].临床心血管病杂志,2010,8(26):618.[2] 顾海峪,何少峰.以急性胸痛为主诉的患者的病因分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,8(22):125.[3] 刘晓波,戴兵.对急性胸痛的评价[J].吉林医学,1982,3(4):55.[4] 支晓明.急性非创伤性胸痛的临床研究[J].同济大学学报,2014,10(35):102.[5] 程晓娟,柯蕾.急性胸痛520例病例分析[J].安徽医学,2012,2(33):173.[6] 陶文惠.急性胸痛的急诊处理[J].中国社区医生医学专业,914蚌埠医学院学报2018年3月第43卷第3期2012,8(14):93.[7] 陈健林,霍健杨,徐伟干.329例急性胸痛病因分析[J].中外医学研究,2013,8(11):196.[8] 孔令彬,祖虹,张艳影,等.急性胸痛患者检测心肌肌钙蛋白的临床意义[J].黑龙江医学,2011,1(35):56.[9] 王晋军,仵施政,刘卓敏,等.急性胸痛患者心肌肌钙蛋白I 检测的意义[J].山西医药杂志,1999,28(4):308.[10] 张瑞岩.怎样鉴别心绞痛和其他疾病的急性胸痛[J].求医问药,2010(6):4.[11] 张沛森.急性胸痛89例临床分析[J].中国实用医药,2013,2(8):3.[12] 戎其飞,苏思本.急性胸痛的危险分层和临床对策[J].中国全科医学,2002,12(5):999.[13] 王建旗.胸痛中心和急性胸痛病人的评价[J].中国医药导刊,2001,4(1):8.[14] 曹建国,刘伟权,刘同刚.急性心源性胸痛的快速筛查[J].中国临床医生,2012,40(3):53.[15] 寇妍光.急性胸痛的急诊思维[J].中国药物经济学,2014(2):108.[16] 韩雪峰,何涛,温霞,等.急性胸痛恶性事件危险因素的早期识别及治疗策略[J].内蒙古医学杂志,2014,46(3):333.[17] 何为贵,李广溥.急性胸痛的鉴别诊断[J].中国医师进修杂志,1983(10):54.[18] 李晓红,古勋清,胡蛟龙.2149例急性胸痛的病因学构成及就诊模式探讨[J].中国医药指南,2013,11(11):415.[19] 吴晓飞.急性胸痛识别与处理[J].中国全科医学,2014,12(12):1886.[20] 林飞克,姜翔,张建华.急性食管源性胸痛42例误诊为冠心病分析[J].心脑血管病防治,2015,10(15):391.[21] 王存富.118例急性胸痛的临床诊治体会[J].中国医药指南,2013,9(11):97.(本文编辑 刘梦楠)[收稿日期]2016-12-13 [修回日期]2018-01-30[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院麻醉科,安徽蚌埠233004[作者简介]胡 静(1989-),女,硕士研究生.[通信作者]程向阳,硕士研究生导师,主任医师.E⁃mail:yxhyhr@[文章编号]1000⁃2200(2018)03⁃0420⁃02㊃个案报道全麻期间患儿P ET CO 2恶性升高1例胡 静,张运淳,李晓红,程向阳[关键词]全身麻醉;呼气末二氧化碳分压;过敏反应[中图法分类号]R 614.2 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2018.03.043 患儿,男,2岁,体质量17kg,ASA Ⅰ级,术前诊断为 舌系带过短”,拟行全麻下 舌系带过短矫正术”㊂既往有阿莫西林及虾类过敏史,4个月前行右腹股沟斜疝手术,愈合良好㊂无家族遗传病史,心肺功能及实验室检查未见明显异常㊂父母代诉患儿大脑发育及说话能力低于正常同龄儿童㊂术日晨体温36.5℃,术前常规禁食8h,禁饮4h㊂上午9:20患儿入室,室温26℃㊂无创血压(BP)115/60mmHg,心率(HR)135次/分,脉搏血氧饱和度(SpO 2)100%,氧流量4L /min,七氟烷8%诱导至睫毛反射消失停止吸入七氟烷,予以静脉麻醉,麻醉诱导予戊乙奎醚0.15mg,舒芬太尼5μg,依托咪酯2mg,顺式阿曲库胺2mg,地塞米松2mg㊂喉镜暴露仅窥见会厌部分,Cormack⁃Lehane 分级Ⅲ级,连续2次插管失败,第3次气管插管成功,4.0#钢丝管14cm,听诊两肺呼吸音对称㊂麻醉维持:七氟烷2%吸入,呼吸机参数:氧流量0.8L /min,吸入氧浓度(FiO 2)100%,潮气量(VT)180mL,通气频率(F)18次/分,呼吸比(I:E )1:2,气道峰压(Ppeak )18cmH 2O,呼气末二氧化碳分压(P ET CO 2)50mmHg,未特殊注意,继续观察㊂9:50手术开始,5min 后气道压逐渐增高,对其进行吸痰无痰液,调整呼吸参数VT 130~150mL,F 20~24次/分㊂术中Ppeak 23~28cmH 2O,P ET CO 250~65mmHg,HR 100~120次/分,BP 90~105mmHg /50~60mmHg,输入转化糖约80mL㊂手术历时15min㊂10:05患儿SpO 294%~97%,HR 110~130次/分,P ET CO 260mmHg 并持续升高达到90mmHg㊂听诊两肺呼吸音正常,检查呼吸回路㊁气管导管,更换钠石灰,更换P ET CO 2探头后P ET CO 2无明显变化㊂10:20患儿自主呼吸微弱,SpO 2100%,HR 130次/分,P ET CO 2100mmHg,静脉推注乌司他丁5万u,地塞米松5mg,新斯的明0.3mg,纳美芬5μg㊂10:40患儿神志渐恢复,呼之睁眼,反应迟钝,听诊两肺呼吸音增粗,无哮鸣音,P ET CO 2持续增高,最高达144mmHg,SpO 295%,HR 165次/分,体温38℃,患儿有轻微的三凹征,抽搐㊂给予物理降温,咪达唑仑2mg,5%碳酸氢钠5mL,甲泼尼龙10mg㊂11:10血气24J Bengbu Med Coll ,March 2018,Vol.43,No.3。

胸痛的鉴别诊断和诊治流程

胸痛的鉴别诊断和诊治流程

ST抬高 或新发 LBBB
按照STEMI 救治流程操作
急诊室: •吸氧 •心电、血压监护 •12导联心电图(如无) •抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝
否 生命体征稳定 是 症状提示为ACS 是 高级心肺复苏
按照ACS救治流程
非心源性胸痛 是 危及生命的胸痛 否
•胸膜炎 •肋软骨炎 •胃肠道疾病,胃食管反流、胆囊炎 •精神障碍;惊恐发作 •带状疱疹
3
胸痛概述
因此,充分认识胸痛病人临床症状, 及时恰当地进行鉴别诊断,同时对其危险 性给予准确的评估并作出及时、正确的处 理,是临床医学中一个极为紧迫和重要的 课题。
4
急性胸痛的误诊
• 国外有一个回顾性研究发现,在 最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸 痛病人中,有2,992人在急诊科被诊 断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示,近3%在急 诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的 病人,在回家后30天内发生了恶性心 脏事件。
是 临床特征提示 主动脉夹层 心脏超声筛查, 主动脉TRO CT 降压、控制心率、 手术
是 症状、血气分析 提示肺栓塞 深静脉超声, 肺动脉TRO CT 抗凝、 评估溶栓指征
是 症状和胸片 提示张力性气胸 胸腔闭式引流、收入院
是 症状体征 提示心包疾病 超声心动图提示 心包填塞 收入CCU
高危胸痛疾病特点
1.肺脏及纵隔疾病 (炎症、结核、 肿瘤) 支气管炎,各种肺炎,胸膜炎, 气胸(自发性气胸、张力性气 胸),血胸,胸膜肿瘤(间皮 瘤),肺癌,肺结核,纵隔炎, 纵隔气肿,纵隔肿瘤等。
12
胸痛的常见病因 • 非心血管源性
2.消化系统疾病 反流性食管炎,食管癌,食管裂 孔疝,消化性溃疡,胃炎,胰腺 炎,隔下脓肿,肝脓肿,脾梗死, 胆结石,胆囊炎等。

胸痛的临床诊断思维

胸痛的临床诊断思维

工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 科学的思维方法:思维的综合性和整体观念
• 经验学思维 • 你以往的看病经验 • 危重病思维 • 概率思维
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 识别胸痛中的重危症
• 降阶梯思维法 • 急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命?
• 致命性胸痛的特点 • 体检生命体征有异常 • ECG检查发现异常 • 存在症状的动态加重或反常情况
致命性胸痛
心原性 非心原性
ACS、主动脉夹层、心脏压塞、 心脏挤压伤(冲击伤) 急性肺栓塞、张力性气胸
非致命性胸痛
心原性
稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、 应激性心肌病、主动脉瓣疾病、 二尖瓣脱垂等。
非心原性 胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵膈疾病、工作不足 明年计划
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 临床思维的重要基础 • 一方面是充分掌握临床实际情况 。 • 另一方面是很好应用基础理论知
识,用它来进行分析思考。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 初步诊断
• 实事求是:对诊断不清的,先写XX待查,不要写具体疾病,
以免给人误导。
• 纵横周全:“纵”指某个疾病的深度(并发症),如AMI的心
律失常,休克,心力衰竭;“横”指合并疾病,如XX病+DM。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
定位诊断
定性诊断
•形态、结构与代谢、功能的关系 •联系解剖理解症状与体征的意义
创伤 炎症 局部血液及体液循环障碍 免疫病理 遗传 肿瘤
•联系病理、生理理解疾病的发生发展短时间和较少的资料情况下做出较正确的诊断。

胸痛诊断思路

胸痛诊断思路

急性胸痛的诊断 思路
补充:
缺血性心痛病史;
心电图动态变化:ST-T 改变,病理Q波出现;
血清心肌坏死坏死标记 物的动态变化。
(以上3条中有两条即可诊断AMI。)
现在全球统一定义(“ 1+1 模式”):第一个“ 1 ”为 心肌坏死标记物[肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(TnT)、肌酸激 酶同工酶(CK-MB)]作为必须条件,再加“1”指4项中任一 项,即: 心肌缺血性症状; 新出现病理性Q波; ST-T改变或新出现左束支传导阻滞(LBBB),存活心肌 丢失或室壁运动异常的影像学证据; 经皮冠状动脉治疗(PCI)后。 由于cTn几乎具有100%的特异性和高度的敏感性,是较 CK-MB 更为敏感的和特异的诊断心肌坏死的标记物,故生 物学标记物首推cTn,其次才是CK-MB。 现有技术能够检出<1g的坏死心肌。由于cTn反应迅速, 可以反映显微镜下才能见到的小病灶MI,使过去不能诊断 的小病灶MI得到明确诊断。MI诊断敏感性增高,能发现更 多的MI,诊断的特异性增高,会减少MI假阳性患者的比例。 10min内完成初步评价,通过病史、体检、ECG及初次心脏 标记物检测。 20min 内确立诊断,综合上述结果可确定AMI; ECG+ 心脏标记物正常, 15min 后ECG复查, 6~9h ,12~24h 心 脏标记物复查。 AMI一旦确立诊断,应按照相关指南规范及时治疗。早 期再灌注治疗是改善心室功能和提高存活率的关键。
急性胸痛的诊断 思路
问诊
问诊应该包括患者胸痛部 位、性质、持续时间、诱 发因素,有无放射性疼痛 及其部位,是否有呼吸困 难、恶心、呕吐、出汗等 伴随症状,这些对各类胸 痛的鉴别都至关重要。另 外对于患者的年龄、性别 及各类危险因素也要十分 留意。

医学课件胸痛的诊断思维

医学课件胸痛的诊断思维
Friday, September 07, 2018 4
胸腔内占位 夹层动脉瘤、食管癌、肺肿瘤、
纵隔肿瘤、纵隔囊肿、间皮瘤、自发性气 胸 理化因素刺激 寒冷空气吸入、化学刺激气 体吸入、腐蚀性气体吸入、反流性食管炎 植物神经功能失调 过度换气综合征、贲门 痉挛、心脏神经官能症 其它 食管裂孔疝、胆心综合征、皮肌炎、 多发性骨髓瘤、白血病
急性心肌炎 主动脉瓣膜病 夹层动脉瘤 心神经官能症
7 1 2 14 33 67 13 10
35
15—38(22.6) 48 52—70 26—59(37.3) 19—55(27.7) 24—59(33.3) 30—72(47.5) 23—50(42.7)
18—47(37)
1.7 0.3 0.5 3.4 8.5 17.3 3.2 2.6
Friday, September 07, 2018 3
按疾病类型划分,胸痛原因有以下几类: 胸部器官缺血、缺氧 如心绞痛、心梗、 各种心瓣膜病、心肌炎、心肌病、心包填 塞。疼痛剧烈,病情严重,可导致猝死, 应及时作出正确诊断,紧急救治。 炎症病变 包括胸壁感染(皮炎、蜂窝织 炎、骨髓炎、流行性胸痛、带状疱疹); 胸壁无菌性炎症(肋间神经痛、肋软骨炎、 胸骨前水肿);胸腔内炎症(胸膜炎、肺 炎、气管炎、心包炎、食管炎);腹比% 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8
1
70
钝痛
呕吐,腹泻
0.8
Friday, September 07, 2018
10
临床回顾性分析结果2
另有报道分析了390例胸痛患者的发病原因
结果见表2:
Friday, September 07, 2018
11
表2 390例胸痛原因及年龄分布

胸痛的临床诊断思路——病史采集

胸痛的临床诊断思路——病史采集

胸痛的临床诊断思路——病史采集作者:方唯一来源:《中国社区医师》2011年第27期胸痛是临床上常见的症状,在临床上尤其是门诊中十分常见,同时也是急诊就诊的第二大常见原因。

外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经,均可引起胸痛。

一项注册研究提示,在17家医院5 666例急性胸痛中,急性冠脉综合征占27.4%,主动脉夹层占0.1%,肺栓塞占0.2%,而非心源性胸痛则占63.5%,这些数据客观地反映了胸痛病因的复杂性和多元性。

有些胸痛,尤其是急性心血管源性胸痛(如急性主动脉夹层、急性心肌梗死、肺动脉栓塞等)来势汹汹,程度剧烈,如果不能得到及时有效的诊断和救治,势必会危机患者的生命;而有些胸痛则是慢性反复发作(如肋软骨炎等),虽不至于危及生命,但在一定程度上也影响了患者的情绪和生活质量。

从发病情况来看,胸痛可以分为急性和慢性反复性发作。

患者对胸痛症状的描述,包括胸痛的性质、部位、诱因及持续时间都能给临床医师提供信息和诊断思路。

每个患者对胸痛的反应不一致,临床上常常会出现漏诊和误诊的情况。

同时,医生为避免诊断错误进行过多的辅助检查,造成了医疗资源的浪费。

患者的发病年龄患者的年龄对胸痛的病因具有一定的提示意义。

青壮年的胸痛多以肋间神经痛居多,但也应考虑结核性胸膜炎、气胸、心肌炎、心包炎和风湿性心脏病等疾病。

而>40岁的男性及绝经后的女性若出现胸痛,首先应考虑心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等疾病。

但是,近些年来,心源性胸痛的发病年龄正趋于年轻化,在我国的北方和西部地区20多岁年轻人发生心肌梗死的病例也不鲜见。

胸痛的部位与范围胸痛的部位对于胸痛的诊断思路有着重要的提示意义。

一般而言,胸壁疾病的特点是疼痛部位局限且局部有压痛。

如果是外伤或炎症所致,可有局部的红、肿、热、痛等表现。

但各种胸壁疾病的疼痛有其各自不同的特点。

带状疱疹患者的典型胸痛沿某一周围神经分布区排列,以胸段(肋间神经)最为多见,可引起胸骨后、左侧或右侧的胸痛,伴随左侧或右侧的腋窝以及左侧的背痛。

胸痛的诊治、临床思维、处理流程及ACS

胸痛的诊治、临床思维、处理流程及ACS
明确病因,针对基础疾病治疗;
剧痛者酌情使用镇痛剂,但在疑及危重疾病又未明确
前,镇痛剂会掩盖病情,须谨慎;
神经封闭疗法,如肋间神经痛或带状疱疹患者可用;
疑为心绞痛者可试用血管扩张剂治疗。
急性胸痛辅助检查的顺序
胸痛的处理流程
急 性 胸 痛 的 分 诊
急性胸痛的鉴别诊断流程
心电图:缺血、可疑、非缺血 改变;
缺血性改变:STEMI、NSTEACS; NSTEACS(肌钙蛋白):UA、 NSTEMI; 不同危险分层不同手术时间; 主动脉CTA:持续胸痛+心电 图正常+血压不对称升高; 肺动脉CTA:持续胸痛+心电 图正常+DD升高+不明原因低氧 血症;
ACS流程
提示ACS的胸痛特征
胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感或沉重感;
闷痛;
酸痛;
压榨样疼痛;
发病缓急
骤然起病:见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等;
突然起病:见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂;
慢性起病:见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。
疼痛的时限
瞬间或15秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、
功能性疼痛;
2至10分钟:心绞痛;
心源性和非心源性胸痛; 按病理生理机制分: 缺血性和非缺血性胸痛;
胸痛的系统分类
心血管系统疾病:冠心病、心绞痛、急性心肌梗死;急性非特
异性心包炎;动脉夹层动脉瘤; 肺脏疾病:自发性气胸;肺栓塞;肺炎;肺癌; 胸膜疾病:胸膜炎;肋软骨炎;胸壁神经病变; 胸壁疾病:肋软骨炎;胸壁神经病变; 消化系统疾病:胃食管反流病;溃疡;食道肌肉痉挛;
急救调度中 心(%) 60 6 4 6 5 19

胸痛疾病诊断思路和影像诊断

胸痛疾病诊断思路和影像诊断
造成急性胸痛的原因颇多,涵盖了循 环、消化、呼吸、血液内分泌等多个 系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。 疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、 肿瘤以及一些理化刺激。
5
引起急性胸痛的主要病因
6
6.急性心包炎 7.带状疱疹 8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸
痛 9.呼吸系统疾病(气胸、肺炎、胸膜炎) 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现
30
肺栓塞(PE)
PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、 羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他 分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。
31
PE临床症状: ①呼吸困难(90%),尤以活动后明显; ② 胸痛(88%),有两种性质,多数为胸膜性
疼痛,少数为心绞痛发作; ③ 咯血(30%); ④ 惊恐(55%); ⑤ 咳嗽(50%); ⑥ 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸
48
以确立冠状动脉疾病诊断为目的
4. 不明原因的心律失常,如顽固性室性心律失 常或新发传导阻滞;
5. 不明原因的左心功能不全,主要见于扩张型 心肌病或缺血型心肌病,进行鉴别;
6. 冠状动脉腔内成形术(如PCI术、PTCA术) 或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛
49
以确立冠状动脉疾病诊断为目的
的病变; (5) 容易破裂 。
40
不稳定型心绞痛
阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛,范围广 泛而无明确界限,病人常用手掌指示部位
疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹 部等处放射
常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟,伴有冷汗
或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作
的胸背部撕裂样痛; 肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛,同时
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
胸痛的临床诊断思维及程序
概述
o 胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊病
人的常见主诉,是综合门诊经常遇到的14个症状之
一,人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因引
起,疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点,因
此正确辨别产生胸痛的原因,对于恰当处理胸痛、
准确判定病人的预后,是非常重要的。
病史
1 缺血性胸痛与非缺血性胸痛:任何TNI高的, 预后不良风险增高.乳酸增高提示AMI 2 肺栓塞是与否:wells评分低风险结合临床 及D二聚体阴性可基本除外肺栓塞。早期就 阳性AMI少见。如不能除外宁信其有勿信 其无。只要无禁忌症,高度怀疑就是抗凝 指证。 3 主动脉夹层:难以忍受的痛;难以解释的突 发症候群;难以缓解特征性痛及时床旁超 声及CTA,诊断不清慎重溶栓。 4 急性心肌心包炎:一时难区别,早期仔细反 复听诊有很大价值。
Monday, August 21, 2017
8
Monday, August 21, 2017
9
案例2
患者张某,男,63岁,于2017-04-19
12:00就诊我院急诊科。主诉:腹痛2天 。查体:血压:160/90mmHg,(晨测 血压:220/110mmHg)心肺听诊(-) ,腹平坦,全腹软,剑突下片状压痛,肝 脾未触及,肠鸣音5次/分。既往患者高血 压病史3年,有胆囊切除及阑尾切除手术 史。急查血常规:白细胞:7.3*10-9/L ,
查体:左胸及季肋部散在及融合成片的红
色疱疹,心肺听诊(-)心电图无异常
Monday, August 21, 2017 13
案例4
动2年
。 多家医院以冠心病治疗后仍频繁发作。 诊断? 治疗? 查体:血压正常。心电图:下壁轻微ST改变。 冠脉造影:未见明显异常。
10
Monday, August 21, 2017
中性粒细胞百分比:84.9%,腹部超声:
胰腺回声增粗。腹部CT未见明显异常。院 内外2次心电图均未见明显异常。消化科会 诊后,以“腹痛原因待查”收住入院。入院 后患者疼痛加重,治疗无效,21:00急查 心肌酶:天门冬氨酸转移酶199U/L,乳酸 脱氢酶486U/L,肌酸激酶2041U/L,肌 酸激酶同工酶288U/L,肌红蛋白327U/L, 肌钙蛋白T1582U/L。
胸痛的诊断—— (三)辅助检查
是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太 多的辅助检查,而应立足于病史和体格检查。 12导心电图 5分钟内检查。 动态监测 心肌酶学检查 POCT(床旁检验) 血常规、凝血五项、血糖、电解质 X线检查 胸片 B超、 CT 夹层动脉瘤 CTA 、冠脉造影 冠脉狭窄、冠脉痉挛、心肌桥
Monday, August 21, 2017 18
纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔
疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及 肿瘤 腹部疾病 消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及 结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征 全身性疾病 流行性胸痛、风湿性多肌痛、 皮肌炎、多发性肌炎 其他疾病 白血病、马凡氏综合征、紧张性 胸痛、心因性胸痛
案例1
杜某某,男,58岁,于2017-03-28就
诊,主述“饮啤酒2瓶”后出现胸闷、胸 痛半小时,入院后查体:血压:110|70 ,神清,精神差,急性病容,全身出汗, 双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率 92次|分,入院后心电图检查示:前壁 ST-T轻微改变,按心绞痛处理。30分钟 后胸痛未缓解,复查心电图:下壁异常Q 波出现,ST抬高,26分钟复查心电图: ST段继续抬高。

胸痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 胸痛性质 胸痛程度 胸痛部位 胸痛伴否放射痛 胸痛与伴随症状的关系 既往史、个人史
(二)体格检查
体格检查是诊断胸痛的客观依据 全身情况
一般情况(T、P、R、BP ……) 第一印象极具价值:神志/体位+表情/皮肤、 出汗 胸部检查 检查顺序:“视、触、叩、听”
Monday, August 21, 2017
11
心电图:T波改变。以急性心肌梗死转入
心胸外科。次日02:00急行CAG+CPI术 ,术中回旋支中断植入支架。
Monday, August 21, 2017
12
案例3
患者,赵某某,48岁,女性。2015-10就
诊,主诉:左侧胸痛4天。于当地医院按冠 心病治疗无效。(口服药及输液) 诊断?
14
案例5
患者,女性,65岁。 主诉:发作性肩背部烧灼感3-10分钟。 查体:心肺听诊(-),心电图正常。 既往无冠心病、糖尿病、高血压病史。 外院中西医治疗无效。 诊断?
冠脉造影:回旋支狭窄,放支架1枚。
Monday, August 21, 2017 15
案例6
患者,男性,67岁。 主诉:突发腹痛(打麻将时)。 查体:血压:150/90mmHg,双肺(-),心率:88次
7
Monday, August 21, 2017
处理及请会诊时,(复查心电图3分钟),患者突 发抽搐、意识丧失,全身紫绀,心电图示 :室颤。除颤一次变直线,进行心肺复苏2 分钟后心跳、呼吸恢复,神志恢复,立即 行CPI介入治疗。造影右冠远端100%狭 窄,左前锋支近端至中端50%-70%节段 性狭窄。支架植入。
80/52mmHg,双肺(-),心率:172次 /分,律不齐,无杂音。脐周轻压痛。心电 图提示:快速房颤。 诊断?治疗?检查?
转复心率后血压恢复正常,胸痛缓解。
Monday, August 21, 2017 17
胸痛的常见原因
按疼痛产生的解剖部位,胸痛可由以下病变 引起: 胸壁疾病 包括带状疱疹、胸壁外伤、肋 软骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎 病、骨髓炎、肿瘤 肺胸膜疾病 气管及支气管炎、肺炎、胸 膜炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤 心血管疾病 心绞痛、心肌梗塞、心包炎、 夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心 肌病
/分,无杂音。腹部无压痛。 腹部超声:胆囊炎。 对症治疗无效。
心肌酶及淀粉酶未见异常。 诊断?治疗?
CT检查明确诊断(主动脉夹层瘤)。
Monday, August 21, 2017 16
案例7
赵某某,女,77岁。 主诉:稀水样便3次,胸痛半小时。 查体:痛苦表情,体温37.1度,血压:
相关文档
最新文档