儿童腹痛的诊断思维

夜间腹泻或腹痛 关节炎 直肠肛周病变 非主动控制的体重减轻 生长曲线减缓 青春期延迟 无法解释的发热
慢性腹痛的器质性疾病
腹部疾病：
胃、十二指肠、小肠、结肠、肝胆胰脾、泌尿生殖系统疾病等
全身及腹外疾病：
胸部疾病：肺炎、心包炎... 代谢性疾病：糖尿病、尿毒症... 结缔组织疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、SLE
4
腹痛的确认 评估婴儿和儿童的
量表（2个月至 岁）
项目 面部表情
腿 活动
哭 安慰
0分 微笑
放松体位 静卧或活动自如
无 无需安慰
Hale Waihona Puke Baidu
1分 偶尔皱眉，面部扭
歪，淡漠 紧张，不安静
来回动 呻吟、呜咽、偶诉
轻拍可安慰
2分 常下颌颤抖或紧咬
腿踢动 身体屈曲、僵直或急扭
持续哭、哭声大 很难安慰
腹痛的确认
脸谱疼痛评估法（
现不能满足临床有效临床诊断的要求，原因为： ①缺乏严谨性 ②文化多样性 ③缺乏可行性 ④既往标准侧重于哭闹的量，但更困惑家长的示哭闹的时 间长、难以安抚和不明原因 ⑤无客观衡量患儿行为的标准和方法
25
婴儿绞痛诊断标准-用于临床
必须满足一下所有条件： ①症状起始和停止时婴儿必须＜5月龄 ②无明显诱因下出现长时间的反复的哭闹、烦躁或易激怒， 监护人难以阻止和安抚 ③无生长迟缓、发热或疾病的证据
2、内、外科急腹症（包括胃、肠、肝胆、胰、泌尿生殖系统等）可内 科、外科腹亚组
3、病毒性感染或细菌性感染/呼吸道感染所致腹痛
4、功能性胃肠病急性发作
5、粪便潴留或排便困难
14
检查项目
常规检查 血常规 CRP（或ESR） 粪便分析（包括潜血实验） 尿液分析
进一步检查 肝肾功能 腹部平片 腹部超声 13C呼气实验（HP感染？） 消化道内镜（病理活检） 钡餐 食管测压及PH检测
22
腹痛与食物过敏或食物不耐受
二者均可出现腹痛及其他消化道症状 各种食物特异性IgE及IgG检测结果需结合临床解读
记录日常饮食和腹痛日记是有效的判断方法
23
功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿
G4 婴儿绞痛
24
婴儿绞痛
既往标准：婴儿绞痛的哭闹必须是突然发生突然停止的，并且 每天发作3h或更长时间，一周至少3d发作
9
内科性与外科性急性腹痛的主要鉴别点
临床表现
内科性
发热与腹痛的关系
先发热后腹痛
胃肠外症状体征
可有
腹膜 刺激
征
压痛
反跳痛 肌紧张
±，不固定，轻
— ±
演变
间断、减轻或消失
外科性
先腹痛后发热 常无
±，固定，明显
+ + 持续、进展
慢性腹痛：明确有无报警征象
IBD、乳糜泻或消化性溃疡病 家族史 持续右上腹或右下腹痛 吞咽困难 吞咽痛 持续呕吐 消化道出血
26
临床评估
研究显示：有绞痛样症状但无发热的患儿中，5.1%（12/237） 存在严重的潜在的器质性疾病，查体大多异常，注意排除尿 路感染
限时性诊断实验：判断有无食物过敏 安抚方法有效支持诊断并有治疗价值
27
流行 病学
一、腹痛为儿童常见的临床症状，约8%的儿童 以腹痛就诊，13%的初中生和17%的高中生每周 会发生腹痛
二、急性发作性腹痛约占门急诊就诊儿童总数 的9%
三、功能性腹痛疾病（FAPD）是儿童慢性腹痛 的常见病因，发病率在0.3%~19%之间。
四、腹痛发病率随年龄增长而不断增加。
现状：儿童腹痛诊断困难
神经系统疾病：偏头痛、脊髓占位... 血液系统疾病：卟啉病镰刀样贫血 其他：铅中毒
12
功能性腹痛疾病（FAPD） 功能性消化不良（FD） 肠易激综合征（IBS） 腹型偏头痛 非特异性FAD（FAP-NOS）
合理的辅助检查
急性发作性腹痛一二组、慢性腹痛有报警征象者必须行相应检 查：
1、危重急腹症（包括威胁生命的外科性及内科性疾病）：急性 重症感染、消化道穿孔、急性严重贫血、腹腔脏器坏死、糖尿病 酮症酸中毒、暴发性心肌炎
8
急性发作性腹痛：识别危重或致命的急腹症
传统的诊断方法常将腹痛看作是“一棵树”而非“一片森林”； 优化腹痛诊断思路可考虑如下分组：
1、危重急腹症（包括威胁生命的外科性及内科性疾病）：急性 重症感染、消化道穿孔、急性严重贫血、腹腔脏器坏死、糖尿病酮 症酸中毒、爆发性心肌炎
2、内外科急腹症（包括胃、肠、肝胆、胰、泌尿生殖系统等） 3、呼吸道感染所致腹痛 4、功能性胃肠病急性发作 5、粪便潴留或排便困难
目前多采纳的标准（6岁以上？）： 正常：直径＜7mm，边界清，回声均匀，血流信号稀疏均匀、点线分布 肿大：同一区域＞2个淋巴结显像，纵径＞10mm，横径＞5mm 纵横比：正常≥2 异常血流信号：丰富，线庄甚至满布
20
腹痛与肠系膜淋巴结长大
急性肠系膜淋巴结炎
好发于7岁以下儿童
腹痛：部位不一，右下腹多见，压痛部位步固定，一般无反跳痛及肌 紧张
病因众多：腹内、腹外；内科、外科、妇科；器质性，功能性。
部分儿童难以准确描述腹痛，查体不配合。
主诉的病程与腹痛的急慢性不完全一致
一些器质性腹痛的临床症状及体征轻微或极不典型。 现有的腹痛诊断及鉴别诊断流程具有局限性。
3
部分治疗效果不佳 功能性腹痛疾病（FAPD）。
器质性。
延误诊治导致严重后果
可能合并心理因素导致诊治复杂化。 忽略了对表现为急性发作的慢性疾病本身的治疗。
常伴发热：发热多先于腹痛
可此前或同时伴其他呼吸道或消化道症状
超声：右中下腹见串珠状圆形或类圆形低回声区，边界清，内部 回声均匀，直径1-5cm不等，纵横比＞2:1，彩色多普勒显示低 回声区可见分枝状血流信号
WBC、ANC、CRP增高考虑使用抗菌素
21
腹痛与肠系膜淋巴结长大
淋巴瘤及淋巴结结核的超声改变
X线腹部平片、 钡剂造影应根 据病情选择
B超 平片
CT
腹部B超：可发现腹部肿物、 积液及其他异常。诊断可疑 病例时应列为常规检查项目
CT、MRI、DSA等检查可 依据需要进行
对合并有腹水 的腹痛患儿， 其他检查不能 确诊时可选择 穿刺
穿刺
内镜
胃肠 动力
各种内镜检查对消化性溃 疡、消化道出血、炎性肠 病等疾患应分别列为常规 检查项目
以下问题有助于明确诊断：
腹痛开始及持续时间？
腹痛的部位？ 排便情况？ 有无呕吐？ 近期是否存在呼吸道感染？ 是否有家族史？ 生长发育情况？
7
完整的病史采集及查体
体征：
第一印象
一般情况：体温、生命体征（P、R、BP）、黄疸、皮疹等 休克体征 腹部：腹膜刺激征、肠鸣音
注意特殊体征：
Cullen征/GreyTurner征 Murphy征 Rovsing征
胃肠动力学检查：有助于诊断胃肠动 力障碍性疾病（如胃轻痛、假性肠梗 阻、功能性便秘等）所致腹痛，如胃 肠电图等。
诊断流程
对一些常见腹痛病因的 介绍或探讨
腹痛与肠系膜淋巴结长大
儿童生理特点：肠道淋巴结引流十分丰富，以回肠末端和回盲区为显著， 故回盲部淋巴结很多。
肠系膜上查见散在的多个长大淋巴结，最大约1.5c*0.7cm，包 膜完整，內见点状血流信号
恶性淋巴瘤：肿大的肠系膜淋巴结形态饱满，纵横比＜2，内 部呈显著的低回声，结构层次紊乱，主要为皮质非均匀增厚 使髓质及门部变形偏向一侧，其内部血供丰富，红、蓝血流 信号几乎充满整个淋巴结，动脉呈高速低阻型频谱。
淋巴结结核：渗出型呈椭圆形或分叶状低回声肿块，亦可见 淋巴结互相黏连成团。增殖型结核结节凝固、干酪样坏死形 成钙化灶，网眼妆状强回声伴后方声影。常伴有腹水，显示 无回声区含不规则条状强回声结构。
）
疼痛评估时，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，让患 者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。评估方法简单、直观、形象，易 于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、 文化程度较低者、能力表达丧失者及认知功能障碍者。
完整的病史采集及查体 一定不要将注意点仅放在腹部症状体征上；