颈椎病首次病程记录
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
首次病程记录（一）
2013．6.18 10：15
1、病例特点：
①岁性患者，病程1天。
②临床表现：头痛、头昏、视物旋转
③既往病史：既往“颈椎病”病史5年余，
④体查：T：36.5℃，R:20次/分，P:80次/分。
BP：120/70mmHg神清合作，自主体位，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无增大，颈静脉无充盈，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾不大，右肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
未引出病理反射征。
⑤辅助检查：缺
2、初步诊断：颈椎病
3、诊断依据：
（1）头痛、头昏、视物旋转1天
（2）体查无异常
（3）既往“颈椎病”病史5年余，
4、鉴别诊断：无需鉴别
5、病历分型：B型
6、诊疗计划：
①按内科护理常规；
②完善相关检查
③予以抗眩晕、扩血管补液等对症支持治疗。
医生签名：
病程记录（二）
2013.6.2 8:00
今日随科主任一起查看病人，患者因头痛、头昏2天入院，无恶心呕吐，无视物旋转，无胸闷、气促、呼吸困难，体查：T.36.5℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/70mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平软，无压痛及反跳痛，余可，科主任查看完病人后认为“颈椎病”诊断成立，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。
医生签名：
2013.6.3 8:00
今日查看病人，患者诉头痛、头昏较入院时好转，无心悸，胸闷，无恶心呕吐，无呼吸困难，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽部充血，双肺呼吸音清，无罗音，腹部平软，无压痛及反跳痛余可，今日三大常规、生化检查报告回示正常，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。
医生签名：
2013.6.4 8:00 末次病誌
最后诊断为“颈椎病”。
患者无头痛头昏，无心悸，胸闷，无恶心呕吐，无呼吸困难，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，腹平软，无压痛及反跳痛，余可，治疗指示无特殊变化，准予今日出院，出院医嘱：1、注意休息。
2、不适随访。
医生签名：。