消化系统常见肿瘤
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五、胰 腺 癌
多在 60～80岁，男多于女，约90%患者K-ras基因突变
（一）病理变化
大体：肿块大小和形态不一，癌周常见硬化，全腺变硬 镜下：导管腺癌（85%以上）、囊腺癌、黏液癌及实性癌等
（二）扩散及转移
直接侵犯，淋巴转移，血道转移
（三）临床病理联系
胰头癌主要为无痛性黄疸；体尾部癌主要因侵入腹腔神经丛而发生的深部刺痛。 预后：如不能早期发现，预后不佳，多在1年内死亡。
（三）扩散
1. 直接蔓延 癌组织穿透食管壁后向周围组织及器官浸润。 2. 转移 淋巴道转移与食管淋巴引流途径一致；晚期可发生血道转移，常转移至肝、肺。
病理学（第9版）
一、食 管 癌
（四）临床病理联系
早期癌组织无明显浸润，无肿块形成，故症状不明显，部分患者出现轻微的胸骨后疼痛、烧灼感 或梗噎感，这些可能是由于食管痉挛或肿瘤浸润黏膜引起的。
（二）病理改变
1. 好发部位 以直肠最多见（50%），其次为乙状结肠。 2. 大体形态分型 分为隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型四型。 3. 组织学类型 分为管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌、微乳 头状腺癌、未分化癌；腺鳞癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌等多种类型。临床主要以高分化管状腺癌多见。鳞 状细胞癌常发生于直肠肛门附近。
本章小结
肝炎病毒引起的病毒性肝炎是引起肝功能异常和肝损伤最常见的病因，其次为酒精性肝病、 代谢性肝病等。肝损伤基本病理变化有：①肝细胞变性，肿胀变性和脂肪变常见；②肝细胞坏死 有点灶性、碎片状、桥接、亚大块及大块坏死；③炎细胞浸润；④肝细胞再生和小胆管增生；⑤ 纤维化。肝细胞反复受损使肝内纤维组织增生，最终导致肝硬化。肝硬化是慢性弥漫性的肝病， 以肝细胞变性坏死、纤维组织增生和假小叶形成为病理特征，临床患者出现不同程度的肝功能障 碍和门脉高压症等表现。原发性肝癌分为肝细胞癌（多数与肝硬化有关），胆管细胞癌和混合细 胞型肝癌。
病理学（第9版）
（一）肝外胆管癌
六、胆 道 肿 瘤
特点：胆总管和肝管、胆囊管汇合处多见。 大体：息肉状、结节状或胆管壁深部浸润的硬化状。 镜下：多数为腺癌，少数为腺鳞癌或鳞癌。 临床：多见于老年人，以梗阻性黄疸、腹痛和包块等为主。
（二）胆囊癌
病变：多在胆囊底部和颈部。 大体：胆囊壁增厚、变硬，灰白色。也可呈息肉状生长，基底部较宽。 镜下：多数为腺癌，部分为腺鳞癌或鳞癌。 临床：女性及老年人多发。不易早期发现，预后较差。发生与胆石症和慢性胆囊炎等有关。
中晚期由于肿瘤不断浸润生长，使管壁狭窄，患者出现吞咽困难，甚至不能进食，最终导致恶病 质使全身衰竭而死亡。
病理学（第9版）
二、胃 癌
（一）病因和发病机制
尚未完全明了，相关因素包括饮食与环境、亚硝基类化合物、幽门螺杆菌等，某些长期未治愈的慢性胃 疾病如慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡病伴有异型增生及胃黏膜大肠型肠上皮化生是胃癌发生的病理基础。
病理学（第9版）
中晚期胃癌大体类型 A. 结节蕈伞型；B.溃疡型；C.革囊胃
胃癌转移示意图
病理学（第9版）
三、大 肠 癌
（一）病因和发病机制
1. 饮食习惯 高营养而少纤维的饮食习惯与本病发生有关。 2. 遗传因素 基于分子遗传学改变，结直肠癌可分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性）两类。遗 传性大肠癌典型代表主要有两类：家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）癌变， 其发生是由于APC基因的突变；遗传性非息肉病性大肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer， HNPCC），其发生是由于错配修复基因（mismatch repair genes）的突变，如hMSH2、hMLH1等。 3. 某些伴有肠黏膜增生的慢性肠疾病与本病发生有关。
第十二节
消化系统常见肿瘤
病理学（第9版）
一、食 管 癌
（一）病因和发病机制
尚未完全明了，相关因素包括生活习惯、慢性炎症、遗传因素等。
（二）病理变化
食管癌好发于三个生理性狭窄部，以中段最多见，其次为下段，而上段最少。 1. 早期癌 临床无明显症状。多为原位癌或黏膜内癌，未侵犯肌层，无论是否存在淋巴结转移。 2. 中晚期癌 又称为进展期癌。此期患者多出现吞咽困难等典型临床症状。根据肉眼形态特点可分为髓质型（最 多见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。 3. 食管癌组织学类型包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、神经内分泌癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌等类型。中国 人最常见的为鳞状细胞癌（约占90% 以上），腺癌次之。
3. 组织学类型主要为腺癌。WHO常见类型有管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌和混合性癌。
病理学（第9版）
二、胃 癌
（三）扩散
1. 直接蔓延 癌组织穿透食管壁后向周围组织及器官浸润。 2. 转移 淋巴道转移为其主要转移途径，与淋巴引流途径一致；晚期可经血道转移至肝、肺、脑等； 尚可种植性转移于腹腔及盆腔器官的浆膜上。常在双侧卵巢形成转移性黏液癌，称克鲁根勃 （Krukenberg）瘤。
目前认为，与大肠癌发生关系比较密切的分子机制通路包括APC-β-catenin通路、微卫星不稳定性 （microsatellites instability，MSI）通路、CpG 岛甲基化表型 （CpG island hypermethylation phenotype ，CIMP)。
病理学（第9版）
病理学（第9版）
四、原发性肝癌
分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合细胞型肝癌
（一）肝细胞癌
1. 病因 尚不清楚，可能因素包括肝炎病毒、肝硬化、酒精、真菌及其毒素。 2. 病理变化
大体：HCC大体分型包括小肝癌型，巨块型，结节型和弥漫型。 镜下：瘤细胞多边形，梁状排列，富有血窦；门静脉瘤栓易见，可有胆汁及胆栓形成。AFP（+）。
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病理学（第9版）
七、胃肠间质瘤
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃肠道最常见的一类起源于胃肠道间叶组织的 肿瘤。好发年龄为50岁以上，儿童罕见。
病变特点
最常见于胃，其次为小肠，少数可发生于大肠与食管及胃肠道以外（如网膜、肠系膜、盆腔、腹膜后等）。 表现为圆形肿物，大多数肿瘤没有完整的包膜，可伴随囊性变、坏死和局灶性出血。其侵袭性行为的危险度 与肿瘤大小、核分裂像及发生部位相关。 镜下，70%的胃肠道间质瘤呈现梭形细胞，20%为上皮样细胞，胃肠道间质瘤的免疫组织化学的诊断特征是 细胞强阳性表达Kit（CD117阳性），还可表达Dog1，约60%～70%的胃肠道间质瘤中CD34阳性。
本章小结
胆囊炎和胆石症是常见病，若处理不及时则急性胆囊炎可穿孔，引起胆汁性腹膜炎；慢性胆 囊炎和胆石症是胆囊癌和胆管癌的病因之一。
胰腺炎是各种原因引起胰腺酶的异常激活导致胰腺自我消化所造成的炎性疾病。急性胰腺炎 可引起患者休克和急性腹膜炎等严重后果。胰腺癌近年有增多趋势，85%以上为导管腺癌，约 90%的患者有K-ras基因点突变。
（三）分期与预后
目前临床广泛采用的是WHO的TNM分期。
（四）扩散
1. 直接蔓延 当癌组织浸润肌层达浆膜层后，可直接蔓延至邻近器官，如前列腺、膀胱及腹膜等处。 2. 转移 淋巴道转移在癌组织穿透肌层后，转移率明显增加。一般先转移至癌所在部位的局部淋巴结， 再沿淋巴引流方向到达远隔淋巴结，偶尔可侵入胸导管而达锁骨上淋巴结；血道转移发生在晚期，可转移至 肝，甚至更远的器官，例如肺和脑等；可播散到腹腔内形成种植性转移。
3. 扩散 直接蔓延于肝内；转移包括血道，淋巴道，种植转移。
（二）胆管细胞癌
1. 病因 可能与肝内胆管内寄生虫或接触胆管造影剂有关。 2. 病理变化 大体：多为单个肿块，含丰富纤维组织，色苍白。
镜下：癌细胞呈腺管状排列，可分泌黏液，癌组织间质较多。 3. 扩散 容易肝外转移，以肺、骨、脑等常见。
病理学（第9版）
（二）病理变化
1. 早期胃癌 指癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层，而无论有无淋巴结转移。早期胃癌中，若直径小于 0.5cm者称为微小癌，直径0.6～1.0cm者称小胃癌。早期胃癌大体分为隆起型、表浅型、凹陷型三种类型。
2. 中晚期胃癌（进展期胃癌） 指癌组织浸润超过黏膜下层的胃癌。肉眼形态可分为息肉型或蕈伞型、溃 疡型（溃疡一般比较大，边界不清，边缘隆起如火山口状，底部凹凸不平）、浸润型三型。
多在 60～80岁，男多于女，约90%患者K-ras基因突变
（一）病理变化
大体：肿块大小和形态不一，癌周常见硬化，全腺变硬 镜下：导管腺癌（85%以上）、囊腺癌、黏液癌及实性癌等
（二）扩散及转移
直接侵犯，淋巴转移，血道转移
（三）临床病理联系
胰头癌主要为无痛性黄疸；体尾部癌主要因侵入腹腔神经丛而发生的深部刺痛。 预后：如不能早期发现，预后不佳，多在1年内死亡。
（三）扩散
1. 直接蔓延 癌组织穿透食管壁后向周围组织及器官浸润。 2. 转移 淋巴道转移与食管淋巴引流途径一致；晚期可发生血道转移，常转移至肝、肺。
病理学（第9版）
一、食 管 癌
（四）临床病理联系
早期癌组织无明显浸润，无肿块形成，故症状不明显，部分患者出现轻微的胸骨后疼痛、烧灼感 或梗噎感，这些可能是由于食管痉挛或肿瘤浸润黏膜引起的。
（二）病理改变
1. 好发部位 以直肠最多见（50%），其次为乙状结肠。 2. 大体形态分型 分为隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型四型。 3. 组织学类型 分为管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌、微乳 头状腺癌、未分化癌；腺鳞癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌等多种类型。临床主要以高分化管状腺癌多见。鳞 状细胞癌常发生于直肠肛门附近。
本章小结
肝炎病毒引起的病毒性肝炎是引起肝功能异常和肝损伤最常见的病因，其次为酒精性肝病、 代谢性肝病等。肝损伤基本病理变化有：①肝细胞变性，肿胀变性和脂肪变常见；②肝细胞坏死 有点灶性、碎片状、桥接、亚大块及大块坏死；③炎细胞浸润；④肝细胞再生和小胆管增生；⑤ 纤维化。肝细胞反复受损使肝内纤维组织增生，最终导致肝硬化。肝硬化是慢性弥漫性的肝病， 以肝细胞变性坏死、纤维组织增生和假小叶形成为病理特征，临床患者出现不同程度的肝功能障 碍和门脉高压症等表现。原发性肝癌分为肝细胞癌（多数与肝硬化有关），胆管细胞癌和混合细 胞型肝癌。
病理学（第9版）
（一）肝外胆管癌
六、胆 道 肿 瘤
特点：胆总管和肝管、胆囊管汇合处多见。 大体：息肉状、结节状或胆管壁深部浸润的硬化状。 镜下：多数为腺癌，少数为腺鳞癌或鳞癌。 临床：多见于老年人，以梗阻性黄疸、腹痛和包块等为主。
（二）胆囊癌
病变：多在胆囊底部和颈部。 大体：胆囊壁增厚、变硬，灰白色。也可呈息肉状生长，基底部较宽。 镜下：多数为腺癌，部分为腺鳞癌或鳞癌。 临床：女性及老年人多发。不易早期发现，预后较差。发生与胆石症和慢性胆囊炎等有关。
中晚期由于肿瘤不断浸润生长，使管壁狭窄，患者出现吞咽困难，甚至不能进食，最终导致恶病 质使全身衰竭而死亡。
病理学（第9版）
二、胃 癌
（一）病因和发病机制
尚未完全明了，相关因素包括饮食与环境、亚硝基类化合物、幽门螺杆菌等，某些长期未治愈的慢性胃 疾病如慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡病伴有异型增生及胃黏膜大肠型肠上皮化生是胃癌发生的病理基础。
病理学（第9版）
中晚期胃癌大体类型 A. 结节蕈伞型；B.溃疡型；C.革囊胃
胃癌转移示意图
病理学（第9版）
三、大 肠 癌
（一）病因和发病机制
1. 饮食习惯 高营养而少纤维的饮食习惯与本病发生有关。 2. 遗传因素 基于分子遗传学改变，结直肠癌可分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性）两类。遗 传性大肠癌典型代表主要有两类：家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）癌变， 其发生是由于APC基因的突变；遗传性非息肉病性大肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer， HNPCC），其发生是由于错配修复基因（mismatch repair genes）的突变，如hMSH2、hMLH1等。 3. 某些伴有肠黏膜增生的慢性肠疾病与本病发生有关。
第十二节
消化系统常见肿瘤
病理学（第9版）
一、食 管 癌
（一）病因和发病机制
尚未完全明了，相关因素包括生活习惯、慢性炎症、遗传因素等。
（二）病理变化
食管癌好发于三个生理性狭窄部，以中段最多见，其次为下段，而上段最少。 1. 早期癌 临床无明显症状。多为原位癌或黏膜内癌，未侵犯肌层，无论是否存在淋巴结转移。 2. 中晚期癌 又称为进展期癌。此期患者多出现吞咽困难等典型临床症状。根据肉眼形态特点可分为髓质型（最 多见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。 3. 食管癌组织学类型包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、神经内分泌癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌等类型。中国 人最常见的为鳞状细胞癌（约占90% 以上），腺癌次之。
3. 组织学类型主要为腺癌。WHO常见类型有管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌和混合性癌。
病理学（第9版）
二、胃 癌
（三）扩散
1. 直接蔓延 癌组织穿透食管壁后向周围组织及器官浸润。 2. 转移 淋巴道转移为其主要转移途径，与淋巴引流途径一致；晚期可经血道转移至肝、肺、脑等； 尚可种植性转移于腹腔及盆腔器官的浆膜上。常在双侧卵巢形成转移性黏液癌，称克鲁根勃 （Krukenberg）瘤。
目前认为，与大肠癌发生关系比较密切的分子机制通路包括APC-β-catenin通路、微卫星不稳定性 （microsatellites instability，MSI）通路、CpG 岛甲基化表型 （CpG island hypermethylation phenotype ，CIMP)。
病理学（第9版）
病理学（第9版）
四、原发性肝癌
分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合细胞型肝癌
（一）肝细胞癌
1. 病因 尚不清楚，可能因素包括肝炎病毒、肝硬化、酒精、真菌及其毒素。 2. 病理变化
大体：HCC大体分型包括小肝癌型，巨块型，结节型和弥漫型。 镜下：瘤细胞多边形，梁状排列，富有血窦；门静脉瘤栓易见，可有胆汁及胆栓形成。AFP（+）。
谢谢观看Biblioteka Baidu
病理学（第9版）
七、胃肠间质瘤
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃肠道最常见的一类起源于胃肠道间叶组织的 肿瘤。好发年龄为50岁以上，儿童罕见。
病变特点
最常见于胃，其次为小肠，少数可发生于大肠与食管及胃肠道以外（如网膜、肠系膜、盆腔、腹膜后等）。 表现为圆形肿物，大多数肿瘤没有完整的包膜，可伴随囊性变、坏死和局灶性出血。其侵袭性行为的危险度 与肿瘤大小、核分裂像及发生部位相关。 镜下，70%的胃肠道间质瘤呈现梭形细胞，20%为上皮样细胞，胃肠道间质瘤的免疫组织化学的诊断特征是 细胞强阳性表达Kit（CD117阳性），还可表达Dog1，约60%～70%的胃肠道间质瘤中CD34阳性。
本章小结
胆囊炎和胆石症是常见病，若处理不及时则急性胆囊炎可穿孔，引起胆汁性腹膜炎；慢性胆 囊炎和胆石症是胆囊癌和胆管癌的病因之一。
胰腺炎是各种原因引起胰腺酶的异常激活导致胰腺自我消化所造成的炎性疾病。急性胰腺炎 可引起患者休克和急性腹膜炎等严重后果。胰腺癌近年有增多趋势，85%以上为导管腺癌，约 90%的患者有K-ras基因点突变。
（三）分期与预后
目前临床广泛采用的是WHO的TNM分期。
（四）扩散
1. 直接蔓延 当癌组织浸润肌层达浆膜层后，可直接蔓延至邻近器官，如前列腺、膀胱及腹膜等处。 2. 转移 淋巴道转移在癌组织穿透肌层后，转移率明显增加。一般先转移至癌所在部位的局部淋巴结， 再沿淋巴引流方向到达远隔淋巴结，偶尔可侵入胸导管而达锁骨上淋巴结；血道转移发生在晚期，可转移至 肝，甚至更远的器官，例如肺和脑等；可播散到腹腔内形成种植性转移。
3. 扩散 直接蔓延于肝内；转移包括血道，淋巴道，种植转移。
（二）胆管细胞癌
1. 病因 可能与肝内胆管内寄生虫或接触胆管造影剂有关。 2. 病理变化 大体：多为单个肿块，含丰富纤维组织，色苍白。
镜下：癌细胞呈腺管状排列，可分泌黏液，癌组织间质较多。 3. 扩散 容易肝外转移，以肺、骨、脑等常见。
病理学（第9版）
（二）病理变化
1. 早期胃癌 指癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层，而无论有无淋巴结转移。早期胃癌中，若直径小于 0.5cm者称为微小癌，直径0.6～1.0cm者称小胃癌。早期胃癌大体分为隆起型、表浅型、凹陷型三种类型。
2. 中晚期胃癌（进展期胃癌） 指癌组织浸润超过黏膜下层的胃癌。肉眼形态可分为息肉型或蕈伞型、溃 疡型（溃疡一般比较大，边界不清，边缘隆起如火山口状，底部凹凸不平）、浸润型三型。