心血管内科病历

心血管内科病历

This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.

住院病历

姓名钱桂峰职业退休工人

性别男工作单位沧县电力局

年龄 66岁住址沧县大官厅乡东留肖村145号

婚姻已婚供史者患者本人及家属

出生地沧县入院日期2011-09-21 08:45:45

民族汉族记录日期2011-09-21 09:33:57

主诉胸痛半天。

现病史病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油"1片后，约2分钟后缓解，此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油”2片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，给予“硝酸甘油”注射液10 mg静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。

发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。

既往史慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史。无中毒及药物过敏史。无手术外伤史。预防接种按计划进行。

系统回顾

头颅五官头部无疮疖及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。

呼吸系统 1998年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日30~50 ml,冬季加重，偶发热时咳脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系统除前述病史外，无胸闷、憋气及心前区疼痛史，无活动后气急、夜间阵发性呼吸困难史。

消化系统无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。

造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。

神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史生于原籍，无血吸虫病流行区疫水接触史。吸烟40年：60支／日，无饮酒嗜好，否认冶游史。

婚育史 25岁结婚，爱人今年67岁，身体健康，夫妻关系和睦，生育一子一女。

家族史父母体健，子女体健。否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。

体格检查

体温35.4℃脉搏82次／分呼吸18次／分血压140/85mmHg

一般状况 发育正常，营养中等，自动体位，意识清晰，语言流利，查体合作．

皮肤粘膜 全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部及器官

头颅 无畸形、无压痛，无外伤及瘢痕，头发色泽正常，无秃发。

眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜轻度充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。

鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。

口 口唇无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌质红，咽不充血，扁桃体无肿大。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部

两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部

胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏

视诊 两侧呼吸运动对称。

触诊 两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊 呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间，移动度6cm 。

听诊 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏

视诊 心前区无隆起，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内0.5cm ，博动范围正常。

触诊 心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩诊 心脏相对浊音界如下：

听诊 心率82次／分，心律齐，心音强弱正常，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。P 2＝A 2，P 2无亢进及分裂，无心包摩擦音。

血管

桡动脉：脉率82次／分，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，。

周围血管征：无毛细血管搏动征和枪击音。

腹部

视诊 腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

右(cm) 肋间 左(cm)

1

II 4 2

III 5 3

IV 6

V 7

锁骨中线距前正中线9 cm.

触诊腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊、肾未触及，肝颈静脉回流征阴性。无液波震颤。未触及包块。

叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，肝区无叩痛，腹部无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音。

肛门与外生殖器无肛裂、痔疮。尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。辜丸及附辜正常，无压痛．阴囊无水肿、充血、皲裂。

脊柱脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，腰骶部无凹陷性水肿。

四肢四肢无畸形，下肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指（趾），关节无红肿，运动自如。

神经反射

腹璧反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查

血常规血红蛋白138g/L，红细胞×1012 /L,白细胞×109 /L，中性，淋巴细胞

X线：胸透示心影正常，肺内无明显淤血征象，肺动脉圆锥无突出，双侧隔肌光整，肋膈角锐利。

心电图：窦性心律，V

1～V

6

ST一T改变，T波倒置。

病历摘要

病人男性,49岁，起病急骤。于半天前突然出现胸痛、胸闷，服用“硝酸甘油”能缓解症状，但病情进行性加重，在外院查心电图广泛的ST段改变，给予扩血管治疗后有好转。入我院后胸痛、胸闷症状略有缓解。体温35. 4°C，体

格检查无明显异常。／L, N 。心电图V

1～V

6

ST—T改变。

初步诊断

1.冠心

病

2.慢性支

气管炎

住院医师签名：∕陈然

主治医师审签： 2011年09月21日