氩氦刀对软组织肉瘤等的治疗作用_王洪武

作者单位:100028北京,煤炭总医院肿瘤微创治疗中心

氩氦刀对软组织肉瘤等的治疗作用

王洪武

软组织肉瘤是一种原发于间叶组织的恶性肿瘤,最常见的有纤维肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和间皮肉瘤等。软组织肉瘤的治疗以手术、放疗、化疗为主。

氩氦靶向治疗系统是世界上第一个兼具超低温和热效应双重功能的手术系统。冷冻靶向手术系统只在刀尖冷冻和加热治疗肿瘤,对患者的损伤小,出血少,并发症少,目前已在肺癌、肝癌等多种实体肿瘤中应用,取得非常好的疗效。但由于软组织肉瘤恶性程度高,瘤体较大,氩氦刀能否发挥有效的治疗作用,临床尚在探索中。本文结合作者的经验,探讨氩氦刀对软组织肉瘤的治疗价值。

例1女,47岁,右胸壁恶性纤维组织细胞瘤反复发作8年余,曾行4次手术,术后均很快复发。并给予化疗、放疗,疗效不佳。本次入院1个月前患者胸壁肿物再次复发,增长迅速,直径5cm ×6cm 。肿瘤侵犯胸骨及肋软骨和周围横纹肌组织。胸部CT 示右下胸壁肿瘤,向右下蔓延至肝右叶表面。隧在B 超引导下进行氩氦刀手术。插入5mm 氩氦刀1根,3mm 氩氦刀2根,同时启动氩氦刀,降温-复温两个循环。肿瘤冷冻范围80%左右。术后2周肿瘤仍持续增大,病情无明显缓解,半年后死亡。

例2男,73岁,左腹膜后脂肪肉瘤复发2年,曾行3次手术切除,术后很快复发。2次在B 超引导下行氩氦刀治疗(每次4把3mm 刀),术后1个月持续高热不退,再次开腹手术切除肿物,术中发现肿瘤大部分坏死,吸出液化坏死物质1500ml 。术后不久出现左肺转移,大量胸水、腹水。腹腔内肿瘤广泛转移,肠梗阻,术后10个月死亡。

例3女,55岁,右下肢脂肪肉瘤2年余。患者于1999年10月诊断右大腿“脂肪肉瘤”,术后多次化疗,病情控制不佳,2001年初及2002年元旦又进行2次手术。术后,局部包块仍迅速增大,并有轻度疼痛,右髋关节轻度活动障碍。在B 超引导下将3根3mm 氩氦刀插入瘤体内,冻融2个循环。肿瘤冻融范围80%。术后1个月瘤体再次很快长大,1年后死亡。

例4男,35岁,右盆腔腺泡状软组织肉瘤。患者1995年

CT 检查发现盆腔有9.7cm ×9.2cm 肿块,X 光检查提示右侧耻骨皮质浸润,术后病理为右盆腔腺泡状软组织肉瘤。其后曾行7次手术及放疗、化疗等,肿瘤未得到明显控制。2002年10月2次在CT 引导下行氩氦刀治疗,每次均将4把3mm 氩氦刀插入瘤体内,冻融2循环。肿瘤冻融范围70%。术后〗因冻死瘤体较大,出现发热、针道内持续流出坏死物、伤口不愈合、肠瘘、膀胱瘘等并发症,瘤体仍明显增大。

例5男,11岁,右下肢骨肉瘤截肢术后伴肺转移7个多月,多次化疗。肺CT 示双肺内多发转移灶。曾先后2次行双肺内肿瘤氩氦刀治疗,肿瘤冻融范围70%。术后给予化疗,但肺内肿块仍持续增大,骨化明显。颅内转移瘤行开颅手术治疗。1年后死于肺内转移。

例6男,21岁,右下肢骨肉瘤术后1年余,伴肺内转移1个月入院。缘于2001年2月起出现右小腿肿痛,活检病理示为骨肉瘤,给予7次化疗后行右下肢截肢术,术后继续化疗7次。2002年8月初起出现胸部不适,自觉胸闷、有异物感,肺CT 示双肺内多发转移灶。又给予化疗1次。此后4次行双肺内氩氦刀手术,>4cm 的肿瘤(冰球覆盖肿瘤面积60%)术后病理活检虽细胞有坏死,但瘤体仍持续增大,且增大速度似乎快于术前。2个<2cm 的肿瘤(冰球覆盖肿瘤面积100%)术后1个月瘤体有缩小,3个月后完全吸收,但肺内其它部位又出现新病灶。术后1年死于双肺内转移。

例7女,57岁,盆腔脊索瘤4年。缘于1998年3月盆腔B 超、CT 等发现左侧盆腔肿物,于4月行手术部分切除,病理为“脊索瘤”,术后1个月左右肿块又增大,次年4月第2次手术,术后放疗7天,效果不明显。每年手术一次,每次术后症状改善均不明显,2001年4月第3次手术后出现左下肢麻木、无力,逐渐加重,2002年4月手术中发现病灶无法切除,故未做处理即缝合。此后出现左臀部硬肿直至肛门。2002年11月2次在CT 引导下行氩氦刀手术(肿块14.7cm ×9.0cm ×12cm )。术后症状短时缓解,2周后症状又加重,1个月后复查CT 肿块仍持续增大。

讨论　外科手术方式是影响软组织肉瘤术后复发的主要因素之一。广泛切除术是首选的术式,一般要求切除肿瘤边缘大于2cm 。但由于瘤体较大、边缘不清,很难全部切除。单纯手术后复发和转移率很高,约80%发生在治疗后2年

内。术中、术后需结合放疗、化疗等[1]。因此,应强调全身综合治疗的重要性。Choong等[2]报道软组织肉瘤首次治疗不当局部复发率显著升高。所以对原发肿瘤的首次治疗也至关重要。

据英国2084例局限性原发成人型软组织肉瘤的镜下切缘预后因素分析,肿瘤切缘阳性与肿瘤局部复发、总的生存率和远处转移均明显呈正相关[3]。后腹膜或头颈部肿瘤、肿瘤直径>10cm、T2b期和纤维肉瘤均为切缘阳性的独立危险因素。

恶性组织细胞瘤是最常见的软组织肉瘤,血管造影可见血管稀少,肿瘤中心常有坏死,血运消失。局部广泛切除肿瘤是主要的治疗方法。例1患者曾多次手术,多次复发,病变广泛,局部切除的意义不大,因此氩氦刀也无济于事。

脂肪肉瘤发病年龄多在40岁以上,常发生在深部软组织,生长缓慢,体积巨大。发生在腹膜后者形状多不规则,发生在大腿部者肿瘤长轴和肌肉走行一致。例4发生于腹膜后,氩氦刀术后虽有大部分肿瘤液化坏死,但相应出现难以纠正的吸收热和腹腔内转移,没有达到控制肿瘤的目的。例5发生于大腿部,氩氦刀术后肿瘤仍向周围蔓延,且由于组织水肿等原因,术后局部肿胀更明显。因此,对瘤体巨大的脂肪肉瘤患者不适合单独氩氦刀治疗。

肺是骨肉瘤转移的常见部位,在应用化疗前,80%～90%的患者死于肺转移。手术治疗是骨肉瘤肺转移最有效的方法,但由于肿瘤多发,单纯手术切除很难全部切除干净。研究发现,肺转移瘤3个以上者死亡危险性增加2.9～5.1倍[4]。本组两例均经截肢手术和多次化疗失败,肺内出现3个以上转移灶,对小于3cm的肿瘤,氩氦刀尚有抑制作用,而对大于4cm的肿瘤,氩氦刀术后虽病理证实组织坏死,但残留的肿瘤仍很快增长,未能有效地控制,且出现其它的肺内转移灶。近年来,经动物实验和临床试验证实,微脂粒包裹的胞壁酰三肽磷脂酰乙醇胺(L-M T P-P E)对骨肉瘤肺转移有很好的治疗效果,可配合手术和化疗应用[4]。

脊索瘤是一种少见的恶性骨肿瘤,好发于骶骨。手术切除肿瘤是主要治疗方法。复发率为20%。例7患者已多次手术,瘤体较大,疼痛和肿瘤压迫症状明显,氩氦刀术后症状虽暂时缓解,但几天后又很快加重,由此可见,氩氦刀对瘤体较大、病变广泛的此类患者亦不适合。

腺泡状软组织肉瘤又称恶性颗粒细胞肌母细胞瘤。彻底切除肿瘤是降低复发、转移及病死率的关键。若只行局部切除,即便是术后给予放疗、化疗,也不会降低术后的复发和转移率[5]。因此,氩氦刀局部消融也难以达到治疗效果。

据实验动物及临床发现,肿瘤在最初的细胞减量治疗后可出现“爆发生长”。Jones学说认为机体在细胞减量后肿瘤供养系统并未受损坏,存活下来的肿瘤细胞较前获得更高的营养供应,所以细胞减量治疗后,可诱导肿瘤干细胞加速细胞周期,引起肿瘤生长加速;T rott和K ummernche认为肿瘤象正常组织一样,在组织死亡后细胞残留部分会加速生长,且对局部治疗具有抵抗力,是肿瘤转移的大本营,并增加转变成耐药细胞的可能性。组织加速增殖的时间多数发生在肿瘤细胞减量治疗后的几周内,说明残留的肿瘤干细胞比例高或增殖力强,这也是肿瘤最为可怕的生物学特征之一。

总之,对那些恶性程度较高、瘤体较大、病变广泛、已有多处转移的患者,一般不主张氩氦刀单独应用。若无其它治疗方法可选,需行氩氦刀治疗,可与手术配合,先将大部分肿瘤切除,不能切除的部分行氩氦刀冻融,尽量减少残余肿瘤,术中还可置入放疗粒子、化疗粒子等,或与热灌注化疗结合应用。作者还对小细胞肺癌、弥漫性胸膜间皮瘤、晚期恶性胸腺瘤等试用氩氦刀治疗,均未取得理想效果,所以应正视氩氦刀在高度恶性肿瘤中的作用,且勿夸大疗效或盲目滥用。

参　考　文　献

1　王峰,李晓冰,张小涛.软组织肉瘤局部复发的治疗及预后因素分析.肿瘤防治杂志,2002,9(4):465-466.

2　Choong PFM,Gustafson P,Willen H,et al.Prognosis foll ow ing locally recurrent s oft-tis sue sarcoma.A staging s ystem bas ed on primary and recurrent tumor characteristics.Int J Cancer,1995,60

(1):33-37.

3　S tojadinovic A,Leung DH,Hoos A,et al.Analys is of the prognostic significance of microscopic margins in2084localiged primary adult soft tissue s arcomas.Ann Surg,2002,235(3):424-434.

4　杨迪生,李伟栩,陶惠民,等.骨肉瘤肺转移的诊断和治疗近况.

中华骨科杂志,2000,20(S):68-70.

5　郭占跃,栾汛.腺泡状软组织肉瘤的治疗与病理分析.齐齐哈尔医学院学报,2001,22(1):39-40.

(收稿日期:2004-06-07)