2015年上海市血液透析质量控制中心质量督查表

消毒药器
血透室消毒剂名称、批号：
1
配制消毒剂标识（标签、有 效期、配制者） 医疗废物管理
□完整
□不完整 □无 □无 □不正确
1
制度：□有
废物分类处理：□正确 三、血透室设备、耗材管理
1
证照 管理制度 血液 设备档案 透析 维修、保养 机 透析机表面清洁、消毒（每 班治疗结束应消毒） 证照 水处 管理制度 理设 设备档案 备 维修、保养
□不完整
□无
1 1 1
□无（查 SFDA 颁发证照） □无
器及 库房存储 使用记录（包括入出库、缺 陷记录、不良事件等） 透析器复用
□符合要求 □不符合（ □有 □无 □不符合规范 ）
1 1 1
□符合规范
四、工作人员培训、职业防护 在职培训计划 培训 在职培训记录 工勤人员培训 制度（包括职业暴露防护措 职业 施、锐器伤防护等制度） 防护 制度落实 健康体检 □有 □有 □有 □有 □有 □有 □无 □无 □无 □无 □无 （查记录） □无 □不完整（医护技） □不完整（医护技） □不完整 3 3 1 1 1 1
血透室日常工作制度（至少
日常 应有工作人员上下班制度、 □有 管理 接诊制度、替班制度等） 及制 度 岗位职责 医护等诊疗常规 □有
□无 □无
1
落实情况：□是□否（现场询问） □有 □无 □不完整（ ）
1 1
透析患者知情同意 患者实名制管理 透析记录 血透医嘱执行 病历管理（至少包括首次病 历、 检查记录、 用药记录等）
□ 完 整 （ □是 □否
□ 不 完 整 ） □无
1 1
□完整源自文库及时 （ ）
□不完整
1 1 3
□有 □无 □不完整（ 管理制度：□有 制度培训：□有 落实情况：□有 □无 □无 □无 □无
）
□不完整 2 1
诊疗质量评价（透析查房至 透析查房：□有 每 3 月 1 次） 器械不良事件监测制度 （ □有 ） □无
□HD □HDF □CRRT □HP 医生、护士持有相应的执业证书、 资格证书 未经培训人员应<20% 姓名： 职称： 1 1 0.5
名，其中：主治医师及以上 名；住院医师 姓名： 职称： 名；□符合 名；□专职 □不符合 □兼职 名。
1
0.5 1 0.5 0.5 0.5 0.5
急救设备（必需有除颤仪、 □齐全 呼吸器、抢救车）
上海市血液透析质量控制中心 2015 年质量督查表
医院名称： 开放血透机 规律血透患者 项目 督查内容与要求 台， 备用血透机 例 督查方式与结果 标 准 扣 分 台， CRRT 机器 台
一、专业设置、人员配备、设施及设备、功能布局 血透执业登记 专业 设置 肾脏专科或肾病组 开展治疗方式 医生、护士依法执业 从业人员上岗前培训 血透室负责人（需副主任及 以上专业技术职称） 血透室工作医师（需相对固 人员 配备 定，至少 1 名主治医师负责 日常工作） 护士长或护理组长（需主管 护师及以上专业技术职称） 护士（要求每班护士：开放 血透机1:5） 工程师 （20 台血透机及以上 需专职） 透析单元 设备 设施 急救药品 □齐全 □不全（缺： 配备：□合理 过期：□有 □不全（缺： □不合理 □无 ） ） □是 □有 □否 □无 1 1
注：因目前上海市透析器复用基本没有，故该部分暂不作为主要检查内容。
医疗机构血液透析专业主任或代表人签字： 上海市血液透析质量控制中心督查专家签字： 检查日期：
□有□无（存放地点 二、血透室管理及相关制度
质量管理制度
□有
□无 □有 □有 □无 □无 □无
1 2
管理小组： 质量 管理 及制 度 质量评价指标水平（年终检 查用） 制度落实情况 工作计划：
定期评价记录：□有
（透析例次、死亡病例数、严重并 发症、肝炎阳转例数、转 PD 或肾 移植例次、溶质清除状况、血 Hb、 10 Ca、P、PTH、血管通路情况、血压 状况等）
）□未检测 □无
1 1
□无（根据设备说明进行） □无 2
水处理设备消毒
残余消毒剂检测：□有 消毒剂名称、批号： A液 □成品，厂商/证照： □配制，厂商/证照：
浓缩透析液使用情况
B液 □成品，厂商/证照： □配制，厂商/证照： □联机干粉，厂商/证照： 人员：□护士□工程技术员□其它 培训：□有 签名：□有 记录：□有 □无 □无 □不完整 □无
少每周 1 次，质量评价至少 质 量 评 价 ： □ 完 整 □ 不 完 整
器械不良事件监测制度落 监测联络员：□有 实情况 应急预案（包括停电、水、 火灾、地震等） 并发症处理预案 医院感染制度及 SOP 传染病隔离制度 医院 感染 管 理、 监测 院感紧急情况处理预案 血液传播性疾病检测及监 测（复测率应90%） 隔离透析执行情况 隔离透析的护理操作（护理 阳性患者的护士不得护理 □严格执行 阴性患者） 监测记录：□有 □有 □无 培训情况：□有 □有 □有 □有 □有 □无 □无 □无 □无
□无
（查记录） 3
现场检测： 硬度：□符合要求 □不符合要求 余氯：□符合要求 □不符合要求 内毒素：□有 细菌：□有 □符合要求 （ ） □不完整或无 □不完整或无 □不符合要求
水质微生物监测 （每月监测）
3
注：内毒素检测方法（包括设备、 方法、敏感性等） ：
化学污染物检测 水质不合格整改
□检测（日期 □有 □有 □不完整
□无 □无 □不完整 □无
1
1
知晓情况：□是□否 知晓情况：□是□否（现场询问） 知晓情况：□是□否（现场询问） 知晓情况：□是□否（现场询问） 知晓情况：□是□否（现场询问） 新入患者检测：□有 （复测率 □严格执行 %） □未严格执行 1 1 □无 □无 2 维持透析患者监测：□有 1 1 1 1
2
透析 液 浓缩透析液配制
环境：□符合□基本符合□不符合 设备及消毒管理： □符合 □基本符合 □不符合 使用(现配现用):□是 □否
1
透析液监测（每月 1 次，全 内毒素：□有 年所有透析机全覆盖） 细菌：□有
□不完整或无 □不完整或无
2
透析液不合格整改 证照 透析 其它 耗材 管理制度
□有 □有 □有
职业防护设备 透析网络登记
□有 □开通
□无 □未开通 □非专职 ） □基本符合 □不符合
0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 ）
登记人员：□专职 （存在问题： □是 □否 □其它 □符合 □有 □符合 □符合 □符合 □不符合 □无 □不符合 □不符合 □不符合
布局、 流程 （要求三区合理， □符合 符合感控要求） 分区（室）治疗（乙、丙肝 患者分室治疗） 透析单元间距和面积（要求 面积3.2m2，间距0.8m） 分区 透析区护士站 布局 水处理室（面积 水处理占 地面积 1.5 倍） 治疗室（要求设置、布局合 理，能满足工作需要） 库房 （要求设置、 布局合理， 能满足工作需要） 消毒剂库房
□未严格执行
针剂药物使用（现用现配） □有 工作人员手卫生执行情况 无菌物品有效期使用情况 一次性物品或器械 使用 情 况 环境、设备清洁消毒 环境微生物监测 □严格
□无
1 ） ） 1 1 1 1 □无 1
□不严格（ □是 □否（ □复用
□不复用 □有 □无
□有（□合格 □不合格） □符合规定 □不符合规定（ ）
□有 □有 □有
□无（查 SFDA 颁发证照） □无 □无 （查记录） ）
1 1 1 1 1 1 1
□有（□完整 □不完整 □无 □有 □有 □有 □有 □无
（查记录）
□无（查 SFDA 颁发证照） □无 □无 （查记录） ）
1 1
□有（□完整 □不完整 □无
（查记录）
□有 水质硬度、余氯监测 （每日检测）