浦江县人民医院体格检查表
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左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
厘米
体重
公斤
ห้องสมุดไป่ตู้皮肤
医师意见：
签字：
淋巴
头颈部
脊柱
胸腹部
四肢
关节
其他
内
科
血压
mmHg
心率
次/分
医师意见：
签字：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
签字：
胸部放射线检查
医师签字：
其他检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字（盖章）
审查单位意见
审查单位签名（盖章）
备注
体检日期：年月日
浦江县人民医院体格检查表
姓名
性别
出生年月日
年龄
婚否
体检单位骑缝章
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
现详细通讯处
电话
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
医师意见：
签字：
左
左
矫正度数
其他眼病
觉色检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右米
耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
厘米
体重
公斤
ห้องสมุดไป่ตู้皮肤
医师意见：
签字：
淋巴
头颈部
脊柱
胸腹部
四肢
关节
其他
内
科
血压
mmHg
心率
次/分
医师意见：
签字：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
签字：
胸部放射线检查
医师签字：
其他检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字（盖章）
审查单位意见
审查单位签名（盖章）
备注
体检日期：年月日
浦江县人民医院体格检查表
姓名
性别
出生年月日
年龄
婚否
体检单位骑缝章
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
现详细通讯处
电话
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
医师意见：
签字：
左
左
矫正度数
其他眼病
觉色检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右米
耳疾