瘢痕组织及其处理

疤痕组织是人体创伤修复过程中必然的产物。从广义上说，没有疤痕组织也就没有创伤的愈合。但疤痕生长超过一定的限度，就会发生各种并发症，诸如外形的破坏及功能活动障碍等。临床上最常见的疤痕是发生在皮肤组织上，但实际上任何深部组织及器官在创伤修复和愈合过程中都会产生各种程度的疤痕组织和可能带来并发症。一切创伤经过正确处理(包括无菌技术、清创、切开缝合或组织移植等技术)就可能产生最轻微的疤痕，并且可能避免了功能上的障碍。若创伤未曾得到较理想的处理，就会产生明显的疤痕及功能障碍。如创伤后又受到严重感染，必然会增加疤痕组织，导致更严重的外形破坏及功能障碍。又如皮肤深度烧伤(深Ⅱ°及Ⅲ°)创面任其愈合后所造成的疤痕，常伴有各种程度的挛缩及畸形，这是临床上最常见的一种疤痕。整复外科医生不但要掌握处理各种疤痕组织的技术，而且还应该积极研究如何预防过多疤痕的产生和减轻其所引起的功能障碍。

疤痕的预防

一方面是创伤修复，一方面是疤痕形成及其带来的外形破坏和功能障碍，这是一个事物的两个方面。“无论什么事物的运动都采取两种状态，相对地静止的状态和显著地变动的状态。两种状态的运动都是由事物内部包含的两个矛盾着的因素互相斗争所引起的。”在临床上；许多事实说明了上述的普遍真理。我们在处理创伤过程中，如果严格地按照一些基本原则进行，创伤愈合后就会产生最少的疤痕组织。无菌技术是其中最重要的一环。通常创，口在无菌条件下才能够很快愈合和产生最小限度的疤痕。此外，创口必须在没有张力的情况下进行缝合才能获得较好效果，否则，即使创口顺利愈合，以后仍会逐渐产生宽阔增厚的疤痕组织。切口方向与疤痕的产生也有着密切的关系，如切口顺着皮纹方向进行，则愈合后既少疤痕，亦少功能障碍；如错着皮纹方向切开，则以后就会产生显著的疤痕和不等程度的挛缩及功能障碍。此外，在处理任何创伤的过程中，如能注意谨慎操作，避免造成不必要的手术创伤，彻底止血，应用精细的器械和材料，以及早期拆除缝线等环节，则创伤愈合后也往往较少地产生疤痕组织。在处理深度烧伤时，如能妥善处理创面，防止或有效的控制感染，促使创面早日愈合，在Ⅲ°烧伤创面上尽早的进行皮肤移植，也就可能在很大程度上减少疤痕的产生和预防畸形的发生。

但是，另一方面，机体的某些内在因素，以及创伤的部位不同也和疤痕的产生有着联系。疤痕疙瘩好发于皮肤较黑的人是与皮肤的色素、质地及油质过多有关。疤痕疙瘩常起于妇女胸部中线附近一个小疖疮愈合以后，这与乳房及呼吸运动的不断牵拉有关。又如胸腹部手术后的切口疤痕增生也可能与呼吸运动及腹壁持续的张力有关。轻易地把任何产生过多的疤痕推之于所谓“疤痕体质”是一种形而上学的论点。

疤痕的性质和分类

疤痕组织是人体创伤修复过程中的一种自然产物。在组织受创伤后数分钟内，伤口内即有血清和纤维蛋白渗出凝集。创伤较大时，还有凝血块充填其间。在受伤后3～4天，局部就有纤维母细胞出现和增生，并有毛细血管及神经末梢再生，直到全部纤维蛋白为结缔组织所替代为止，这样就形成了疤痕组织。在疤痕组织形成早期，纤维母细胞增生和毛细血管扩张是它的主要症象。在增生现象十分旺盛的阶段，疤痕组织外观上发红增厚，疤痕表皮下出现明显的毛细血管网，有痛痒难耐的感觉。疤痕组织的另一个特征就是它在进行不断的收缩。这种收缩可以引起周围正常组织的继发性变形而造成挛缩及畸形。当疤痕经过一个相当的时期(几个月到几年不等)，就进入比较稳定的阶段，此时痒痛就不是最主要症状；疤痕变软而薄，色泽由红转暗褐；但所造成的挛缩及畸形则多属永久性。某种疤痕极易破溃，可产生慢性溃疡，在晚期且可转化癌变。

某些先天性畸形也可以造成疤痕及挛缩，引起功能障碍。先天性尿道下裂中的阴茎弯曲也是由于阴茎腹侧正常尿道没有形成而为疤痕性纤维组织所替代的缘故。

疤痕，根据组织学上及临床上的区别，可以分为四种类型。

表浅性疤痕这是指皮肤浅表的一种疤痕，由于皮肤受轻度擦伤，或由于浅Ⅱ°烧伤，或皮肤受表浅的感染后所形成。这种疤痕除外表稍异于正常皮肤，表面粗糙或有色素变化外，一般都无功能障碍，因此一般都不需予以处理。

增殖性疤痕增殖性疤痕通常出现于深Ⅱ°烧伤创面愈合后。Ⅲ°烧伤创面经邮票式植皮愈合后，在皮片四周间隙中亦常产生网状增殖性疤痕。任何切口经缝合愈合后的切口疤痕往往是增殖性的，这与局部的张力或活动有关。顺着皮纹方向进行的切口缝合后一般不致产生疤痕增殖，说明这种疤痕的形成与皮肤的张力和活动有一定关系。

增殖性疤痕在早期时局部肿胀硬结、充血。表面为一层萎缩的上皮细胞覆盖，底层则有较少的胶原纤维和大量的结缔组织增生，中有极度的血管神经性活动，血管扩张，并有炎性细胞浸润。这种疤痕高出体表，在早期时，局部增厚变硬，毛细血管极度充血，呈现红色或紫色。病人的主要感觉是局部痒痛难耐，晚间在被褥中或肢体下垂时尤难忍受。这种急性增殖现象在经过相当时期后就逐渐消退萎缩，局部充血改善，组织变软平坦，症状亦大部消失。这种增殖期的长短因人而异，一般在6个月后开始消退；但这并非绝对规律，有些严重的病例往往在创伤愈合后1～2年，疤痕尚在充血增殖状态中。大面积的增殖性疤痕肥厚而硬，有时可厚达1—2厘米以上，但与皮下深组织粘连不紧，可以推动，疤痕组织本身的收缩性较萎缩性疤痕为小。故一般发生在躯干、四肢、肩背等部位的大片增殖性疤痕都不致产生严重的功能障碍，常可等待它自然萎缩而毋需进行手术治疗。但手背、手腕、颈部、以及关节部位的大块增殖性疤痕，由于它坚硬厚实的特性，产生类似夹板的固定作用，对手部及关节活动功能有极大妨碍，时间过久还可以引起关节僵硬及畸形，因此必须予以早期切除及植皮。面部的增殖性疤痕，除有痒痛及挛缩等扰人症状外，还损坏了正常容貌，亦常有手术治疗的必要。

采取较厚的中厚皮片后的供皮区在创面愈合后通常也产生此类增殖性疤痕，成为临床上处理的难题。

疤痕产生增殖反应的原因尚未十分清楚。许多外在和内在的因素都可能引起这类病变。外来因素中以异物为主。此种异物如尘土、医护人员手套上的滑石粉末以及棉花纤维等，如沾染创面后就可以成为刺激因素，引起疤痕增殖反应(一般酸碱物烧伤造成的疤痕增殖常较水火烫伤者为烈)。皮肤组织内毛囊、皮脂腺等细胞破坏后所析离的角质素是一种内在性异物。前者是可以防止的，而后者是组织破坏后的自然产物，目前尚难处理。此外，感染也是一个重要因素。创面感染愈严重，则愈合后疤痕的增殖现象也愈严重。增殖性疤痕常出现于幼年儿童及青春发育期前后，这可能与体内生长激素分泌有关。在大面积深Ⅱ°烧伤时，大多数病人在进入创面愈合后的休养期中，体重增加，皮下脂肪逐渐增生，这时表面的疤痕组织为内部的持续性压力所刺激，就会普遍产生增殖反应。前胸的深Ⅱ°烧伤都有增殖反应，这与呼吸运动的刺激有关。相反，背部的疤痕增殖较少见，即使发生也较早平坦萎缩，这是由于背部平卧时经常压迫疤痕促使更早退化之故。外科手术切口缝合后所出现的线状疤痕增殖，除与两侧组织张力有关外，还与手术中所使用的器械是否精细、手术技术是否轻巧细致，以及有无感染，是否早期拆线等因素有关。此外，我们也观察到某些大面积烧伤病人创面愈合后，全身疤痕柔软平坦，毫无增殖反应出现，这可能是由于烧伤早期应用大量肾上腺皮质激素有关。

总之，疤痕增殖反应是一个很复杂的问题，还有待于我们去做许多实验研究及临床实践，方能使这种常见和造成病员异常痛苦的病损得到理想的处理。

萎缩性疤痕萎缩性疤痕是一种最不稳定的疤痕组织，又称不稳定疤痕，常发生于较大面积的Ⅲ°烧伤，特别是深及脂肪层的创面，未经植皮，经过较长时间，仅依靠四周边缘上皮细胞生长而使创面愈合者。小腿、足底或其他部位的慢性溃疡经久而愈合者也是属于这种性质的疤痕。