消化系统病例讨论ppt课件
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含有血凝块。 • ④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠
不整，乱扔东西，随地便溺。 • ⑤目前处于嗜睡状态。
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11
该患者疾病的演变过程
• 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患 者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发 症有上消化道出血、肝性脑病。
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12
• 问题3：以上体格检查有何特点？ 说明了什么？
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13
体格检查特点及说明的问题
• ①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明 目前有神经系统异常，没有休克表现
• ②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患 者已经处于肝硬化失代偿期。
• ③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大 脑的反应。
综合以上体征的特点，对问题2的推论进行了进一 步论证。
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20
肝性脑病鉴别
• 肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以 致延误病情。
• 还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸 中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑 部感染及镇静剂过量等。
• 依靠询问病史
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21
• 问题7： 该病的出血原因可能有哪些？ 应做哪些检查？
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14
• 问题4：该患者肝性脑病的诱因是什么？
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15
该患者肝性脑病的诱因
• 可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血 容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每 100ml血液约含有20g蛋白质。
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16
• 问题5： 该患者能用肥皂水灌肠么？ 为什么？
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17
不能用肥皂水灌肠
• 患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3） 有毒性，且能透过血脑屏障。
• 离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能 透过血脑屏障。
• NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内 pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当 pH>6时，NH3大量入血。。
• 根据病因、出血前症状、出血方式、血中混合物等 排除呼吸道出血；
• 根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出血； • 根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。
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25
• 问题9：如何进行出血严重程度估计 和周围循环状态的判断？
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26
出血严重程度估计
• 成人每日消化道出血>5～10ml便隐血试验出现阳性； • 每日出血量50～100ml可出现黑便； • 胃内储积血量250～350ml可引起呕血。 • 出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头晕、
消化系统病例讨论
------内科教员组
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1
•病例1
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2
病例简介
• 赵××，男性，56岁。
• 主诉:食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。
• 现病史:近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者 呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约 800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整， 乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态， 可以唤醒，但不能正确回答问题。
• ③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下 降，网织红细胞计数持续增高；
• ④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再 次增高。
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29
• 问题11：
结合病情演变，此时该患者应如 何治疗？
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30
治疗
• 一般急救措施：保持呼吸道通畅，监护，复查各项 指标
• 补充血容量，必要时输血 • 针对上消化道出血治疗 • 针对肝性脑病治疗
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18
不能用肥皂水灌肠
• 肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型 氨（NH4+） 转化成非离子型氨（NH3），从而加 重病情。
• 食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨 （NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的 吸收
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19
• 问题6： 肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？
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22
上消化道出血常见的原因有：
• ①消化性溃疡。 • ②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。 • ③急性糜烂出血性胃炎。 • ④胃癌。
另外：贲门撕裂 血管异常
胃镜检查以明确出血原因。
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23
• 问题8：如何排除上消化道以外原因 所致的呕血或黑便？
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24
排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便
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5
• 总结病例特点
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6
病例特点
• 中老年男性 • 慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系统症状 • 既往有肝炎病史 • 查体有阳性体征
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7
• 问题1 该患者临床诊断有哪些疾病？
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8
临床诊断
• ①乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期； • ②上消化道出血； • ③肝性脑病三期。
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3
病例简介
• 既往史:
15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。
6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、 核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。
2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大 量饮酒史。
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4
病例简介
• 体格检查:
T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰 暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数 枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触 及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。 腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。
心悸、乏力等。 • 短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环衰竭表现。
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27
• 问题10：如何判断出血是否停止？
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28
仍有活动性出血
• ①反复呕血或黑便次数增多，甚至呕血转为鲜红色、 黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进:
• ②周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善， 或虽暂时好转而又恶化，稍稳定又再下降；
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9
• 问题2：该患者的病史有何特点？ 是怎样演变的？
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10
按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点：
• ①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前 仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
• ②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。 • ③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，
不整，乱扔东西，随地便溺。 • ⑤目前处于嗜睡状态。
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11
该患者疾病的演变过程
• 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患 者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发 症有上消化道出血、肝性脑病。
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12
• 问题3：以上体格检查有何特点？ 说明了什么？
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13
体格检查特点及说明的问题
• ①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明 目前有神经系统异常，没有休克表现
• ②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患 者已经处于肝硬化失代偿期。
• ③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大 脑的反应。
综合以上体征的特点，对问题2的推论进行了进一 步论证。
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20
肝性脑病鉴别
• 肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以 致延误病情。
• 还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸 中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑 部感染及镇静剂过量等。
• 依靠询问病史
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• 问题7： 该病的出血原因可能有哪些？ 应做哪些检查？
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14
• 问题4：该患者肝性脑病的诱因是什么？
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该患者肝性脑病的诱因
• 可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血 容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每 100ml血液约含有20g蛋白质。
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• 问题5： 该患者能用肥皂水灌肠么？ 为什么？
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不能用肥皂水灌肠
• 患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3） 有毒性，且能透过血脑屏障。
• 离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能 透过血脑屏障。
• NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内 pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当 pH>6时，NH3大量入血。。
• 根据病因、出血前症状、出血方式、血中混合物等 排除呼吸道出血；
• 根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出血； • 根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。
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25
• 问题9：如何进行出血严重程度估计 和周围循环状态的判断？
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26
出血严重程度估计
• 成人每日消化道出血>5～10ml便隐血试验出现阳性； • 每日出血量50～100ml可出现黑便； • 胃内储积血量250～350ml可引起呕血。 • 出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头晕、
消化系统病例讨论
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1
•病例1
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2
病例简介
• 赵××，男性，56岁。
• 主诉:食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。
• 现病史:近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者 呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约 800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整， 乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态， 可以唤醒，但不能正确回答问题。
• ③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下 降，网织红细胞计数持续增高；
• ④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再 次增高。
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• 问题11：
结合病情演变，此时该患者应如 何治疗？
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治疗
• 一般急救措施：保持呼吸道通畅，监护，复查各项 指标
• 补充血容量，必要时输血 • 针对上消化道出血治疗 • 针对肝性脑病治疗
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不能用肥皂水灌肠
• 肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型 氨（NH4+） 转化成非离子型氨（NH3），从而加 重病情。
• 食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨 （NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的 吸收
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• 问题6： 肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？
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上消化道出血常见的原因有：
• ①消化性溃疡。 • ②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。 • ③急性糜烂出血性胃炎。 • ④胃癌。
另外：贲门撕裂 血管异常
胃镜检查以明确出血原因。
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• 问题8：如何排除上消化道以外原因 所致的呕血或黑便？
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排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便
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• 总结病例特点
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病例特点
• 中老年男性 • 慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系统症状 • 既往有肝炎病史 • 查体有阳性体征
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• 问题1 该患者临床诊断有哪些疾病？
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临床诊断
• ①乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期； • ②上消化道出血； • ③肝性脑病三期。
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病例简介
• 既往史:
15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。
6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、 核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。
2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大 量饮酒史。
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4
病例简介
• 体格检查:
T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰 暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数 枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触 及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。 腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。
心悸、乏力等。 • 短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环衰竭表现。
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27
• 问题10：如何判断出血是否停止？
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28
仍有活动性出血
• ①反复呕血或黑便次数增多，甚至呕血转为鲜红色、 黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进:
• ②周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善， 或虽暂时好转而又恶化，稍稳定又再下降；
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9
• 问题2：该患者的病史有何特点？ 是怎样演变的？
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按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点：
• ①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前 仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
• ②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。 • ③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，