职业健康体检机构变更申请表

宁夏职业健康体检机构资质变更申请表

申请单位：（公章）

法定代表人：

填表日期：

宁夏卫生计生委制

填表注意事项

1、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

2、填写内容应准确，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

3、本申请表除法定代表人签字外，请打印各项内容。

变更所需材料：（复印件需加盖公章）

⑴书面申请；

⑵《职业健康体检机构资质证书》原件、复印件；

⑶医疗机构许可证复印件；

⑷组织机构代码证复印件；

⑸单位名称、地址变更（包括自身变更、合并等）的，另附当地编制部门或工商行政管理部门出具的证明文件复印件；

⑹法定代表人变更的，另附任命文件复印件；法人身份证复印件；事业单位法人证书复印件。