IDSA年新版曲霉菌病诊治指南演示精品PPT课件

曲霉菌病的诊治
如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量 组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养；
如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物 学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
越来越多的文献证据包括一些META分析显示血检验PCR法化验，比 痰培养及血培养有更高的灵敏性和特异性； 但是文献证据也显示单独使用PCR法无法排除或者诊断IA； 而支气管灌洗液PCR法有些试验证明优于血PCR法，有些证明并没 有优势；并且无法明确霉菌属种；也无法分辨定值还是侵袭； 同时PCR法与GM试验的对照试验并没有体现出其诊断的优越性
专家组有争议：
正方支持表示可以这项技术与其他病原体检查技术一起诊断IA已获 得询证医学依据，同时减少盲目的抢先治疗；
反方表示这项技术有前途，但是目前没有足够充分的文献支持单独 依靠PCR技术诊断IA FDA也没有明确其临床用途
建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感染，根据具 体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该方法诊断时，应 结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强烈推荐；证据级别中 等）。
IDSA:2016年新版曲霉菌病 诊治指南
曲霉菌病分类
侵袭性曲霉菌病（IA）：包括肺曲霉菌病（IPA），鼻窦曲 霉菌病，播散性曲霉菌病及其他单一脏器的曲霉菌病； 慢性曲霉菌病； 过敏性曲霉菌病；
流行病学与感染风险因素
曲霉菌高危人群
异体造血干细胞移植（HSCT）； 延长的中性粒细胞减少（>10天）； 实体脏器肿瘤（SOT）； 遗传性或获得性免疫缺陷病； 糖皮质激素使用者； 急性白血病诱导化疗期间；
（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐 此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地， 也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐； 证据级别低）。
（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措 施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施 肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐； 证据级别低）。
（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监 测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感染率超过基 线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染， 应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推 荐；证据级别低）。
棘白菌素是补救治疗 IA 的有效药物（单用 或联合用药），但不建议作为 IA 常规单药 治疗用药（强烈推荐；证据级别中等）。
多数患者可优选三唑类药物防治 IA （强烈推荐；证据级别高）。
唑类用药者血药浓度达到稳态时，推荐进 行治疗药物监测（TDM）（强烈推荐；证 据级别中等）。
临床医生应当了解唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑、 泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷浓度及可能的药物交叉反应， 如与环孢菌素、他克莫司和西罗莫司（及其他 CYP3A4 底 物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂）的相互作用，以优化疗效并 避免潜在毒性作用（强烈推荐；证据级别中等）。
（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT） 接受者安置在受保护的环境中（层流病房、正 压病房），以减少霉菌暴露机会（强烈推荐； 证据级别低）。
（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易 发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防 护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导 化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。
不建议在行胸部 CT 扫描检查时常规使用造影剂（强 烈推荐；证据级别中等）； 当结节或肿块靠近大血管时，推荐使用造影剂（强 烈推荐；证据级别中等）。
建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描，以评估 IA 对治疗的反应； 如果患者临床病情恶化，提示更早期进行 CT 评估（较弱推荐；证 据级别低）； 当结节靠近大血管时，可能需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据 级别低）。
对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使 用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖 （GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐；证据级 别高）。
不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血 液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈 推荐；证据级别高）。

当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无 论胸片结果如何，推荐行胸部 CT 扫描检查 （强烈推荐；证据级别高）。
影像学对于IA诊断很重要，而且对于病灶位置、IA分类、侵犯程度 都有意义，CT比胸片更加敏感全面，而且和GM试验比较，有时能 比GM试验提前取得阳性发现；
MRI对比CT没有优势，但是在鼻窦感染和中枢神经感染中，有一定 优势
不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿 性疾病（CGD）患者筛查 GM（强烈推荐；证据级别 高）。
解释：SOT患者BAL GM试验敏感性下降20%，而CGD患者试验结果 为负面
推荐对于高危患者（血液系统恶性肿瘤、 HSCT），使用血清试剂盒检测（1→3）-βD-葡聚糖（G试验）诊断 IA，但不具有曲 霉菌特异性（强烈推荐；证据级别中等）。
多烯类或唑类药物与棘白菌素联合用药， 可发挥药物协同或加强作用。然而，目前 试验研究尚未得到确切结论（较弱推荐； 证据级别低）。
支气管镜诊断IPA的地位
推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推 荐；证据级别中等）；
患有重大合并症者不宜行 BAL 检查，如低氧血症、出血、需输注血小板的难治 性血小板减少症； 对于患有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支气管肺活 检；
推荐标准化 BAL 采集过程，并将 BAL 样本常规送检行真菌 培养和细胞学检查，以及行以非培养法为基础的各项检查 （如 GM）（强烈推荐；证据级别中等）。
选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭 性曲霉菌病？
两性霉素 B 脱氧胆酸盐及其脂质衍生物， 是曲霉菌感染初始治疗以及伏立康唑无法 给药时补救治疗的适宜选择（强烈推荐； 证据级别中等）。
对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可 考虑使用两性霉素 B 雾化吸入制剂进行预防性治疗 （较弱推荐；证据级别低）。