医院等级评审迎评实践感悟(药事组)
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易导致差错、纠纷、 事故
波依定
非洛地平缓释片 (波依定)2.5mg调配为非洛地平 缓释片(波依定)5mg，超剂量用药量。加重外周 水肿、面部潮红、心悸、头昏和疲乏等不良反应。
多规格警示
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）40mg 500mg
硝酸异山梨酯5mg（爱倍）10mg（异舒吉） 阿托品注射液1mg 、10mg 华法林片2.5mg 5mg 脂肪乳注射液（英脱利匹特）
医院等级评审
迎评实践感悟
主要内容
理念的更新 标准的掌握 分级的把控 系统的运行 访谈的广泛 客观的评价 务实的借鉴 持续的改进
理念的更新--1
以评促建 以评促改 评建同步 内涵为重 持续推进
标准与监测指标
第一章 坚持医院公益性
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带 动作用
第二章 医院服务
围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计
第三章 患者安全
十大患者安全目标，确保患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责， 对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全
扶他林的通用名为双氯 芬酸钠,缓释片,规格为每 片75 mg ,成人用量为每 次100 mg ,每天1 次。
兰美抒与唐力
特比奈芬片（兰美抒）调配为那格列奈（唐力） 会出现严重的低血糖，甚至晕厥。
安全用药警示讨论题
岗位： 职称： 姓名：
请您把“静脉注射药物阿糖胞苷作为阿糖腺苷误用” 的案例思考与大家分享： 从药师的角度 从药品知识的角度 从处方调剂的角度（审核、调配、复核、发药） 从处方“四查十对”的角度 其他
第五章 护理管理与质量持续改进
理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理
第六章 医院管理，
多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束
第七章 监测指标
6节36条，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与 追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进
7章73节378条 内容更加翔实完整
为保障用药安全，提高工作质量，切实加强高危药品 管理，特制定高危药品分级管理制度及高危药品目录。 高危险药品是指药理作用显著且迅速、若使用不当或 发生用药错误会对患者造成严重伤害/死亡的药品。包 括高浓度电解质制剂等。 根据药品特性和临床使用情况制定我院高危药品目录， 并定期修订。 对高危药品实行分级管理，将其分为A级、B级、C级。 ……
危险药品
危险药品（Hazardous Drugs），即可产生职 业暴露危险或危害的药品， 主要为细胞毒性药品等
看似药品警示
看似药品系指药品外 包装、外形相识，易 导致视觉误判，产生 分辨错误的药品。
易导致差错、纠纷、 事故
代文与扶他林。
代文的通用名为缬沙坦, 为血管紧张素Ⅱ受体拮 抗药类降压药,胶囊剂,规 格为每片80 mg ,成人用 量为每次1 片,每天1 次。
注射用环磷酰胺200mg 注射用异环磷酰胺0.5g(匹服平)
多剂型警示
药品多种剂型，易导 致误用，产生给药错 误。
易导致差错、纠纷、 事故
多剂型警示
格列吡嗪片 格列吡嗪控释片
布地奈德粉吸入剂 布地奈德鼻喷雾剂
甲硝唑制剂
注射 口服 外用
多规格警示
药品多种规格，易导 致误用，产生给药错 误。
特殊药物的管理，提高安全用药3.5.1 其他：1.2.5 1.4.5 2.3.1 3.2.1 5.3.8 …… *凡“药”相关：人及事 *公共条款4.1.1. 1.5.1 2.3.1 …… **科室质量与安全管理小组 **全院统一警示
标准的掌握—案例源自文库
3．5．1．2 有高浓度电解 质、听似、看 似等易混淆的 药品贮存与识 别要求。
10%500ml 20%100ml 20%250ml 30%250ml
警示牌
安全用药警示突出特点
安全用药警示牌，将6类警示的药品品种，采用图片或 文字，粘贴在警示牌上
【Ｃ】 1．有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区 域、标识和贮存方法的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂 型药物的存放有明晰的“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
【Ｂ】 符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。
【Ａ】 符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药 物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。
4
8
33 38
5
10 25 26
4
27 165 279 27（279）
5
30 53
2
11 60 107
6
67 342 636
48
6
36
标准的掌握--2
药事和药物使用管理与持续改进4.15.1-4.15.8
中药房与中药煎药室4.11.3.1 规范使用与管理抗菌药物4.5.2.3 规范使用与管理肠道外营养疗法4.5.2.4 ……
听似药品警示
听似药品系指药品名 称相识，易导致听觉 误判，产生分辨错误 的药品。
易导致差错、纠纷、 事故
听似药品警示
注射用阿昔洛韦（0.25g） 注射用更昔洛韦钠（荷普欣0.125g）
氨甲苯酸注射液0.1g 氨甲环酸注射液1g（妥塞敏）
舒血宁注射液（2ml 疏血通注射液（2ml）
理念的更新—案例
药事管理与药物治疗学委员会 名称 人员 变动 架构 职责 改进
标准的掌握--2
章 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
合计
第七章
节
条
款 核心条款（★）
6
31 33
标准的掌握—案例
高危药品管理规定 高危药品分级 各级药品数量及药品归类
A—？种 B—？种 C—？种
如何标示
警示牌
定位：品种粘贴、区域粘贴
使用不当的危害和救治
自行进行重新设计 6种图案体现不同的警示标示
我不院仅六目视种感官警形示象新标颖示
而且代表性含义深切一目了然
标准的掌握—案例
波依定
非洛地平缓释片 (波依定)2.5mg调配为非洛地平 缓释片(波依定)5mg，超剂量用药量。加重外周 水肿、面部潮红、心悸、头昏和疲乏等不良反应。
多规格警示
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）40mg 500mg
硝酸异山梨酯5mg（爱倍）10mg（异舒吉） 阿托品注射液1mg 、10mg 华法林片2.5mg 5mg 脂肪乳注射液（英脱利匹特）
医院等级评审
迎评实践感悟
主要内容
理念的更新 标准的掌握 分级的把控 系统的运行 访谈的广泛 客观的评价 务实的借鉴 持续的改进
理念的更新--1
以评促建 以评促改 评建同步 内涵为重 持续推进
标准与监测指标
第一章 坚持医院公益性
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带 动作用
第二章 医院服务
围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计
第三章 患者安全
十大患者安全目标，确保患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责， 对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全
扶他林的通用名为双氯 芬酸钠,缓释片,规格为每 片75 mg ,成人用量为每 次100 mg ,每天1 次。
兰美抒与唐力
特比奈芬片（兰美抒）调配为那格列奈（唐力） 会出现严重的低血糖，甚至晕厥。
安全用药警示讨论题
岗位： 职称： 姓名：
请您把“静脉注射药物阿糖胞苷作为阿糖腺苷误用” 的案例思考与大家分享： 从药师的角度 从药品知识的角度 从处方调剂的角度（审核、调配、复核、发药） 从处方“四查十对”的角度 其他
第五章 护理管理与质量持续改进
理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理
第六章 医院管理，
多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束
第七章 监测指标
6节36条，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与 追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进
7章73节378条 内容更加翔实完整
为保障用药安全，提高工作质量，切实加强高危药品 管理，特制定高危药品分级管理制度及高危药品目录。 高危险药品是指药理作用显著且迅速、若使用不当或 发生用药错误会对患者造成严重伤害/死亡的药品。包 括高浓度电解质制剂等。 根据药品特性和临床使用情况制定我院高危药品目录， 并定期修订。 对高危药品实行分级管理，将其分为A级、B级、C级。 ……
危险药品
危险药品（Hazardous Drugs），即可产生职 业暴露危险或危害的药品， 主要为细胞毒性药品等
看似药品警示
看似药品系指药品外 包装、外形相识，易 导致视觉误判，产生 分辨错误的药品。
易导致差错、纠纷、 事故
代文与扶他林。
代文的通用名为缬沙坦, 为血管紧张素Ⅱ受体拮 抗药类降压药,胶囊剂,规 格为每片80 mg ,成人用 量为每次1 片,每天1 次。
注射用环磷酰胺200mg 注射用异环磷酰胺0.5g(匹服平)
多剂型警示
药品多种剂型，易导 致误用，产生给药错 误。
易导致差错、纠纷、 事故
多剂型警示
格列吡嗪片 格列吡嗪控释片
布地奈德粉吸入剂 布地奈德鼻喷雾剂
甲硝唑制剂
注射 口服 外用
多规格警示
药品多种规格，易导 致误用，产生给药错 误。
特殊药物的管理，提高安全用药3.5.1 其他：1.2.5 1.4.5 2.3.1 3.2.1 5.3.8 …… *凡“药”相关：人及事 *公共条款4.1.1. 1.5.1 2.3.1 …… **科室质量与安全管理小组 **全院统一警示
标准的掌握—案例源自文库
3．5．1．2 有高浓度电解 质、听似、看 似等易混淆的 药品贮存与识 别要求。
10%500ml 20%100ml 20%250ml 30%250ml
警示牌
安全用药警示突出特点
安全用药警示牌，将6类警示的药品品种，采用图片或 文字，粘贴在警示牌上
【Ｃ】 1．有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区 域、标识和贮存方法的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂 型药物的存放有明晰的“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
【Ｂ】 符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。
【Ａ】 符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药 物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。
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33 38
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11 60 107
6
67 342 636
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标准的掌握--2
药事和药物使用管理与持续改进4.15.1-4.15.8
中药房与中药煎药室4.11.3.1 规范使用与管理抗菌药物4.5.2.3 规范使用与管理肠道外营养疗法4.5.2.4 ……
听似药品警示
听似药品系指药品名 称相识，易导致听觉 误判，产生分辨错误 的药品。
易导致差错、纠纷、 事故
听似药品警示
注射用阿昔洛韦（0.25g） 注射用更昔洛韦钠（荷普欣0.125g）
氨甲苯酸注射液0.1g 氨甲环酸注射液1g（妥塞敏）
舒血宁注射液（2ml 疏血通注射液（2ml）
理念的更新—案例
药事管理与药物治疗学委员会 名称 人员 变动 架构 职责 改进
标准的掌握--2
章 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
合计
第七章
节
条
款 核心条款（★）
6
31 33
标准的掌握—案例
高危药品管理规定 高危药品分级 各级药品数量及药品归类
A—？种 B—？种 C—？种
如何标示
警示牌
定位：品种粘贴、区域粘贴
使用不当的危害和救治
自行进行重新设计 6种图案体现不同的警示标示
我不院仅六目视种感官警形示象新标颖示
而且代表性含义深切一目了然
标准的掌握—案例