如何写完整病历

如何写康复科完整病历康复科住院病历由床位医师书写

要求:简明扼要，重点突出。

一般情况：

1、姓名

2、职业

3、性别

4、工作单位

5、年龄

6、住址

7、婚姻

8、供史者（注明与患者关系）

9、出生地

10、入院日期

11、民族

12、记录日期

主诉：

指患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。现病史：

指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：

记录患者过去的与本病无关联的重大

阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：

包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史：女性患者的月经史。

家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。体格检查：

T ℃ P 次 / 分 R 次 / 分 B P / m m H g 按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。专科情况：

应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。专科检查与一般体格检查内容无需重复。

记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。

初步诊断：病因病理诊断（主要功能障碍）、次要功能障碍、主要合并症、

辅助检查

治疗方案

医师签名：