精神分裂症

第三章精神分裂症的防治进展
第一节概述
一、概念
精神分裂症(schizophrenia)是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调。

通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。

自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。

精神分裂症多起病于青壮年，女性患病率高于男性（我国12个地区调查35岁以上年龄组），男︰女为1︰1．60，但男性比女性平均起病年龄约早5年。

精神分裂症病程多迁延，易反复。

约占我国住院精神病患者的50%左右，慢性精神病院患者的60%左右。

本病的临床表现十分多样。

19世纪中叶以来，欧洲精神病学家曾将本病的不同症状分别看成独立疾病。

如法国Morel（1857）建议将该病称之为“早发性痴呆”。

德国Kahlbaum （1874）将其称之为“紧张症”。

Hecker（1871）将其称之为“青年痴呆”。

1896年，现代精神病学的奠基者德国人克雷丕林（E.kraepelin）在长期临床观察研究的基础上，认为上述描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型，这一疾病多发生在青年，最后发展成衰退，故合并上述类型命名为“早发性痴呆”。

1911年，瑞士医生布鲁勒（E.Blealer）对本病进行了细致的观察，提出本病是由于病态思维过程所导致的人格分裂，首次将“精神分裂症”这一术语引入精神病学。

二、流行病学
在流行病学方面，该病有四高两低的特点，即患病率高，致残率高、自杀率高，复发率高，识别率低，治疗率低。

世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终生患病率大概为3.8‰～8.4‰。

美国的研究，终生患病率高达13‰。

每年新发病例，即年发病率0.22‰左右。

北京郊区对1975年建立的精神病防治网历年新患者登记、复查和核实资料至1982年，平均年发病率为0.11‰。

WHO组织的精神分裂症预后调查，并在10个国家12个地区进行了新发患者的研究（Jablensky,1992），按广义精神分裂症定义的诊断标准，发病率为1.5‰（丹麦Aarhus）～4.2‰（印度Chaudegach，农村）。

按狭义精神分裂症定义的诊断标准，则各中心内的发病率无明显差异（0.07‰～0.14‰），大致为0.1‰。

与我国北京郊区的资料大致接近。

据有关研究表明，精神病患病率已由50年代的2.7‰上升到70年代的5.4‰，80年代的11.1‰。

1993年全国流调资料显示，精神分裂症的终生患病率为6.55‰，据此推算，我国目前有近780多万人患该病，居各类精神病之首位。

而且精神病的患病率还在持续上升。

该病程迁延，呈慢性进展，使患者的精神活动和社会功能受到严重损害，致残率颇高，占精神残疾的82.5%。

有50%的患者曾试图自杀，10%的患者最终死于自杀。

复发率高达80%，
而对该病的识别率仅为50%，治疗率不到40%。

因此，精神分裂症已成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题，也是精神病防治工作中一个最为重要的课题。

第二节病因及发病机制
精神分裂症的病因和发病机理迄今尚不清楚。

但比较一致的观点认为，精神分裂症的发病是多种因素共同作用的结果，如遗传因素、环境中的生物学和社会心理因素、神经生化病理的研究、大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说等，其中生物学因素特别是遗传因素尤为重要。

一、遗传因素
遗传因素是精神分裂症最可能的一种素质因素。

家系调查资料表明，精神分裂症有家族聚集性，其患者亲属中患病率比一般人群高出6.2倍，血缘关系愈近，患病率愈高。

双生子研究提示，单卵双生子同病率为56.7%，而双卵双生子同病率仅为12.7%，单卵双生子患病率比双卵双生子大4.5倍，说明遗传因素在本病发生中的重要作用。

寄养子研究也证明，遗传因素为本病发病的主要因素，而环境因素重要性较小。

目前认为多基因遗传的可能性较大。

分子遗传学技术的进展，基因组扫描研究提示：精神分裂症的候选区位于染色体1q,2q,5q,6p,6q,8p,10p,13q,15q和22q。

在精神分裂症的遗传研究中，应用神经病理学与神经心理学等特征来选择样本，更有可能得到与精神分裂症关系密切的易感基因或致病基因。

随着基因组扫描甚至微阵列技术的应用，连锁研究、关联研究、核心家系研究的结论可能更为可信。

二、环境中的生物学和社会心理因素
精神分裂症的发生，除遗传因素在病因中起重要作用外，环境中的心理应激和躯体疾病的影响，一直是本病病因学研究的重要方面。

1、母孕期的病毒感染赫尔辛基一项母孕期环境因素的调查研究中，发现精神分裂症母亲在怀孕后半期有较多的躯体疾病，其症状相当于病毒感染。

病毒感染影响胎儿神经发育，与精神分裂症患者皮层神经细胞结构上的紊乱有关。

2、母孕期及围产期并发症丹麦学者Schulsinger对母亲患严重精神分裂症子女，1962年—1972年的追踪观察，发现精神分裂症组的并发症评分显著高于边缘精神分裂症。

认为两组的遗传负荷相接近，是否患病取决于环境因素的影响。

3、社会心理因素尽管生物学因素，尤其是遗传因素在精神分裂症发病中占有非常重要的地位。

但社会心理因素在其发病中仍可能具有一定的作用，很多患者病前半年可追溯到相应的生活事件。

早年环境中的应激与成年精神病理的对照研究表明（Agid O,ShapivaB,1999）:幼年丧亲（17岁前）在首次住院精神分裂症和年龄、性别、种族、移民年龄相匹配的76对对照组相比较，明显增加（OR=3.8，P=0.01），特别是9岁前丧亲的影响更明显（OR=4.3，P=0.01）。

此外，精神分裂症的发生与社会地位、经济状况及受教育程度有关。

美国精神病学家和
社会学家协作研究调查，发现生活在芝加哥城内贫苦人群的精神病首次住院率最高，以精神分裂症最明显。

对纽约附近社区调查发现，低经济社会阶层与高经济社会阶层之比为9﹕1，以低经济社会阶层的患病率最高（Hollinghead Redlish，1958）。

精神分裂症见于不同的人群中，其患病率与家庭经济水平呈负相关。

1982年我国12个地区精神疾病流行病学协作调查，发现经济水平低的人群患病率为10.16‰，明显高于经济水平高的人群4.75‰。

1993年调查资料：两者数字分别为18.93‰和3.54‰。

推测可能与物质生活艰难、社会心理应激多有关（沈渔邨，1986）。

国内调查发现，精神分裂症有精神因素者占40~80%。

虽然目前尚无证据表明精神因素就是病因，但精神因素至少对该病的发生起到了诱发作用。

三、神经生化病理假说
1、多巴胺（DA）功能亢进假说 1952年盐酸氯丙嗪问世后，精神药理学研究提出了精神分裂症的多巴胺功能亢进的假说。

有以下证据：①长期使用多巴胺激动剂，如可卡因或苯丙胺会使正常人产生幻觉和妄想；②阻滞DA２受体的药物，如经典抗精神病药可以用来治疗精神分裂症的阳性症状；③DA的主要代谢产物—高香草酸（HVA），在精神分裂症患者的血清中浓度增高；④尸体组织中DA或HVA高于对照组；⑤PET（正电子发射成像）研究提示，未经抗精神病药物治疗的精神分裂症患者纹状体多巴胺受体数量增加。

因此推测，脑内多巴胺功能亢进与精神分裂症阳性症状有关。

2、谷氨酸功能不足假说谷氨酸是一种神经兴奋因子，是氨基酸类神经递质之一。

中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症发病机制之一。

谷氨酸受体拮抗剂，如PCP（苯环利定）、氯胺酮和其他NMDA受体拮抗剂，可引起幻觉、妄想和情感淡漠等阴性症状。

推测NMDA受体功能障碍在精神分裂症的病理生理中起重要作用。

3、5-羟色胺（5-HT）功能亢进假说早在1954年Wolley等就提出了精神分裂症可能与5-HT功能亢奋有关的假说。

近10余年来，第二代抗精神病药物不断涌现，药物研究认为，关键是阻滞了5-HT受体而改善精神分裂症的阴性症状。

再次使5-HT功能亢进假说受到重视。

四、脑结构及神经发育异常假说
根据尸解、CT和PET检查发现，精神分裂症患者部分病人存在脑室扩大、沟回增宽及额、颞叶脑组织萎缩，提出了神经病理假说。

研究发现，因孕期曾患病毒感染者及产科并发症多的新生儿，成年后发生精神分裂症的比例高于对照组，提示了子宫内感染与产伤假说。

神经发育病因学假说提示，由于遗传的因素和母孕期或围产期损伤，在胚胎期大脑发育过程就出现某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁延过程中出现紊乱，导致心理整合功能异常。

其即刻效应并不显著，但随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素不良刺激下，会不可避免的出现精神分裂症的症状。

五、电生理的研究
正常大脑对外部的各种刺激信息有一个选择和过滤的过程，被称为感觉门控（SG），它是人脑的一种正常抑制功能。

SG缺损是导致精神分裂症患者表现为注意、认知和信息处理
等方面的功能障碍的重要机制之一。

平稳眼跟踪运动（SPEM），是指受试者的视线跟踪“摆”类靶目标运动时所出现的平滑
均匀的眼球运动。

SPEM的异常见于40% ～ 80%的精神分裂症患者及25% ～ 40%的患者一
级家属，而仅见于8% 的健康对照者。

探查性眼球运动，是受试者随意注视静止图像时出现的眼球运动。

有人研究了精神分裂
症患者、患者家属和健康对照者各40例，结果表明患者、患者家属组注视点数、总移动距
离和平均移动距离均明显少于对照组。

第三节精神分裂症症状
精神分裂症的症状主要分为阳性症状、阴性症状、情感症状和注意及信息处理方面的
认知功能损害症状。

结合临床，精神分裂症症状可以从早期表现、核心症状、症状特点、
临床类型等方面考虑。

此外，精神分裂症患者还缺乏对疾病的自知力。

一、早期表现
早期表现主要是非特异性的症状：1、性格改变：如表现为孤僻、冷漠、缺乏主动性、
富于幻想等；一向温和沉静的人，突然变得蛮不讲理，为一点微不足道的小事就发脾气；或
敏感、多疑、认为周围的人都跟他过不去，见到有人讲话，就怀疑在议论自己、针对自己。

2、类神经症的症状：如失眠、紧张性头痛、易疲劳、注意力不集中、情绪不稳、工作缺乏
热情、学习和工作能力下降等。

有的患者出现强迫症状如怕脏、怕得病、怕说错话、怕别人
看自己或毫无原因恐惧等。

无论是类神经衰弱或是强迫症状都不主动要求治疗。

3.情绪反常：无故发笑，对亲人和朋友变得淡漠，疏远不理，即不关心别人，也不理会别人对他的关心；或无缘无故的紧张、焦虑、害怕。

4.意志减退：一反原来积极、上进的状态，变得工作马虎，不负责任，甚至旷工，学习成绩下降，甚至逃学；或生活变得懒散，仪态不修，没有进
取心，得过且过。

5.行为动作异常：突然出现的令人费解的奇异行为，做些莫名其妙的动作，令人费解，如无目的的开关电门、在课堂叫喊、下雨时久站雨中，或突然冲动、毁物等。

二、核心症状
核心症状包括：1、阳性症状（Positive Symptoms）精神功能的异常或亢进。

包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。

常见阳性症状有：（1）知觉障碍；（2）思维联想障碍；（3）思维逻辑障碍；（4）妄想（是最具有特征性、最具有诊断意义、最
常出现的症状）；（5）内向性思维；（6）情感障碍；（7）行为障碍。

2、阴性症状（Negative Symptoms）精神功能的减退或缺失。

包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注
意障碍。

3、认知功能障碍（Cognitive Impairment，CI ）认知功能障碍是精神分裂症的
一个确切的特征，大量研究对其特征进行了描述；CI 在初发病时就已经存在，进展不明显，
至少到中年后期；CI并非继发于症状； CI是该病的危险因素，很大一部分家属当中也存在。

三、临床特点
精神分裂症的临床特点：
1．多起病于青壮年。

起病多较隐匿，急性起病者较少。

2．部分病例家族中有阳性精神分裂症病史。

病前多有分裂人格特征。

3．大脑形态学及神经生化学尚无特征性发现。

部分病例可用中枢多巴胺功能亢进假说解释，少数病例有脑萎缩、脑室扩大。

部分病例病前有社会心理因素（失恋、失业，或产后等）起诱发作用，症状发生、发展与诱因之间并无密切肯定的因果关系。

4．缓慢隐匿起病者，常见有无诊断决定性的前驱症状，包括：①类神经衰弱症状；②性格的改变；③突然出现的令人费解的奇异行为等。

5．症状涉及认知、情感、意志行为等多方面障碍，整个精神活动不协调，与环境分裂。

6．常见的感知障碍为言语性幻听，表现为争议性、评论性和命令性幻听内容，也可出现思维显声。

有的患者可出现其他感官的幻觉。

7．思维障碍是精神分裂症在整个病程中必不可缺的症状。

包括思维形式障碍及思维内容障碍。

联想障碍开始多为联想松弛，谈话内容不紧凑，应答不切题，重则出现思维破裂、联想中断。

或有思维被控制障碍如被控制感、被洞悉感、被动体验、思维被夺、被插入、被播散感等，或有象征性思维、创新字或造新词等。

思维内容可涉及各种类型的妄想，其逻辑推理荒谬离奇，不可理解、不系统、不固定、脱离现实、且常泛化，涉及众人。

妄想内容以被害、嫉妒、关系妄想多见，也可出现夸大、钟情等多种妄想。

尤其是虽不常见，但有特征性的原发妄想，如妄想知觉等。

8．情感障碍是精神分裂症最易引起的症状。

情感表现与思维活动和意志行为不协调，与周围环境也不协调，是本病特征。

情感障碍以迟钝、淡漠多见，对家人、亲友冷漠；对事物漠不关心、无兴趣；言语少而缓慢，缺乏面部表情，缺乏体态语言；对自己切身利益不关注；缺乏内心体验。

情感的变化令人感到与前判若两人。

9．意志与行为障碍包括意志减退及紧张综合征。

意志减退的患者坚持工作，完成学业，料理家务方面有很大困难；无意见、无要求、无打算，得过且过，无进取心、无上进心，对前途毫不关心，或者虽有计划，却从不施行；活动减少，孤僻、懒散；忽视仪表，不知料理个人卫生。

紧张综合征以全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。

木僵时以缄默、随意运动减少或缺乏以及精神运动无反应为特征。

严重时病人可保持一个固定姿势，不语不动、不进饮食、不自动排便，对任何刺激均不起反应。

可有腊样屈曲，空气枕头等症状。

木僵病人有时可以突然出现冲动行为，紧张型兴奋。

即紧张性木僵为运动性木僵，事后患者可回忆。

10．Schneidor在1959年提出了精神分裂症的一级症状有：①争论性幻听；②评论性幻听；③思维鸣响或思维回响；④思维被扩散；⑤思维被撤走；⑥思维阻塞；⑦思维插入；
⑧躯体被动体验；⑨情感被动体验；⑩冲动被动体验及妄想知觉。

一级症状在分裂症患者中的出现频度较高，临床医生就此达成相当高的一致性，但并非分裂症独有的特异症状。

11．部分病例上述表现不突出，表现为“阴性”症状。

如注意减退、思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、脱离现实等。

12．发病期间患者对疾病无认识或批判能力，自知力丧失或不完整，不配合诊治。

13．患者社会功能明显受影响，部分病例对家庭、他人或社会构成威胁。

14．自然病程多迁延，很少有缓解完全的间歇期，与其他非器质性精神病比较，预后差。

四、临床类型
1．临床类型
（1）偏执型是精神分裂症最常见的一种类型，占25～50%。

其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻听。

情感、意志、言语、行为障碍不突出。

起病多在30岁以后。

这类患者较少出现人格改变和衰退，但妄想及幻觉症状长期保留。

（2）青春型符合分裂症诊断标准，常在青春期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。

例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异。

（3）紧张型符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。

（4）单纯型①以思维贫乏、情感淡漠、或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；②社会功能严重受损，趋向精神衰退；③起病隐匿，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。

（5）未定型又称混合型或未分化型。

①符合分裂症诊断标准，有明显的阳性症状；②不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型、或紧张型的混合型。

（6）其他型或待分类的分裂症符合分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准，如儿童分裂症、晚发性分裂症等。

2．按阳性、阴性症状分型
（1）Ⅰ型精神分裂症（阳性精神分裂症）起病较急，以阳性症状为主要临床表现，对抗精神病药物有较好的反应，在症状缓解以后，患者的社会功能不受明显的损害，一般无认知功能改变，预后良好，生物学基础是多巴胺功能亢进。

（2）Ⅱ型精神分裂症（阴性精神分裂症）起病较缓慢，以阴性症状为主要临床表现，对抗精神病药物反应差，伴有认知功能改变，预后差，可有额叶萎缩，多巴胺功能没有特别变化。

（3）混合性精神分裂症包括不符合Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症的标准或同时符合的患者。