阳明病辨证

【临床表现】
身热、汗出、口燥渴 欲饮、舌上干燥而烦、 背微恶寒、脉洪大。
第一组症状 热的问题： 热结在里，表里俱 热
第二组症状
汗的问题：大汗出。
第三组症状
渴的问题
渴欲饮水，强调了白虎加 人参汤适应证中必须有渴欲 饮水这个症状。
《伤寒论》中涉及到白虎加人参 汤适应证的条文，一共有5条， 条条提到了口渴。 这说明口渴一症状真可以叫是大 烦渴不解。 为什么白虎加人参汤的适应证口 渴这么严重？
(六)主症
1、外症（182条）：
问曰：阳明病外证云何? 答曰：身热，汗自出，不恶寒， 反恶热也。
身热
外症
汗出 恶热
2、里症：
大便难 脉大
（七）证候类型
无形邪热证
有形邪热证
阳明病
阳明湿热证 阳明血热证
(八)治则
清
治则
下
（九）预后
太阳病 痊愈 阳明病
少阳病
三阴病
太阴病
死亡
第一部分 无形邪热证 学习要求：
无形邪热证
无燥屎
热证
有形邪热证 有燥屎
临床表现
不能食 喘而不 得卧
伤津
发热
扰神
便秘 腹胀 腹痛
初期
中期
形成期
邪热
糟粕
有 形 邪 热 证

有形邪热证的形成是阳明 热邪与糟粕互结的过程。在互 结过程中，证候从轻到重，由 初结到结聚。其证候发展的终 点，是最终的燥热与糟粕相结 聚，即形成了有形邪热证。
【急下证临床表现】：
目中不了了，睛不和 发热汗多者 发汗不解，腹满痛者
(二)辨证要点：
潮热 1、热型 烦燥或谵语 2、神志改变 不大便，腹 3、腹部症状 满痛拒按
4、舌脉
(三)治则方药：
攻下里实， 泄热通便 大承气汤
大黄
大承气汤
泻热通便
芒硝
厚朴 枳实 行气消满
配伍特点
峻下、行气并用
发热 汗出
阳明无形邪热证
症状 特点
四、猪苓汤证
223条：若脉浮发热，渴欲饮水， 小便不利者，猪苓汤主之。 224条：阳明病，汗出多而渴者， 不可与猪苓汤，以汗多胃中燥， 猪苓汤复利其小便故也。 (禁 忌证)
【临床表现】
渴欲饮水，小便不利， 发热，舌质红，少苔，脉 浮。
病因病机
阴虚有热，水热互结。
“讝语” 攻下——损伤阳气， “额上生汗，手足逆冷”
太阳、少阳、阳 明 证候同时出现 面蒙油垢
(二)临床表现
身热，汗出，不恶寒反恶 热，烦渴，口不仁，面垢，腹 满，身重难以转侧，甚则神昏、 谵语，脉洪大。重证亦可见手 足厥冷。
诊断要点
身热，汗出，不恶 寒，反恶热，脉大。
大热
大渴
脉 洪 大
大汗
阳明病辨证
主讲：
学习要求：
1、熟悉阳明的生理，掌握阳 明的病理。 2、掌握阳明无形邪热证、有 形邪热证、阳明湿热证的辨治。 熟悉阳明血热证的辨治。
一、阳明的生理
（一）阳明的阳气：
明，“显著”之意。阳明， 指阳气显著，又称“二阳、盛 阳”。
（二）阳明经络与脏腑：
手阳明大肠经
阳明
足阳明胃经
《素问· 灵兰秘典论》： “脾胃者，仓廪之官，
1、阳明病的来路 2、阳明病的共同症状 3、阳明病的轻重程度
（五）病机－－胃家实 1、胃家？
《灵枢·本输》：“大肠 小肠皆属于胃，是足阳明经 也。” 胃家－－胃肠系统
2、实
燥热亢极，充斥全身（热证）
邪气盛
实
燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎 （实证）
阳明病所处阶段属实（外感病极期） 病根在胃肠“但实不虚”
(八)禁例：
81条：凡用栀子汤，病人旧 微溏者，不可与服之。 “旧微溏”——平素大便溏— —脾胃虚寒
三、白虎汤证
条文
临床 应用 治则 方药 病因 病机 临床 表现
辩证 要点
(一)条文：
食不知味
第219条： 三阳合病，腹满身重，难以转 侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发 忌用汗法和下法 汗则谵语，下之则额上生汗，手足 发汗——津伤热盛， 逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
原因：
热盛伤津，引水自救。
第四组症状
脉洪大
来盛去衰
钱塘江大
恶寒鉴别
本证——内热炽盛，迫津外泄，汗出
腠理疏松所致。特点：局限性恶寒， 程度轻微，伴口燥渴。 太阳病——风寒外束，卫阳闭遏，不 能温煦肌肤。特点：周身恶寒。 少阴病——少阴阳虚，寒湿不化，背 恶寒，伴口中不和
真正见到四大症的 是白虎加人参汤证， 而不是白虎汤证。
(一)【临床表现】
发热（蒸蒸发热）、濈 然汗出、心烦不安，腹胀满 痛，不大便，舌红苔黄燥。
(二)辨证要点：
1、热型 2、神志改变 3、腹部症状 4、舌脉
(三)治则方药：
邪热和胃，润燥软坚 调胃承气汤
大黄
调胃承气汤
芒硝
厚朴 甘草 枳实
方剂鉴别
大承气汤 硝黄枳扑 峻下
小承气汤
泻 热 通 便
(三)病因病机 胃热炽盛，充斥内 外
阳明为多气多血之经
(四)治则方药 辛寒清热---白虎 汤
石膏 白虎汤
滋阴降火 清胃热 润燥滑肠
知母
粳米
和中
甘草
(五)临床应用
1.呼吸系统疾 2.传染性疾病
3.儿科疾病
4.内分泌疾病 5. ......
(六)白虎加人参汤证
169条：伤寒无大热，口燥渴， 心烦，背微恶寒者，白虎加人参 禁忌证 汤主之。 170条：伤寒脉浮，发热无汗， 其表不解，不可与白虎汤。渴欲 饮水，无表证者，白虎加人参汤 主之。
(七)兼证
76、……若少气者，栀子 甘草豉汤主之；若呕者，栀子 生姜豉汤主之。 79、伤寒下后，心烦腹满， 卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
少气—正气不足—栀子甘草豉 汤 呕—胃气上逆—栀子生姜豉汤 心烦腹满，卧起不安—热壅气 滞（影响到肠）—清热消滞— 栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳 实）
病案举例
袁某，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，头痛， 无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即 瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自 言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪， 神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐 生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁， 面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔 白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦， 询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。余曰无妨， 此余热扰乱心神之候。
心烦不眠，舌质红少苔喜冷饮而量少
因津气损伤而需补充 治法
通阳化气利水兼解表
清热滋阴利水
证型 病 机
栀子 热郁 豉汤 胸膈
主证
治 法
鉴别 点
身 白虎 阳明 热 加人 燥热 心 参汤 气津 烦
两伤
虚烦不 眠 除 病在上 心中懊 烦 焦 憹 渴饮汗 清 养 出 热 阴 病在中 背微恶 益 焦 寒 气 脉洪
卫阳与邪相争，营阴外泄 太阳中风证 病机 阳明里热炽盛 热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮 漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润 里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大 邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多 内热炽盛，耗伤阴津 阳明无形邪热证 口渴 太阳蓄水证 症状 消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入 则吐，伴小便不利 病机 膀胱气化不行，津不上承 口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮， 伴发热不恶寒
病因病机
胃热炽盛，气津两 伤
治则方药
辛寒清热，益气生 津 白虎汤加人参汤
临床使用
1.凡白虎汤证津气耗伤严重者可 用白虎加人参汤。 2.白虎加人参汤主诉应为口渴引 饮，汗液大泄。 3.凡脉洪大而芤或脉虚数无力者 使用白虎加人参汤。 4.凡失血之后（如产妇）使用白 虎加人参汤。
鉴别诊断
五味出焉。 大肠者，传道之官，变 化出焉。”
胃
饮食
肠
以通为顺
六腑
实而不满
胃、肠
脾的运化
肺的肃降
阳明－－太阴
二、阳明病理
（一）病因
感邪因素 体质因素 治疗因素
（二）病位 胃肠系统 （三）病性 里、热、实证
（四）分类
太阳阳明 少阳阳明 正阳阳明
179条：
问曰：病有太阳阳明，有正阳 阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰： 太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明 者，胃家实是也；少阳阳明者，发 汗利小便已，胃中燥烦实，大便难 是也。
三、证候类型
痞满燥实证
大承气汤证
小承气汤证
调胃承气汤证
证型
痞满实证 燥实证
三、痞满燥实证(大承气汤证)
临床 表现 治则 方药
临床 应用
辨证 要点
(一)临床表现
一般临床表现 重症临床表现
急下临床表现
【一般临床表现】
日晡潮热，谵语，烦躁， 腹部胀满坚硬，疼痛拒按，甚 至喘冒不得卧，腹中矢气频转， 大便秘结，或热结旁流，舌苔 老黄，甚则焦燥起刺，脉沉实 或迟滑。
条文
临床 应用 治则 方药 病因 病机 临床 表现
辩证 要点
(一)条文
76、发汗吐下后，虚烦不得眠， 若剧者，必反复颠倒，心中懊憹， 栀子豉汤主之； 77、发汗若下之，而烦热胸中窒 者，栀子豉汤主之。 78、伤寒五六日，大下之后，身 热不去，心中结痛者，未欲解也， 栀子豉汤主之。
(二)病因病机：
老黄苔
此证为燥屎内结，痞满燥实， 四证俱备，属阳邪亢极，阴津将竭。
【重证临床表现】：
若热灼神明，谵语如 见鬼状，不识人事，循 衣摸床，惕而不安，直 视微喘。 四肢厥逆，面赤溲赤， 脉沉有力，腹满坚痛。
正阳阳明，邪气最盛，病
情最重，治疗稍缓，则会急 转直下，危象丛生，故在正 阳阳明证候中，有三急下之 说。
临床 应用
临床 表现
治则 方药
辨证 要点
(一)【临床表现】：
潮热，多汗，心烦谵语， 小便数，大便硬，腹胀满， 或热结旁流，舌红苔黄燥， 脉来尚流利（脉滑而疾）。
(二)辨证要源自文库：
1、热型 2、神志改变 3、腹部症状 4、舌脉
(三)治则方药：
泻热通便，消滞除满 小承气汤
大黄
小承气汤
芒硝
诊断要点
渴欲饮水，小便不利， 发热，脉浮。
治疗措施
育阴润燥,清热利水---猪苓
五苓散 去桂枝，白术 汤 加阿胶，滑石
利水而不伤阴，滋阴而不敛邪
鉴别诊断
因气化失常而需自救 病机 津伤热扰，水热互结于下
膀胱气化不行，水蓄于下
五苓散证 脉浮发热 小便不利 渴欲饮水 猪苓汤证 症状
烦渴，甚则水入即吐，兼恶寒发 热舌苔白，喜热饮而量多
熟悉无形邪热证的概念及主 要表现，掌握栀子豉汤证、白 虎汤 证、猪苓汤证的辨治。
一、无形邪热证(经证)
1.概念：
指无形邪热炽盛，而无肠 中燥屎结聚的证候。
2.基本临床表现：
以心烦不得眠，身热，汗出， 口渴，小便不利，脉大等症状 为特点。
3、常见证：
栀子豉汤证
常见 证
白虎汤证 猪苓汤证
二、栀子豉汤证：
误汗吐下，正虚邪陷 邪热留扰胸膈，郁而不宣。
(三)临床表现：
虚烦不得眠，反复颠倒， 心中懊憹，或胸中窒，或心 中结痛。
辨证要点
虚烦失眠、心中懊憹
(五)治则方药
清宣郁热 栀子豉汤
栀子
栀子豉汤 豆豉
苦寒 清热、除烦 利湿
体轻能宣
解表宣热、 除烦
(六)临床应用 1、心烦 2、心悸 3、......
厚朴 枳实
痞满为主
(四)临床应用：
参考大承气汤证。
五、燥实证（调胃承气汤 证） 临床
临床 应用
表现
治则 方药
辨证 要点
病机特点：
邪热偏盛且与糟粕初结。
病程
初结
症状
从病程方面看，可能是发病日 数较短，也可能是刚刚由太阳 病转入阳明。 从临床指征方面看，可能是大 便的硬结，也可能是不大便的 时间较短，还可能是腹胀满的 程度不重。
尿检查： 混有脓球，上皮细胞，红、 白细胞等。尿培养：大肠杆菌 (+)
五苓散 猪苓汤
第二部分 有形邪热 证
学习要求：
熟悉有形邪热证的概念及主 要表现，掌握三承气汤证、麻 子仁丸证的辨治。
一、概念
有形邪热证是指邪热内 盛与肠中糟粕相搏而形成的 燥屎内结证，又称为“阳明 腑实证”或“阳明病实证” 。
(四)临床运用：
1.用于大实大满阳明腑实重证。 2.本方有增强肠蠕动功能，有强烈的 泻下作用，治疗急性单纯性肠梗阻， 粘连性肠梗阻，急性胆囊炎、阑尾炎、 胰腺炎。 3.可减少肠道毒性分泌物的吸收，抑 菌，抗感染，适用于急性感染性疾病 急性期。
四、痞满实证（小承气汤 证）
小承气汤证见于邪热与糟 粕互结的中期阶段，与大承气 相比，阳明实证俱，但证势较 轻。
临床运用
1）泌尿系统：如慢性肾炎、肾 盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿 道炎等 2）呼吸系统 3）消化系统 4）传染病
五苓散 猪苓汤
高某，女，患慢性肾盂肾炎，因 体质较弱，抗病能力减退，长期反 复发作，经久治不愈。发作时高热、 头痛、腰酸、食欲不振，尿意窘迫， 排尿少，有不快与疼痛感。
黄枳扑
轻下
调胃承气汤
硝黄草
缓下
(四)临床应用 参大承气汤。
六、津伤热结证—脾约 证 何为脾约？
《素问· 经脉别论》：
“饮入于胃，游溢精气，上 输于脾，脾气散精，上归于肺， 通调水道，下输膀胱。水精四 布，五经并行。”