肝胆疾病

第五单元肝胆病证
胁痛
概述：胁痛的概念；胁痛与西医病名的关系
病因病机：胁痛的常见病因；胁痛的基本病机
辨证论治：胁痛的辨证要点；胁痛的治疗原则；
肝郁气滞、瘀血阻络、肝胆湿热、肝络失养等证候的主症、治法和方药；
常见证候治疗加减变化
概念
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。

胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。

胁痛与西医病名的关系
胁痛可见于西医学的急慢性肝炎、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、肋间神经痛。

病因病机
一、胁痛的常见原因
内因：情志不畅、饮食不调、久病体虚或劳欲过度。

二、胁痛的病机要点及转化
病位：在肝胆，与脾胃及肾相关。

基本病机：肝络失和。

实证日久→病邪伤阴→虚实夹杂之证。

辨证论治
一、胁痛的辨证要点
二、胁痛的治疗原则
基本治则：疏肝和络止痛。

证治分类
1.肝郁气滞证
主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦。

舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气。

代表方：柴胡疏肝散加减。

常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金。

胁痛甚，加青皮、延胡索；
气郁化火，去川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；
肝气横逆犯脾，酌加茯苓、白术；
肝火伤阴，去川芎，酌配枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子；
兼见胃失和降，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；
气滞兼血瘀者，酌加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金等。

2.肝胆湿热证
主症：胁肋胀痛或刺痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

治法：清热利湿。

代表方：龙胆泻肝汤加减。

常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子。

兼见发热、黄疸者，加茵陈、黄柏；
肠胃积热、大便不通，加大黄、芒硝；
若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，加金钱草、海金沙、郁金、川楝子；
胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予祛蛔。

3.瘀血阻络证
主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有瘢块，舌质紫暗，脉象沉涩。

治法：祛瘀通络。

代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

常用药：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、蒲黄、三七。

因跌打损伤而致胁痛，酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根；
胁肋刺痛较重，酌加当归尾、元胡索；
胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫，或配合服用鳖甲煎丸。

4.肝络失养证
主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

治法：养阴柔肝。

代表方：一贯煎加减。

常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。

阴亏过甚，舌红而干，酌加石斛、玄参、天冬；
心神不宁，心烦不寐者，配酸枣仁、炒栀子、合欢皮；
肝肾阴虚，头目失养，见头晕目眩者，加菊花、女贞子、熟地；
阴虚火旺，可酌配黄柏、知母、地骨皮。

【A1型题】
胁是指以下什么部位（）
A.胸部
B.上腹部
C.右上腹部
D.左上腹部
E.侧胸部
[答疑编号700300050101：针对该题提问]
【正确答案】E
【A1型题】
下列哪一项不是瘀血阻络胁痛的特点（）
A.胁肋刺痛
B.胸闷腹胀
C.痛有定处
D.入夜痛甚
E.舌质紫暗
[答疑编号700300050102：针对该题提问]
【正确答案】B
【B型题】
A.柴胡疏肝散
B.龙胆泻肝汤
C.血府逐瘀汤
D.六味地黄丸
E.一贯煎
1.肝络失养证胁痛代表方是（）
[答疑编号700300050103：针对该题提问]
【正确答案】E
2.瘀血阻络证胁痛代表方是（）
[答疑编号700300050104：针对该题提问]
【正确答案】C
3.肝胆湿热证胁痛代表方是（）
[答疑编号700300050105：针对该题提问]
【正确答案】B
黄疸
概述：黄疸的概念；黄疸与西医病名的关系；
病因病机：黄疸的常见病因；黄疸的基本病机及转化
诊断：黄疸的诊断要点
辨证论治：黄疸的辨证要点；黄疸的治疗原则；
黄疸中热重于湿、湿重于热、胆腑郁热、疫毒炽盛证阳黄、寒湿阻遇证等阴黄的主症、治法和方药；常见证候治疗加减变化；
黄疸消退后的调治；
转归预后：黄疸的转归预后与生活调摄。

概念
黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病重要特征。

黄疸与西医病名的关系
本证可涉及西医学中肝细胞性黄疽、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。

如临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病及某些消化系统肿瘤等，凡出现黄疸者，均可参照本篇辨证施治。

病因病机
黄疸的常见病因
内因：内伤饮食劳倦或病后续发。

内伤饮食
过食酒热甘肥或饮食不洁——脾胃损伤，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢肌肤——阳黄。

饥饱失常，恣食生冷，劳倦太过，病后脾阳受损——脾虚寒湿内生，壅塞肝胆，胆液不循常道，外溢肌肤——阴黄。

病后续发
胁痛日久，湿热残留，结为砂石，阻遏中焦肝胆——湿热瘀阻，胆汁泛溢肌肤—阳黄
积聚病久，气滞血瘀，阻遏中焦肝胆——湿热瘀阻，胆汁泛溢肌肤—阳黄、阴黄
外因：外感湿热、疫毒。

夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表入里，内蕴中焦——湿郁热蒸，不得泄越，熏蒸肝胆——阳黄。

湿热夹时邪疫毒伤人——热入营血，内陷心包——高热、神昏、抽搐——急黄（危重，病势尤为暴急，具有传染性）。

黄疸的基本病机及转化
黄疸的病位在脾胃肝胆。

基本病机为湿邪困遏，脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤。

病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主。

病理演变：
湿热蕴结化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，发为急黄；
阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄；
阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现。

诊断
黄疸的诊断要点
目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。

常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。

辨证论治
黄疸的辨证要点
黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，阴黄以脾虚、寒湿为主。

临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。

黄疸的治疗原则
黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。

阳黄
热重于湿证
主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊憹，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

治法：清热通腑，利湿退黄。

代表方：茵陈蒿汤加减。

常用药：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草。

胁痛较甚，加柴胡、郁金、川楝子、玄胡疏肝理气止痛；
热毒内盛，心烦懊憹，加黄连、龙胆草增强清热解毒作用；
恶心呕吐，加橘皮、竹茹、半夏和胃止呕。

湿重于热证
主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

常用药：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、薏苡仁、黄芩、连翘。

湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差较著.加苍术、厚朴、半夏健脾燥湿，行气和胃；
邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热、利湿退黄。

胆腑郁热证
主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。

治法：疏肝泄热，利胆退黄。

代表方：大柴胡汤加减。

常用药：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草。

砂石阻滞，加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；
恶心、呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。

疫毒炽盛证（急黄）
主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

治法：清热解毒，凉血开窍。

代表方：千金犀角散加减。

常用药：犀角（水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓。

神昏谵语，加服安宫牛黄丸凉开透窍；
动风抽搐者，加钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹熄风止痉；
衄血、便血、肌肤瘀斑重者，加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭凉血止血；
腹大有水，小便短少不利，加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉通利小便。

阴黄
寒湿阻遏证
主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡，苔腻，脉濡缓或沉迟。

治法：温中化湿，健脾和胃。

代表方：茵陈术附汤加减。

常用药：茵陈、附子、白术、干姜、茯苓、泽泻、猪苓。

脘腹胀满，胸闷呕恶显著，加苍术、厚朴、半夏、陈皮健脾燥湿，行气和胃；
胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，加柴胡、香附疏肝理气；
湿浊不清，气滞血结，胁下癥结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。

脾虚湿滞证
证候主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

治法：健脾养血，利湿退黄。

代表方：黄芪建中汤
加减：气虚乏力明显者，重用黄芪，加党参，
畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子温阳祛寒；
心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。

黄疸消退后的调治
湿热留恋，余邪未清：
继续清利湿热，
方：茵陈四苓散加减。

药：茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮。

肝脾不调、疏运失职
治：调和肝脾，理气助运。

方：柴胡疏肝饮或归芍六君子汤加减。

药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽。

气滞血瘀，积块留着
治：疏肝理气，活血化瘀。

方：逍遥散合鳖甲煎丸。

药：柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术。

并服鳖甲煎丸，以软坚消积。

【A1型题】
黄疸的辨证要点是（）
A.以阴阳为纲
B.区别湿重与热重
C.区别热重与寒重
D.区分疫毒之盛衰
E.以虚实为纲
[答疑编号700300050201：针对该题提问]
【正确答案】A
【A1型题】
下列哪一项不是寒湿困遏证黄疸的特点（）
A.身目黄色晦暗
B.疸色如烟熏
C.脘腹痞胀
D.舌淡苔黄腻
E.脉沉迟
[答疑编号700300050202：针对该题提问]
【正确答案】 D
（答题要点：黄色轻重是热邪轻重的体现）
【B型题】
A.黄疸热重于湿证
B.黄疸湿重于热证
C.黄疸胆腑郁热证
D.黄疸疫毒炽盛证
E.黄疸寒湿阻遏证
1.大柴胡汤适用于（）
[答疑编号700300050203：针对该题提问]
【正确答案】C
2.《千金》犀角散适用于（）
[答疑编号700300050204：针对该题提问]
【正确答案】D
积聚
概述：积聚的概念；积聚与西医病名的关系
病因病机：积聚的常见病因；积聚的基本病机及转化
诊断：积聚的诊断要点
辨证论治：积聚的辨证要点；积聚的治疗原则；
肝气郁结、气滞血阻、瘀血内结、食滞痰阻、正虚瘀结等证候的主症、治法和方药转归预后：积聚的转归预后
概念
积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。

积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病
聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病
（记忆要点：有聚有散）
积聚与西医病名的关系
西医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。

病因病机
积聚的常见病因
外因：感受寒邪。

寒邪侵袭，脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机，气血瘀滞——积聚
外感寒邪，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，阴血凝聚——积
积聚的病机要点及转化
积聚的病位主要在于肝脾。

基本病机为气机阻滞，瘀血内结。

聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。

病理性质：初起多实，后期转以正虚为主。

诊断
积聚的诊断要点
1.腹腔内有可扪及的包块。

2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。

3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。

辨证论治
积聚的辨证要点
积聚的辨证必须辨其虚实之主次。

聚证多实证。

积聚的治疗原则
积证治疗宜分初、中、末三个阶段：
聚证多实，治疗以行气散结为主。

证治分类
聚证
肝气郁结证
主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。

治法：疏肝解郁，行气散结。

代表方：逍遥散、木香顺气散加减。

常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药。

食滞痰阻证
主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。

治法：理气化痰，导滞散结。

代表方：六磨汤加减。

常用药：大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药。

积证
气滞血阻证
主症：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦等。

治法：理气消积，活血散瘀。

代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。

常用药：柴胡、青皮、川楝子、丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂。

瘀血内结证
主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩等。

治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。

代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。

常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿、香附、乌药、陈皮、人参、白术、黄精、甘草。

正虚瘀结证
主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。

治法：补益气血，活血化瘀。

代表方：八珍汤合化积丸加减。

常用药：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂、香附、槟榔。

转归预后
【A1型题】
积聚的病位主要在（）
A.肺肾
B.肝肾
C.肝脾
D.肝胆
E.脾肾
[答疑编号700300050301：针对该题提问]
【正确答案】 C
【A1型题】
积聚的病机主要是（）
A.湿痰内聚，气血瘀滞
B.虫阻脉道，血络受阻
C.气滞血瘀，水停腹中
D.气机阻滞，瘀血内结
E.痰湿内阻，瘀血内结
[答疑编号700300050302：针对该题提问]
【正确答案】D
【B型题】
A.正虚瘀结之积证
B.气滞血阻之积证
C.瘀血内结之积证
D.食滞痰阻之聚证
E.肝气郁结之聚证
1.腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦等。

证属（）
2.腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。

证属（）
3.腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。

证属（）
[答疑编号700300050303：针对该题提问]
【正确答案】1.B；2.D；3.E。