医院等级评审工作检查情况汇报

检查步骤
• 4、通过医师访谈并对照患者病历，评估治疗计划是否适 宜，检查、用药是否合理，会诊管理是否规范及医嘱规范 性及口头医嘱执行情况。如有危机值，处置情况等。
• 5、通过观察、访谈及现场模拟，检查患者安全目标落实 情况。如身份核对（腕带使用）、三查七对、手术安全核 查、手术部位标示、手卫生执行、抢救设备完好率、紧急 替代制度知晓及落实情况、特殊药品“五专”管理落实情 况等，并现场调查患者参与度。
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
评审工作理解
现场评判原则
1、先全部符合C、再考虑B、全符合B在考虑A 2、自评A的条款必查 3、涉及核心条款必查 4、涉及安全条款必查 5、根据病案首页报告；找出聚焦点。如围手术期死亡率死 亡、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等； 判断是个案还是系统问题？
8 33 38
5
第三章 患者安全
10 25 26
4
第四章 医疗质量安全管理与 27 163 379
27
持续改进
第五章 护理管理与质量持续
5 30 53
2
改进
第六章 医院管理
11 60 107
6
合计
67 342 636
48
核心条款：指最基本、最常用、最易做到、必须做好，且若未达到合格以上 要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准条款，带有★标志
评审工作理解
现场评判原则
6、以案例或事件为线索的现场个案追踪与系统追踪。 7、全面关注：人员、操作、制度、流程、材料、药品、设备、 环境。 8、问题客观存在；能否找准是关键。 9、注意收集典型案例。 10、定性定量相结合全面分析，力争结论公正客观说服力强。
评审工作理解
举例：选择外科病区的病种
• 评审目的： 1、通过对外科病区住院过程中所涉及医疗活动及相关服务
检查步骤
• 1•、选择手术病区，询问病区床位数、各级医师名单及排 班表，查看人力资源配备情况和资质。 •
• 2、病区中选择1~2名患者进行追踪。检查该患者的病历， 评• 价医师对患者病情评估及再评估是否及时、完整、正确。
• 3、根据患者病历，查三级医师查房质量，各级医师资质。 同时通过资料审阅、询问或考核，检查医师的培训、三基 考核、基本技能掌握情况及岗位职责知晓情况。
医院等级评审工作
检查情况汇报
医院评审的意义和核心
医院评审的 意义和核心
医院评审的意义
评审不是目的，而是一 种手段。意义在于促进 专业技术发展，建立科 学、完善的医疗质量体 系，不断提高服务水平， 实现医院的可持续发展
医院评审的核心
医院评审作为衡量医疗 质量的一个抓手或窗口， 其核心是内涵建设，医 疗质量管理与持续改进 是重中之重，医疗质量 是所有医疗工作的核心 和根本，是医院评审的 关键环节
支持系统检查。 2、全面落实为患者提供连贯的医疗服务，确保患者医疗质
量及安全，提高患者满意度。
评审工作理解
• Baidu Nhomakorabea审主标准
第四章第五节“住院诊疗管理与持续改进” 第四章第六节“手术治疗管理与持续改进” 第四章第七节“麻醉管理与持续改进” 第五章第三节“临床护理质量管理与改进” 第五章第四节“护理安全管理” 第五章第五节“特殊护理单元质量管理与监测”
• 6、通过患者访谈，了解患者对病情的知晓情况，如对诊 疗方案选择，院方提供的用药、植入物等费用的告知、患 者的权利与权益的保护等，以及对出院后康复训练和随访 知晓情况。
检查步骤
• 7、查看手术记录，核实主刀医师手术权限，进而检查科 室手术医师资格和能力评价与再授权机制是否完善。
• 8、通过检查资料或访谈了解“非计划再次手术”制度知 晓情况。
评审工作理解
1、理解新理念 2、吃透新标准 3、掌握新方法
评审工作理解
1、理解新理念
“以结果为导向”转变为 “以过程为主体”
以病人为中心、医疗质量 和病人安全常态化管理
评审工作理解
2、吃透新标准
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节 条 款 核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6 31 33
4
第二章 医院服务
PDCA
B 良好 有监管 有结果
PDC
C
D
合格
不合格
有机制且能 有效执行
PD
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅P或全无
评审工作理解
3、掌握新方法
追踪检查法
评审员现场检查，通过个案追踪和系 统追踪分析医疗机构各系统的过程
评审工作理解
检查分组与条款分配
检查分组
综合管理 组
医疗药事 组
护理院感 组
公共条款如手卫生、消防、职业暴露、医疗垃圾等，都涉及到
第1~6章共67节342条636款标准， 平均分配每组完成近220个条款。
评审工作理解
按照暂行办法开展四个维度评价 力求评价结果真实客观符合实际
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
书面评价
现场评价
PDCA的实践与检验 程序化标准化管理 坚持质量持续改进
病案首页数据 全部样本分析 质量监测系统 医疗信息 （HQMS） 统计评价
• 14科室年度计划和总结，是否与医院总体目标一致。包括 医疗业务开展、适宜技术拓展、科研项目立项、教学计划、 医师继续教育及培训、医师操作能力授权与再授权管理、 绩效管理等。
关于南院检查原则的说明
➢分院检查原则
• 哪些分院今年该查
评审工作理解
第一章至第六章评审结果
第一章至第六章基本标准 项目类别
C级 B级 A级
其中，48 项核心条款 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
评审工作理解
标准条款的性质结果
A 优秀 有持续改进， 成效良好
• 9、通过病史检查麻醉前访视、评估及告知是否规范。
• 10、现场检查手术室及复苏室人员、手术台数、床位数、 设备等配置。院或转科的原因及当前病情。
• 11.现场检查麻醉药品及高危药品管理情况。
检查步骤
• 12.检查术后镇痛治疗操作规程与程序，镇痛治疗器材与 药品是否合格。
• 13.有针对性地访谈科主任关于科室质量的管理理念和举 措，如科室每季度质量讲评内容，包括病史书写质量评价、 手术质量评价、抗菌药物使用管理、院感控制、医疗安全 管理、疑难危重病例讨论、绩效分析、费用控制、缩短住 院天数的具体措施、单病种和临床路径的开展情况及相应 的质量改进措施。