小儿发热的诊断思路

病 史 线 索 （ 2）
病史
干咳
眼痛和视力 异常 消耗 腹痛 背痛 颈痛
可能疾病
结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急 性风湿热
一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓 肿、高安血管炎 肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病 结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、 胆囊炎 布鲁菌病、亚急性心内膜炎 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热； 病因明确的长期发热性疾病等

恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）

心肌劳损者（发热加重心肌负荷）

选用适宜的解热措施

加强对高热或持久发热病人的护理
物理降温

可作为紧急降温措施； 温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋
窝、腹股沟部冷敷；

降低室温（27 ℃）。
液温度也升高
是
不是
伪装热
重复详细询问病史及体格检查
无异常理学检查发现
有异常发现
作相应诊断试验的追踪检查
全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X
线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电
泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次， 血培养 3次
无异常 一项或多项异常
Fra Baidu bibliotek
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸 道症状、神经系统症状、心血管系统症
状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴
结肿大、出血等，根据相应特点做出诊 断 。
临床诊断步骤（2）
—仔细追问病史
包括：
发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 业余爱好史
病 史 线 索 （ 1）
病史
药物和有毒物 质接触史
蜱接触史 动物接触史 肌痛 头痛 神智异常 心血管异常
—— 其他
（ 4）

肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、
局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）

伪装热


家族性地中海热
周期热
发热药物治疗
糖皮质激素治疗

具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用； 一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、 Still病等慎用）；

滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生 困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二 重感染，延误治疗。
发热的基本环节
发 热 激 活 物
致病微生物 内毒素 外毒素 抗原抗体 复合物 类固醇 致炎物
单核细胞
直接 下丘脑 OVLT
②
EP
Na+/Ca2+ cAMP PGE
③
“调定点”上移
① 皮肤血管收缩 散热
骨骼肌寒战 产热 ④
体温升高
发热的热型与疾病
稽留热
弛张热
大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期
风湿热、败血症、重症肺结核及化脓性炎 症等 间歇热 疟疾、肾盂肾炎 波状热 布氏杆菌病 回归热 回归热、霍奇金病 不规则热 风湿热、结核病、感染性心内膜炎、流感、 支气管肺炎、渗出性胸膜炎、恶性肿瘤等
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
理化损伤
神经源性发热 其 他
热射病、大手术组织损伤、内出血、大
血肿创伤及烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
原因不明发热的诊断步骤
热程大于2－3周，期间有数次体温大于38.5 ℃
是 不是
不能归属于原因不明发热
口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿
抗菌药物

对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，
在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根
据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；

滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查
阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病
的诊断和处理。
发 热 的 处 理 原 则

下列情况应及时解热 适用于高热；


持续发热不退者；
周仍不能明确诊断者。
临床诊断步骤
1. 2.
观察热程与伴随症状
仔细追问病史
3.
4. 5.
全 面 反 复 的 体 格 检 查
实 验 室 检 查 诊断性治疗
临床诊断步骤（1）
—观察热程与伴随症状



热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病； 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现， 为结缔组织病。
解热镇痛药对PG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致 解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响
常用退热药物分类

苯胺类：

对乙酰氨基酚（扑热息痛）

有机酸类：

吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯 丙酸）
世界卫生组织（WHO）推荐 对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物 首选，具有安全系数高，疗效好的优点
基础体温 性别：男性 女性 排卵
由儿童到17岁期间降低 0.5℃ 由儿童到13岁期间降低 0.5℃ 升高0.5℃ 早低，晚高，相差1 ℃
剧烈运动后，体温会升高1 ℃ 升高0.5℃ -1 ℃
早晚变化
运动 饮食和消化
外界温度和衣着 程度不同
发热的机制
致 热 原
定义
分类
能引起人体或动物发热的物质

布洛芬6个月以下禁用，对乙酰氨基酚3个月以下禁用。 阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕 妇应禁用。
1.外源性致热原：
①微生物病原体及其产物，如细菌、病毒； ②炎性渗出物及无菌性坏死组织； ③抗原抗体复合物； ④某些类固醇物质，如原胆烷醇酮； ⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子。 2.内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等
内 生 致 热 原
内生致热原的作用方式 前列腺素 cAMP Na+/Ca2+比值 新发现的内生致热原 干扰素 肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白-1
正确和全面认识解热 药物
解热镇痛抗炎药
定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、 抗风湿作用的药物。
共同作用的基础：它们都可抑制体内前列 腺素（prostaglandin,PG）的生物合成， 从而发挥疗效。
常 用 解 热 机制

针对发热病因

针对发热机制中心环节：

干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产 生或发挥作用 妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用 阻断发热介质的合成
可能疾病
药物热、烟雾热
间歇热、落基山斑点热、莱姆病、斑点热群立克次体 鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家 族性地中海热、多发性肌炎 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系 统脑瘤、落基山斑点热 类肉瘤性脑膜炎、高安血管炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 亚急性心内膜炎、 高安血管炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热
病 因 诊 断 的 分 析
——

（ 2）
结缔组织疾病
系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎 药物热 亚急性甲状腺炎

Still病
混合性结缔组织病
病 因 诊 断 的 分 析
——
（ 3）
肿瘤

淋巴瘤
恶性组织细胞病
白血病
肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾上腺瘤、鼻咽
癌、结肠癌等）
病 因 诊 断 的 分 析
38
应用解热镇痛药注意事项

幼儿及体温在40℃以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热 作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。

一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重
溃疡和出血。故消化道系统疾病患者应避免使用或慎用。

解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。 故肝肾功能不全者应慎用或禁用。
作为不明原因热（FOU） 诊随访
阴性心内膜炎、血管炎，结核病
病 因 诊 断 的 分 析
——感

（ 1）
染性发热

结核病 伤寒和副伤寒 感染性心内膜炎 败血症 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立 克次体、衣原体、真菌感染
小儿发热的诊断思路
发热的概念
定义：机体在致热原的作用下或各种引起体温调节中 枢功能障碍时，体温升高超出正常范围。 口温>37.5 ℃ 肛温>38.0 ℃ 一日间体温变动>1.0-1.2 ℃ 38.1 ℃ ~39.0 ℃ 39.1 ℃ ~41.0 ℃ >41 ℃
低热
中等度热
高热 超高热
生理体温变化及影响因素
引起发热的常见病因
发热性质 感染性 发热 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病 实体肿瘤
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、Still病等
临床诊断步骤（3）
—— 全 面 反 复 的 体 格 检 查

皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所 改变——Still病；

淋巴结、肝、脾进行性肿大——恶性组织细 胞病与淋巴瘤；

脉络膜结核结节——粟粒性结核； 心脏杂音改变——感染性心内膜炎。
临床诊断步骤（4）
——实 验 室 检 查


血、尿常规，肝功能，血沉； 血、尿细菌培养及胸片、B超； 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； CT、MRI、放射性核素、活组织检查。
临床诊断步骤（5）
——诊断性治疗



在不影响进一步检查的情况下，按可能性 较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗 效而做出临床诊断； 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的 药物，剂量充足并完成整个疗程； 无特殊原因，不得随意更换药物； 疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等 疾病可行诊断性治疗
作相应诊断试验的追踪检查
患者情况是否恶化
是
无
随访、重复理学检查、追踪
异常发现
阳性
镓扫描、腹部CT
阴性 阳性
追踪相应的发现
肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养
阴性 阳性发现
作相应检查
好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 所有 的实验室资料
阴性
追踪
阴性
病情加重
病人情况稳定
在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养
发热待查
定义：发热病人，经常规检查和治疗，
（fever of unknown origin,FUO）
体温仍不能恢复正常，诊断不
能明确，称为发热待查。
诊断标准
国内：病程2周以上，体温多次超过37.5℃，
经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。
国外：病程3周以上，体温超过38.3℃，入院1

以上措施可导致上升的调定点下降而退热
目前临床上采用的解热药包括化学解热药和类固醇解
热药
解热镇痛药共同的作用
退热药的作用机制
恢复体温中枢 的正常反应性 体温恢复正常 使外周血管 扩张并排汗
服用解 热阵痛 药物
抑制 PG合成酶 （环加氧酶）
前列腺素 （PGE1） 的合成、 释放减少