中医师带徒跟师笔记

跟师笔记

时间2016-1-8指导老师

钱林珍，女，63岁，纳呆，右胁不适，全身乏力，下肢发软，夜寐不安，大便1-2日一行，质正常，舌暗红，苔薄白，脉细弱。血常规示：WBC:2.9*109/L，HB：105g/L，PLT:41*109/L。

绵茵陈15g炙甘草5g蒲公英30g炙升麻10g

连翘10g炒当归10g乌贼骨30g茯神20g

炒白芍15g川芎10g炒苍术10g生山药30g

仙鹤草50g生鸡金12g炒枳壳10g延胡索10g

体会：老师选用清化治中汤加减，舒利肝胆，调和肝胃，清化湿热。本方以茵陈、连翘、蒲公英疏肝利胆，清化湿热；枳壳理气消胀。泄湿和胃；芍药、甘草酸甘化阴。一则柔肝止痛．一则可防温燥药伤阴耗津之弊。全方共奏疏利肝胆、调和肝胃、清化湿热之功，达到治理中焦病证的目的。患者三系减少，炒当归，川芎，炒苍术，升麻可养血健脾，仙鹤草有提升血小板的功效。

此方阴虚火旺、血虚津亏者慎用。

加减法：泛酸呕苦痛甚舍以左金丸、金铃子散、失笑散。恶心呕吐加半夏l0g、陈皮l0g或代赭石(先下)30g~60g、姜竹茹l0g．发热便秘、苔黄脉实合大柴胡汤、承气汤类。久病气虚加人参(一般用党参l0g～15g)、黄芪l0g~15g、白术l0g，减去茵陈、郁金，营血不足加当归l0g、杞子10g，去苏梗、厚朴。跟师学员：

跟师笔记

时间2016-1-22指导老师

马妹妹，女，57岁，双足踝肿胀，右下肢红疹，否认三高病史，形体肥胖，腰背酸痛，有腰椎间盘突出病史，食纳可，大便日一次，质正常，舌胖大，暗红，苔薄白腻，脉细弦。

黄芪30g桂枝6g桑白皮10g冬瓜皮30g

防己10g生白术20g大腹皮10g丹参30g

茯苓20g泽泻30g陈皮10g蒲公英30g

杜仲10g猪苓10g

体会：本方为五苓散合防己黄芪汤合五皮饮加减。云苓、桂枝、泽泻、白术、猪苓五味中药合成五苓散，温阳化气，利便解表。而“防己黄芪汤”益气祛风，健脾利水。蒲公英清化湿热，杜仲补肝肾强筋骨。运用：1．本方治疗风水、风湿属于表虚证的常用方剂。以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为证治要点。2．若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾；喘者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺散邪；水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂枝以温中降冲。3．适用于慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节炎等属表虚湿盛者。

跟师学员：

跟师笔记

时间2016-2-5指导老师

吴锦球，女，46岁，脐周腹痛，大便一日数行或数日不行，腹痛与大便无明显关系，月经年后间隔三月方至，量少，年前周期正常，舌苔薄白，舌质淡红，脉濡。

柴胡6g炙甘草3g僵蚕10g生枳实10g

白芍30g厚朴10g失笑散10g广木香6g

当归10g半夏10g炒陈皮10g川芎10g

体会：此次又选用了柴胡疏肝散加减。本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；川芎行气开郁，活血止痛；厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气；木香、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作用，有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂甙及挥发油，有镇静和镇痛作用，并有抗炎、利胆作用。香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛作用及健胃，驱除消化道积气的作用。甘草可缓解胃及肠管痉挛，有抗炎、抗变态反应作用。易激动，失眠，健忘加夜交藤15g，酸枣仁20g，珍珠母25g；便秘加大麻仁15g，腹泻加附子、诃子、苍术各10g；恶心呕吐加姜汁、竹茹各20g，旋覆花（包）、藿香各10g；纳差加焦三仙各10g；腹痛甚加延胡索、郁金各10g；脾胃虚弱加党参、山药、白术各12g；脾湿困中加白扁豆、薏苡仁各20g。

跟师学员：

时间2016-2-19指导老师

孙凤英，女，53岁，中脘胀滞一月，伴发热感，B超示：脂肪肝，肝囊肿，胃镜示：糜烂性胃炎，HP+，因“多发子宫肌瘤”行“子宫全切术”十八年，口干口苦，乏力，泛酸，中脘胀滞不适，嗳气頻作，纳呆，大便正常，夜寐可，颈肩酸痛，手指酸痛，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。

柴胡10g生甘草5g蒲公英30g白芨10g

炒黄芩10g厚朴10g乌贼骨30g徐长卿10g

制半夏10g生赤芍10g炒苍术30g砂仁5g

干姜6g生鸡金12g党参10g

体会：老师以小柴胡汤加味治之。小柴胡汤为治少阳病之主方。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、干姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具”。三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。跟师学员：