升降散

1——谈火郁证的治疗及体会（赵绍琴讲述刘景源整理）

火郁之证,无论在外感疾患或内伤杂病中均可见到,是属临床常见证之一。其证虽属“火”邪为患,然因其火邪“郁”而未发,故临床见证多错综复杂,参差不一,有时反而见到寒象。若不详诊细参,推究病本,往往容易误诊误治,甚至南辕北辙,轻者耽延时日,重则贻误人命,故临证不可不辨。现谨谈谈本人对火郁证的认识及临床治疗体会,以供参考。

一、火郁的病因病机

祖国医学认为:人的生命活动处于不停的运动状态之中,而升降出入又是人体生命运动的基本形式。在正常生理状态下,人体无时无刻不在进行升降出入运动,不断从自然界摄入所需物质,排出代谢的废物,清气上升,浊气下降,吐故纳新,维持气血循行不息,才能使脏腑功能健旺,生机蓬勃。若一旦升降出入失常,气机滞塞,清气不升,浊气不降,则百病由生,甚则危及生命。正如《素问·六微旨大论》所云:“成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣”。“非出入,则无以生、长、壮、老、已,非升降,则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入,无器不有”。“出入废,则神机化灭；升降息,则气立孤危”。而火郁的形成,正是由于邪气阻滞气机,升降出入失常所致。

“火郁”一词,首见于《素问·六元正纪大论》。火之与热,表现虽有所不同,但并无本质上的区别,因而后世医家亦每有称“火郁”为“热郁”者。其致病原因颇多,外感六淫邪气；内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患。究其病机,皆因邪气阻滞气机,引起人体气血循行障碍,

内郁不宣,邪气不得泄越,蕴蓄于里,遂成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽,火愈炽则郁愈甚。正如刘完素所云:“郁,佛郁也,结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物,热极相合而不能相离,故热郁则闭塞而不通畅也”。(《素问玄机原病式·六气为病·热类》)

二、火郁的诊断

火郁与火热虽同属阳热之证,但二者临床表现却大相径庭,火热证是热炽于里而张扬于外,通身表里皆见一派热象,如:身热恶热,心烦躁扰,面目红赤,口渴饮冷,舌苔黄厚,脉洪数有力……,此种热象,一望可知。而火郁则是热郁于里不得张扬,虽有里热,但并不形于外,表里不一,症状参互,很难一目了然。因此,必须抓住关键,掌握要领,方能诊断准确,不致有误。一般来说,可从如下几个方面辨识:

1.舌象因火郁于内,津耗液亏,舌体失于濡泽,因而多见舌形瘦薄而舌面少津,甚则扪之干燥或舌面干裂。若因湿阻气机而致火有郁者,多见舌红苔白腻。

2.脉象因火热内郁,气机阻滞,气血循行不畅,故脉象多见沉涩或沉弦而数。若郁闭特甚,气血内壅,亦偶有脉来沉弦迟缓者, 切宜详诊细参,勿以寒证论之。

3.临床见证可有心烦急躁,自觉心中愦愦然,烦杂无奈,莫名所苦；若火灼阴伤,亦可致不寐或恶梦纷纭,梦中时有惊呼；若郁火上扰清窍,则头目眩晕；温病火热内郁者,甚至可见神昏谵妄；其面色多见滞暗无华,甚或黧黑；或见但头汗出,而身无汗,四肢不温,甚或厥冷,

其郁愈甚,则其厥愈深；小溲短赤,大便秘结,在温病中,每可见大便数日不通,或见热结旁流,亦有郁火内逼而作火泄者；或斑疹发而不透,或出而复回,或色暗枯滞,或稠密紧束。以上见证,皆因火热内郁不能外达,其证之复杂可知矣。

三、火郁的治疗

火郁之证,气机闭塞,泄越无门。若纯用寒凉之品,则易凝滞气机,使邪无出路,反成凉遏之势,是欲清而反滞,愈清愈郁,不惟病无愈期,反恐招致它患。

《素问·六元正纪大论》提出:“火郁发之”,开治火郁之门径,实为治疗火郁证之根本法则。所谓“发之”,即宣发、发泄之意。临床见火郁之证,必先用解郁、疏利、宜泄、轻扬等方法,开散郁结,宣通其滞,条畅气血,使营卫通达,郁火方有泄越之机。火郁之病因虽多,苟能审证求因,祛其致郁之由,则可使郁开气达而火泄,不用寒凉而其火自消。如:因六淫而致火郁者,祛其外邪,则火郁可发；因于气滞者,疏利气机,则火郁能宣；因于血瘀者,行其瘀滞,则火郁自解；因于痰湿者,化其痰湿,则气机条畅而郁火有泄越之路；因于食滞者,消导化滞,则火郁不存,……如此种种,总以条畅气机为其要义。

清代医家杨栗山制“升降散”一方,载于其所著之《伤寒温疫条辨》一书中,传之于世,启迪后人。其方虽为温病而立,然用治外感及杂病诸多火郁之证,亦颇为效验。本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之,得心应手,疗效甚佳。其方剂组成为:

白僵蚕(酒炒)二钱,全蝉蜕一钱,广姜黄(去皮)三钱,生大黄四钱。

(原方为散剂,以黄酒、蜂蜜送服)。

杨氏分析方中药物云:僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使。僵蚕味辛苦,气薄,轻浮而升,故能胜风除湿,清热解郁……散逆浊结滞之痰也,能辟一切佛郁之邪气。蝉蜕气寒无毒味咸且甘,能祛风而胜湿,涤热而解毒也。姜黄行气散郁,建功辟疫。大黄味苦大寒,上下通行,盖亢甚之阳非此莫抑,苦能泻火,苦能补虚,一举而两得之。

升降散方中药仅四味,然其配伍精当,确为“火郁发之”楷模之剂。四药相伍,寒温并用,升降相因,宜通三焦,条达气血,使周身气血流畅,则火郁之邪可得宜泄疏发矣。

余临床每用此方治火郁之证,多针对其火郁之因,灵活加减,如:因外邪袭表而致火郁不发者,加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类；因气滞而致火郁者,加柴胡、川楝子、旋复花、陈皮、香附之类；因血瘀而致火郁者,加丹皮、赤芍、茜草、紫草、白头翁之类；因痰湿而致火郁者,加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防风之类,因食滞而致火郁者,加鸡内金、焦山植、焦神曲、焦麦芽、莱菔子之类；若火郁特甚者,可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泄之品；若郁火灼津而见津亏液耗之象者,加芦根、茅根、沙参、麦冬等味。个人体会,治火郁又需酌加风药,如:防风、芥穗、苏叶等,以风药行气开郁,调畅气机,通达腠理而发其郁火也。

四、火郁验案分析

(一)气滞火郁

孙x,男,47岁。1974年5月21日就诊。

情志不遂,胁肋胀痛,胸闷不舒,阵阵憎寒,四肢逆冷,心烦梦多,大便干结,小溲赤热,舌红口干,两脉沉弦略数,病已两月有余。证属木郁化火,治当调气机而开其郁,畅三焦以泄其火。处方:

蝉蜕6克,僵蚕10克,柴胡6克,香附10克,姜黄6克,豆豉10克,山栀子6克。

二剂后诸症悉减,再二剂而愈。

分析病因情志不遂而起,其胁肋胀痛,胸闷不舒,皆属肝郁气滞之象。病已两月,郁久化火内扰心神,故心烦梦多。热灼津伤,则便干赤,舌红口干。火郁气滞,营卫失调,卫外失司,故阵阵憎寒,阳气不达四末,乃致四肢逆冷。两脉沉弦主气机阻滞,数乃郁火内逼之征。综观其证,虽寒热错杂,然皆由气郁而起,故治从调畅三焦气机入手,郁解气行,则其火自泄。处方乃升降散去大黄加味组成。以蝉蜕、僵蚕、姜黄调畅气机,宜泄郁火。加柴胡、香附以增强舒肝解郁,条达气机之功。又加栀子豉汤,以豆豉宣郁热而展气机,山栀子利三焦而泄火。诸药相合,使气达火泄,邪有出路,故四剂而愈。

(二)温病火郁,疹出不畅

徐xx,男,7岁。1978年3月10日往诊。

感温三日,高热不退,外发红疹,疹出二日,遍体隐约,出而不畅,胸闷喘咳,咽肿且痛,心烦不寐,躁扰不宁,大便四日未下,舌干绛起刺,脉弦细而数。此热郁营分,阴液己伤,疹出不透,当以凉营育阴,宣郁透疹为法。处方:

蝉蜕3克,僵蚕6克,银花15克,连翘15克,钩藤15克,生地30克,